Herpes viry jsou seskupeny do velké čeledi Herpesviridae, která zahrnuje více než 100 zástupců. Z nich je 8 původců různých onemocnění u lidí: viry herpes simplex typu 1 a 2, virus planých neštovic, virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, herpes viry typu 6, 7 a 8.
Virus Epstein-Barrové (EBV) je čtvrtý typ, pojmenovaný po anglickém virologovi profesoru Michaelu Anthonymu Epsteinovi a jeho postgraduální studentce Yvonne Barrové, kteří jej popsali v roce 1964. Proto, když vyslovíme nebo napíšeme jméno viru, správná verze je „virus Epstein-Barr“ a nikoli „Barr“, protože ženská příjmení se neodmítají.
Infekce virem Epstein-Barrové u dospělých
EBV je nejzáhadnější ze všech herpetických virů. Na jedné straně je infekce EBV jednou z nejčastějších na světě, protože virus je přítomen v těle naprosté většiny lidí. Na druhou stranu EBV nezpůsobuje rozvoj onemocnění u každého, kdo je virem infikován. Role viru ve vývoji maligních novotvarů a imunologické patologie byla prokázána. Virus Epstein-Barrové způsobuje asi 1 % všech novotvarů, nejčastěji se vyskytuje u imunokompromitovaných pacientů. O vedoucí roli EBV v patogenezi Burkittova lymfomu, nazofaryngeálního karcinomu, primárního mozkového lymfomu a dalších typů lymfomů není pochyb.
Zdrojem infekce virem Epstein-Barrové jsou pacienti s akutní formou onemocnění (infekční mononukleóza) a zdraví infikovaní jedinci, kteří periodicky uvolňují patogen do prostředí slinami, nazofaryngeálním sekretem a sputem (jedná se o cca 15–25 %).
Po primární infekci se zjišťuje v orofaryngeálních výtěrech po dobu 18 měsíců a déle s následným periodickým vylučováním ve slinách. Ve většině případů dochází k primární nebo opakované infekci kontaktem s předměty v domácnosti pomocí aspiračního mechanismu přenosu.
Na rozdíl od spalniček, zarděnek a řady dalších virů EBV „nelétá vzduchem“ s drobnými kapičkami slin nemocného člověka a nepřenáší se na relativně velké vzdálenosti. K infekci dochází velmi blízkým přímým kontaktem s nemocnou osobou nebo nosičem viru (především prostřednictvím líbání) nebo prostřednictvím kontaktu se slinami jiné osoby prostřednictvím nepřímého kontaktu: pomocí stejného nádobí, domácích potřeb a dalších předmětů pro domácnost. S ohledem na častou přítomnost EBV v krvi (minimálně 10–30 % zdravých dárců má v krvi prokázanou DNA EBV) je možná transfuzní cesta přenosu krví a jejími produkty.
Nejpravděpodobnější věk infekce
Věk primární infekce EBV závisí na sociálních a životních podmínkách. V sociálně slabých rodinách se s virem většina dětí setká ve věku od 6 měsíců do 3 let a infekce probíhá téměř vždy asymptomaticky. Ve vyspělých zemích dochází k setkání s EBV ve vyšším věku a často (ve 20–30 % případů) dochází k primární infekci EBV ve formě infekční mononukleózy (IM), jejíž vrcholný výskyt je ve 14.–20. let. proč? Pro mnohé je to věk prvního polibku. To je důvod, proč se infekční mononukleóza nazývá „nemoc z líbání“. Ve věku 35 let má většina populace již protilátky proti EBV, to znamená, že jsou nositeli tohoto viru a nosičství zůstává na celý život.
Příznaky a příznaky
Inkubační doba viru Epstein-Barrové je doba od primární infekce do objevení se klinických příznaků, což je 30–50 dní.
Nástup infekčního onemocnění je akutní, obraz onemocnění se plně rozvine do konce prvního týdne. Následující projevy jsou charakteristické pro Epstein-Barr:
- zvýšení tělesné teploty na 38-39 o C;
- mírné příznaky intoxikace;
- bolest v krku;
- tonzilitida s výrazným zvětšením mandlí, pokrytá šedo-bílým povlakem;
- faryngitida s hypertrofií lymfatické tkáně nosohltanu (potíže s dýcháním nosem, nosní hlas).
Délka febrilní reakce je od 3-4 dnů do 2 týdnů. U některých pacientů se po uzdravení může vytvořit teplotní „ocásek“ – periodické zvýšení teploty na 37,5 stupňů, obvykle večer, trvající až tři měsíce.
