Serózní meningitida — zánět pia mater serózní povahy, který může být způsoben viry (nejčastěji), bakteriemi, plísněmi, systémovými onemocněními, nádory, mozkovými cystami. Ve většině případů je onemocnění akutní s horečkou, bolestmi hlavy, komplexem meningeálních příznaků a někdy s poškozením hlavových nervů. Diagnostika je založena na epidemiologických datech, výsledcích neurologického vyšetření, rozboru mozkomíšního moku, bakteriologických a virologických studiích, EEG a MRI mozku. Terapie zahrnuje etiotropní léčbu, dehydrataci, detoxikaci, antibiotickou terapii, antipyretika, antikonvulziva a neurometabolické léky.
- Příčiny serózní meningitidy
- Příznaky serózní meningitidy
- Klinický obraz jednotlivých forem serózní meningitidy
- Akutní lymfocytární choriomeningitida
- Tuberkulózní meningitida
- Plísňová meningitida u AIDS
- Serózní meningitida u epidemických příušnic
- Prognóza a prevence serózní meningitidy
Přehled
Serózní meningitida je akutní zánětlivý proces v měkké membráně mozku, který má serózní povahu. Mohou ji způsobit viry, plísně a bakterie. V některých případech může být serózní meningitida neinfekční a aseptické povahy. Charakteristickým znakem serózního zánětu je produkce průhledného serózního exsudátu obsahujícího malé množství leukocytů mozkovými membránami. Na rozdíl od purulentní meningitidy není serózní meningitida doprovázena nekrózou buněčných elementů a tvorbou hnisu, má tedy mírnější průběh a příznivou prognózu. Serózní meningitida se vyskytuje hlavně u dětí ve věku 3 až 6 let. U dospělých je serózní forma zánětu mozkových membrán extrémně vzácná, zejména u mladých lidí ve věku 20-30 let.
Příčiny serózní meningitidy
V 80 % případů je serózní meningitida způsobena virovou infekcí. Původci mohou být enteroviry, virus Epstein-Barrové, herpes virus, cytomegalovirus, paramyxovirus (původce epidemických příušnic), adenoviry, viry chřipky, obrna a spalničky. Ve vzácných případech se serózní meningitida vyvine na pozadí bakteriální infekce, například syfilis a tuberkulóza. Ještě méně často má houbovou etiologii. K serózní meningitidě infekčního původu dochází při infekci pacientem nebo nosičem, pokud se obrana imunitního systému nedokáže vyrovnat s patogenem, který se dostal do těla.
Infekce je možná vzdušnými kapkami, kontaktem a vodou. V prvním případě se infekční agens přenáší vzduchem, kam se dostává s dýcháním, kašláním a kýcháním pacienta. Kontaktní cesta je realizována dotykem kůže nemocného člověka nebo předmětů infikovaných patogeny, které s nimi přišly do kontaktu ze sliznic, kůže nebo ran pacienta. Pro enteroviry je typická vodní cesta přenosu, proto k propuknutí enterovirové meningitidy dochází především v létě v koupací sezóně.
Neinfekční aseptická serózní meningitida se může vyskytnout u nádorů mozkových membrán a intracerebrálních nádorů, u mozkových cyst, systémových onemocnění (SLE, periarteritis nodosa). V praxi infekčních specialistů a specialistů na neurologii se setkáváme i s virovou lymfocytární choriomeningitidou (Armstrongova meningitida), zdrojem nákazy jsou domácí myši a potkani. Virus se do lidského těla dostává konzumací vody a potravin kontaminovaných močí, výkaly a nosním hlenem infikovaných hlodavců.
Příznaky serózní meningitidy
Serózní meningitida virové etiologie má zpravidla inkubační dobu od 3 do 18 dnů. Onemocnění je charakterizováno akutním projevem se zvýšením tělesné teploty na 40°C, intenzivní cefalgií (bolesti hlavy) a komplexem příznaků intoxikace. Ten se projevuje únavou, celkovou slabostí, myalgií a artralgií. Lze pozorovat dvouvlnnou teplotní křivku s poklesem 3.-4. den a opakovaným vzestupem po několika dnech. Cefalgie je trvalé a oslabující povahy; zhoršené pohyby hlavy, jasným světlem, hlasitými zvuky a hlukem; není zmírněna analgetiky. Je pozorována anorexie, nevolnost a opakované zvracení. Charakteristickým příznakem je celková a kožní hyperestezie – bolestivé vnímání podnětů (zvuky, světlo, dotek). Pro pacienty je lepší být v tiché a tmavé místnosti.
Serózní meningitida je často doprovázena příznaky akutních respiračních virových infekcí: rýma, kašel, bolest v krku atd. Mohou se objevit příznaky poškození hlavových nervů: diplopie, strabismus, potíže s polykáním, pokles horního víčka. Typická poloha pacienta je leh na boku s přitisknutými končetinami k tělu a zahozenou hlavou (tzv. „poloha pointer dog“). V zadních krčních svalech je napětí (rigidita), které brání pacientovi předklonit hlavu tak, aby mu brada sahala k hrudníku. Pacient se může cítit mírně zmatený a ospalý. Pokud jsou zjištěny závažnější poruchy vědomí (stupor nebo kóma), je třeba zvážit přítomnost jiného onemocnění.