Nejtypičtějším projevem je výrazné symetrické zvětšení laterálních a předních krčních a submandibulárních lymfatických uzlin. Velikost lymfatických uzlin se pohybuje od 1–2 do 3–5 cm v průměru. V tomto případě jsou uzliny středně bolestivé, zhutněné a nesrostlé mezi sebou ani s okolními tkáněmi. Nikdy se nestanou hnisavými a mohou zůstat zvětšené po dobu 2–3 měsíců nebo déle.
Diagnostika viru Epstein-Barr u dospělých
V klinických krevních testech u pacientů s IM jsou detekovány atypické mononukleární buňky – lymfocyty s širokou plazmou. Jejich počet může dosáhnout 30–40 %. Výskyt atypických mononukleárních buněk v takovém množství je nejdůležitější laboratorní známkou infekční mononukleózy.
Mezi charakteristické znaky patří zvětšení velikosti jater a sleziny a zvýšení aktivity jaterních enzymů (ALT, AST). Klinické projevy hepatitidy mohou být poněkud opožděné a velikost jater a biochemické parametry se vrátí do normálu během 3–5 týdnů. Jednou z nejzávažnějších komplikací infarktu myokardu je ruptura sleziny. Proto jsou pacienti s infekční mononukleózou často hospitalizováni a vždy jim je předepsán klid na lůžku. V případě potřeby je indikováno sledování pacienta s IM hematologem.
Pod rouškou infekční mononukleózy mohou být přítomny i jiné infekce. Primární infekce cytomegalovirem (CMV) a virem lidské imunodeficience (HIV) se může objevit s projevem „syndromu podobného mononukleóze“. Proto musí být všichni pacienti s IM testováni na infekci HIV.
Přemýšlivý lékař si vždy klade otázky:
- Jak spolehlivě diagnostikovat akutní EBV infekci?
- Jak prokázat souvislost mezi virem Epstein-Barrové a zjištěnou obecnou patologií (dlouhodobá horečka, astenický syndrom a další projevy)?
- Jak prokázat souvislost mezi virem Epstein-Barrové a zjištěnou orgánovou patologií (hepatitida, myokarditida, poškození plic, ložisková tvorba v mozku, encefalitida)?
- Jak lze odlišit nosičství EBV (přítomnost EBV DNA v biomateriálech) u relativně zdravého člověka od aktivní EBV infekce, která může vyprovokovat rozvoj výše uvedených příznaků a/nebo předcházet vzniku onemocnění?
Diagnóza infekční mononukleózy je stanovena na základě klinických příznaků a charakteristického krevního obrazu a je potvrzena průkazem specifických protilátek proti EBV metodou ELISA.
Od prvních dnů onemocnění se v krvi prokazují protilátky třídy M proti kapsidovému antigenu (anti-VCA IgM), které jsou v krvi přítomny 4–6 týdnů. Od prvního týdne se stanovují IgG protilátky proti časnému komplexu antigenů (anti-EA IgG) s postupným zvyšováním jejich počtu. V tomto případě IgG protilátky proti jaderným a kapsidovým antigenům EBV v krvi chybí. Několik týdnů po klinických projevech onemocnění se v krvi objevují protilátky třídy G proti jadernému antigenu (anti-EBNA IgG) a později protilátky třídy IgG proti kapsidovému antigenu viru (anti-VCA IgG).
Proto detekce anti-VCA IgM a anti-EA IgG v krvi v nepřítomnosti anti-EBNA IgG a anti-VCA IgG prokazuje akutní (primární) infekci EBV. Naopak přítomnost anti-EBNA IgG a anti-VCA IgG v krvi bez anti-VCA IgM a anti-EA IgG svědčí pouze o infekci virem. Přítomnost všech čtyř tříd protilátek proti EBV antigenům v krvi může znamenat virovou reaktivaci nebo reinfekci. V těchto případech zřejmě hraje roli i množství anti-EBNA IgG a anti-VCA IgG protilátek. Absence všech čtyř tříd EBV protilátek dokazuje, že osoba není infikována virem.
Průkaz EBV DNA v krvi (obvykle ve vysokých koncentracích) v přítomnosti anti-VCA IgM a anti-EA IgG, ale absence jiných protilátek, potvrzuje akutní infekci EBV. Absence EBV DNA v krevních leukocytech a slinách u pacienta se syndromem podobným mononukleóze vylučuje diagnózu infekční mononukleózy způsobené EBV.
Při interpretaci výsledků studie markerů infekce EBV lékař často učiní nesprávný závěr o přítomnosti aktivní infekce, když jsou v krvi detekovány protilátky IgG proti nukleárnímu a kapsidovému antigenu EBV a neexistují žádné anti-EBV IgM a protilátky proti časnému antigenu viru, mylně jej spojují s infekcí EBV, klinickými příznaky pacienta. Ještě jednou zdůrazněme, že takový sérologický obraz ukazuje pouze na přítomnost viru v těle, nikoli však na EBV povahu existující patologie. Je možné, že velmi vysoký počet protilátek může nepřímo indikovat aktivitu nebo zahájení autoimunitního zánětlivého procesu.
Mnohem přesvědčivějším znakem aktivní EBV infekce, aktivní replikace viru, je průkaz EBV DNA v biomateriálech v určitém vysokém množství. Pouhá skutečnost přítomnosti viru (kvalitativní průkaz EBV DNA) v biomateriálech (sliny, sputum, krvinky, krevní plazma, výplachový mok, mozkomíšní mok, biopsie lymfatických uzlin, střeva a případně i biopsie nádorů) prokázat fakt aktivní replikace viru a jeho etiologickou roli v existujícím poškození orgánů. Pamatujte, že B-lymfocyty jsou hlavním rezervoárem viru, takže průkaz EBV DNA v krvinkách bez určení množství viru není známkou aktivity infekce.
Léčba viru Epstein-Barrové
Hovoříme-li o léčbě EBV infekce u dospělých, resp. o léčbě orgánové patologie spolehlivě spojené s EBV, či komplexu obecných symptomů způsobených aktivní EBV infekcí, nebo o preemptivní terapii vysoce aktivní EBV infekce za účelem prevence poškození orgánům a systémům je třeba říci, že použití „interferonových přípravků v rektálních čípcích nebo tabletách“, „induktorů interferonu“, „imunomodulátorů“, jakož i doplňků stravy, laserové terapie, ozonoterapie, plazmaferézy, autohemoterapie, systémové enzymoterapie, homeopatické léky, ultrafialové ozařování krve, hardwarové techniky pro léčbu virových infekcí a zejména infekce EBV je naprosto neopodstatněné a neúčinné.
Mechanismus účinku těchto „léků“ a metody, jejich vliv na imunitní systém byly studovány povrchně, „imunomodulační“ účinek byl popsán pouze obecně a nemá žádnou důkazní základnu. Optimální indikace pro předepisování „léků“ a délka jejich užívání nebyly stanoveny. Neexistuje žádné spolehlivé odůvodnění pro denní a kurzové dávky.
Řada studií (včetně dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií) prokázala účinnost intravenózních imunoglobulinů u pacientů s herpesvirovými infekcemi, včetně EBV infekční mononukleózy, stejně jako interferony alfa, rekombinantní interferony alfa-2a nebo alfa-2b pro herpesvirové infekce (genitální a orofaciální herpes, pásový opar) a beta-interferony pro relabující-remitující roztroušenou sklerózu, ale k potvrzení získaných údajů jsou zapotřebí další multicentrické studie.
Mnoho lékařů, když čelí IM, věří, že se jedná o streptokokovou „tonzilitidu“ a okamžitě předepisuje antibiotika. Někdy jsou antibiotika předepisována „pro každý případ“ – lékař se obává zvětšených mandlí, vysoké tělesné teploty a zvětšených lymfatických uzlin. Předpokládá se, že v průměru 9 z 10 lékařů doporučuje pacientům s infarktem myokardu zbytečnou antibakteriální terapii. Neodůvodněné předepisování antibiotik ve skutečnosti nezlepšuje, ale zhoršuje průběh mononukleózy, snižuje indikátory imunity, vyvolává výskyt makulopapulární vyrážky a může způsobit různé vedlejší účinky.
Pro léčbu herpesvirových onemocnění existují léky s přímým antivirovým účinkem:
- Acyclovir;
- valaciklovir;
- famciclovir;
- Foscarnet pro herpetické infekce;
- Brivudin pro léčbu pásového oparu;
- Foscarnet a Pritelivir (zkouška) pro léčbu pacientů s rezistencí na acyklovir;
- Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet pro léčbu CMV infekce;
- Lék Cidofovir se používá jak k léčbě CMV infekce, tak v řadě studií k léčbě infekcí způsobených HHV typu 6 a 7.
Neexistují žádné randomizované, kontrolované studie hodnotící bezpečnost a účinnost těchto léků pro léčbu aktivní nebo zjevné EBV infekce. Dávkování léků a doba trvání kurzu se volí individuálně v závislosti na klinických projevech, závažnosti onemocnění, přítomnosti imunosuprese a dalších faktorech.
Antivirová terapie u pacientů s primárním mozkovým lymfomem (jiným než ART pro infekci HIV), Burkittovým lymfomem, nazofaryngeálním karcinomem, jinými typy lymfomů nebo jinými onemocněními spojenými s EBV se v současné době nedoporučuje.
Stále existuje mnoho otázek o úloze EBV v konkrétní patologii, diagnostických a terapeutických přístupech k infekci EBV. Odpovědi nám dá pouze seriózní molekulárně-biologický, genetický a klinický výzkum, který by mohl být dobře proveden u nás. Ale i nyní, v naší klinické praxi, když k nám přijde člověk s možnou infekcí způsobenou virem Epstein-Barrové, musíme jednat rozumně, v souladu s principy medicíny založené na důkazech a zároveň jako co nejaktivněji, když jsme si jistí svou diagnózou.
Autor:
Vasily Iosifovich Shakhgildyan – vedoucí výzkumný pracovník Vědeckého výzkumného ústavu epidemiologie a epidemiologie Federálního rozpočtového ústavu vědy “Centrální výzkumný ústav epidemiologie” Rospotrebnadzor, specialista na infekční onemocnění v klinické nemocnici Lapino a perinatálním lékařském centru matky a dítěte Skupina společností; specialista na infekční choroby nejvyšší kategorie, kandidát lékařských věd.
© Všechna autorská práva musí být respektována.
Asi 4 % všech dospělých je infikováno virem Epstein-Barrové (název pro herpes virus typu 90). Stejně jako ostatní herpetické viry zůstává v těle po celý život a buď se nijak neprojevuje, nebo způsobuje zánět.
virus Epstein-Barrové (EBV)
Virus Epstein-Barrové je typ oparu, který se nejčastěji získává v dětství nebo dospívání. Nejčastěji k setkání s infekcí dochází nepozorovaně: virus infikuje buňky těla, aniž by vyvolal jakékoli příznaky, a pak v nich zůstane navždy. Virus primárně napadá B lymfocyty, imunitní buňky odpovědné za produkci protilátek pro boj s infekcemi. Někdy se virus může aktivovat: v tomto případě se rozvine akutní zánětlivé onemocnění – Infekční mononukleóza. Z hlediska příznaků a průběhu onemocnění se podobá ARVI, ale může trvat déle (několik měsíců) a někdy způsobit nebezpečné komplikace.
Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%
Začněte šetřit hned teď!
Cesty přenosu viru Epstein-Barrové
Virus Epstein-Barrové se přenáší z člověka na člověka slinami, krví a dalšími biologickými tekutinami: k infekci stačí pít vodu ze stejné láhve jako infikovaná osoba nebo si otřít obličej společným ručníkem. Líbání a pohlavní styk mohou také vést k infekci. Virus se přenáší konverzací, kýcháním, kašláním – pokud se částice slin dostanou na kůži nebo sliznice zdravého člověka. Ve vzácných případech dochází k infekci během transplantace orgánů.
Virus Epstein-Barrové není považován za vysoce nakažlivý patogen. Bez úzkého kontaktu s pacienty s akutní infekcí se nakazí pouze 5 % pacientů.
Prevalence EBV se vysvětluje tím, že nosič může být infekční bez jakýchkoliv projevů onemocnění. Proto je snadné se nakazit virem Epstein-Barr, navzdory jeho nízké „volatilitě“. Jakmile je člověk infikován, stává se nositelem EBV na celý život.
Příznaky infekce virem Epstein-Barrové
- vysoká teplota;
- zanícená sliznice nosohltanu, kašel, rýma;
- zvětšené lymfatické uzliny, slezina a játra;
- vyrážka na těle a sliznicích (v některých případech);
- únava a malátnost, bolesti hlavy, bolesti svalů.
Příznaky přetrvávající několik měsíců ukazují na chronickou mononukleózu. Tento stav je nebezpečný a vyžaduje léčbu.
Varianty průběhu infekce způsobené EBV
Existuje několik scénářů průběhu infekční mononukleózy, onemocnění způsobené virem Epstein-Barrové. Primární infekce může být asymptomatická nebo doprovázená rozvojem infekční mononukleózy. Infekční proces může být mírný nebo závažný, doprovázený typickými příznaky nebo má latentní formu, nezpůsobuje významné poruchy ani neovlivňuje vnitřní orgány a systémy. Závažnost akutního období při primární infekci závisí na vlastnostech organismu a na věku: malé děti snášejí infekci snadněji, školáci a dospělí – hůře.
Po akutním období následuje celoživotní nosičská fáze a její průběh závisí na vlastnostech reprodukce viru. Patogen může zůstat pasivně v buňce, nebo se může aktivně množit.
Fáze průběhu EBV:
- Aktivní fáze (primární infekce) nastává bezprostředně po infekci, kdy virus poprvé vstoupí do těla. Ve většině případů je asymptomatický, méně často doprovázený známkami zánětu, z nichž většina vymizí během 1–2 týdnů;
- Latentní fáze začíná ihned po skončení aktivní fáze: virová DNA je uchována v leukocytech ve „spícím“ režimu. Tato fáze může trvat roky;
- Fáze reaktivace je doprovázena rozvojem infekční mononukleózy, která může trvat 1–2 týdny až několik měsíců.
Fáze reaktivace viru Epstein-Barrové nastává na pozadí prudkého snížení imunity, silného stresu nebo jiných faktorů.
Typy exacerbací infekční mononukleózy podle délky kurzu:
- akutní forma infekční mononukleózy trvá od 1 týdne do 3 měsíců;
- vleklá forma onemocnění trvá od 3 do 6 měsíců;
- Chronická forma infekce trvá déle než 6 měsíců.
U chronické formy infekční mononukleózy se zvyšuje riziko nebezpečných komplikací.
Varianty akutní formy:
- mírný průběh – příznaky nejsou příliš výrazné, možná je symptomatická léčba;
- střední průběh – příznaky jsou výrazné, hospitalizace většinou není nutná;
- Těžké případy se vyvinou v 10–20 % případů – je nutná nemocniční léčba.
Varianty průběhu chronické formy:
- latentní průběh je charakterizován pomalým zánětem bez charakteristických příznaků. V tomto případě je obtížné stanovit diagnózu;
- aktivní průběh je charakterizován opakovanými epizodami výrazného zánětu;
- může dojít k generalizovanému průběhu při výrazném snížení imunity, kdy se zánět šíří do celého těla a postihuje nervový systém, srdce, játra nebo plíce;
- Atypický průběh provázejí opakující se epizody těžko léčitelných střevních, urogenitálních a respiračních zánětů.
Virus Epstein-Barrové u dětí
Dokonce i kojenci ve věku 2–3 měsíce se mohou nakazit virem Epstein–Barrové, ale u dětí starších 3 let je pozorován prudký nárůst infekce. To souvisí s počátkem socializace: ve skupinách se infekce snadno přenáší prostřednictvím hraček nebo sdílených věcí. Další vlna infekcí je pozorována u teenagerů ve věku 15–19 let: ne nadarmo se tomuto viru říká nemoc z líbání.
Děti prožívají infekci EBV zpravidla asymptomaticky: akutní forma se rozvíjí pouze při silném oslabení imunitního systému. U dospívajících starších 17 let se obraz mění: ve většině případů vede infekce virem Epstein-Barrové k rozvoji infekční mononukleózy.
Příznaky viru Epstein-Barrové u dětí jsou podobné zánětu mandlí nebo akutní respirační virové infekci: prudce stoupá teplota, objevuje se bolest v krku, rýma, celková malátnost, únava.
Specifické příznaky infekce EBV zahrnují zvětšené lymfatické uzliny, slezinu a játra. Vyrážka spojená s virem Epstein-Barrové není tak častá jako jiné příznaky a může se lišit od červených skvrn s jednotlivými puchýři (makulopapulární vyrážka), po mnoho jednotlivých červených teček (morbiliformní vyrážka) nebo puchýře jako kopřivka. V některých případech se na kůži nebo v ústech tvoří velmi malé červené skvrny (petechie).
Nejčastěji se vyrážka objeví při pokusu o léčbu infekční mononukleózy antibiotiky.
Typy vyrážky u infekční mononukleózy
V některých případech se akutní forma infekční mononukleózy u dětí projevuje jako průjem nebo zánětlivá onemocnění ucha. Může se vyvinout žloutenka.
Slabost a únava, které nemoc doprovázejí, mohou přetrvávat až šest měsíců. Zdravotně nebezpečné stavy se však rozvinou jen zřídka.
K odlišení infekční mononukleózy od jiných onemocnění, posouzení aktivity viru a předepsání léčby lékaři vyšetřují nosohltan, kůži a lymfatické uzliny a používají laboratorní metody. Klinický krevní test a stanovení procenta mononukleárních buněk v krvi jsou povinné – to jsou hlavní studie, které nám umožňují identifikovat zánět a známky infekční mononukleózy. K objasnění diagnózy může lékař předepsat škrábání na infekce herpesvirem.