Meningitida u dětí se vyskytuje na pozadí rozmarného a slzného stavu. Často se vyskytuje konvulzivní syndrom. U kojenců jsou pozorovány vypouklé fontanely. Při zvedání malého dítěte ve svislé poloze a držení v podpaží si rodiče všimnou, že pokrčí nohy a snaží se je přitáhnout k bříšku (Lesageův příznak, neboli příznak „zavěšení“).
Klinický obraz jednotlivých forem serózní meningitidy
Akutní lymfocytární choriomeningitida
Inkubační doba trvá 6-13 dní. Postiženy jsou nejen měkké mozkové membrány, ale i cévní pleteně mozkových komor. Projevu lymfocytární choriomeningitidy může předcházet prodrom, kdy pacient pociťuje zvýšenou únavu a určitou slabost; je možná bolest v krku (faryngitida) a rýma. Poté se tělesná teplota zvýší na febrilní hodnoty. V tomto případě se mohou okamžitě projevit příznaky meningitidy nebo může dojít k chřipkové formě nástupu onemocnění, kdy se projevy meningitidy objeví s nástupem druhé vlny horečky. Jinak má lymfocytární choriomeningitida stejný klinický obraz jako jiné formy serózní meningitidy.
Tuberkulózní meningitida
Serózní meningitida tuberkulózní etiologie se vyskytuje na pozadí již existující tuberkulózy plic, ledvin, hrtanu, genitálií nebo jiných lokalizací. Průběh tuberkulózní meningitidy je subakutní. Prodromální období může trvat až 3 týdny a projevuje se únavou, pocením, střední bolestí hlavy, subfebrilní teplotou a nechutenstvím. Meningeální příznaky se objevují postupně. Možné zhoršené vidění, mírná ptóza, strabismus. Pokud se neprovádí antituberkulózní terapie, časem se vyvinou fokální symptomy: afázie, parézy atd. U pacientů, kteří již dříve podstoupili antituberkulózní léčbu, se meningitida může stát chronickou.
Plísňová meningitida u AIDS
Serózní meningitida mykotické etiologie u pacientů s AIDS se vyskytuje s minimem klinických projevů. Typický je postupný vývoj, někdy během 2-3 týdnů. Teplota může zůstat subfebrilní. Cefalgie není tak intenzivní povahy. Liquor-hypertenzní syndrom (intrakraniální hypertenze) je pozorován pouze u 40 % pacientů. Může se objevit letargie a ospalost. Nuchální rigidita a další meningeální příznaky mohou chybět.
Serózní meningitida u epidemických příušnic
Paramyxovirová meningitida je třikrát častější u mužů. Příznaky meningitidy se obvykle objevují 3-1 týdny po nástupu příušnic. Někdy jsou pozorovány současně a v 3 % případů předcházejí klinickému obrazu příušnic. Typicky je průběh akutní s vysokou teplotou, intenzivní cefalgií, zvracením a výrazným meningeálním syndromem. Malé děti často pociťují ospalost a adynamii. Jsou možné známky poškození hlavových nervů, ataxie, paréza, abdominální bolest (bolesti břicha) a záchvaty. Průnik paramyxoviru do vnitřních orgánů je doprovázen rozvojem pankreatitidy, orchitidy a adnexitidy.
Diagnóza serózní meningitidy
Na základě charakteristického klinického obrazu a přítomnosti komplexu meningeálních symptomů (typické držení těla, rigidita zadních krčních svalů, pozitivní Kernegovy symptomy, dolní a horní Brudzinského symptomy a u kojenců Lesageho symptom) nejen neurolog, ale i místní terapeut nebo pediatr může předpokládat přítomnost meningitidy. Ke zjištění typu a etiologie meningitidy je nutné důkladné studium anamnézy onemocnění (identifikace kontaktů s nemocnými jedinci, stanovení délky inkubační doby, povaha nástupu onemocnění atd.) a další vyšetřovací metody. .
Serózní meningitida je doprovázena typickými zánětlivými změnami v klinickém krevním testu, ale obvykle je zvýšení ESR a leukocytóza vyjádřeno v menší míře než u purulentní meningitidy. K izolaci patogenu se provádí bakteriální kultivace výtěrů z krku a nosu a provádějí se virologické studie pomocí metod PCR, RIF a ELISA. U pacientů s imunodeficiencí jsou imunologické studie zaměřené na ověření patogenu málo užitečné, protože mohou poskytnout falešné výsledky.
Serózní meningitidu lze potvrdit vyšetřením mozkomíšního moku. Serózní zánět měkké mozkové membrány je charakterizován mírně opalizujícím nebo průhledným mozkomíšním mokem s mírně zvýšeným obsahem bílkovin. Tuberkulózní a plísňová meningitida je doprovázena poklesem hladiny glukózy. Mozkomíšní mok vytéká pod zvýšeným tlakem. V prvních dnech může být pozorována neutrofilní leukocytóza, která připomíná obraz bakteriální meningitidy. Poté začnou v mozkomíšním moku převládat lymfocyty, což je typičtější pro virovou meningitidu. Proto je nutné opakovat lumbální punkci a porovnávat údaje ze studie mozkomíšního moku v různých obdobích onemocnění.
V případě tuberkulózní a syfilitické etiologie meningitidy lze po speciálním barvení nátěrů prokázat patogeny mikroskopií mozkomíšního moku. Pokud má serózní meningitida virový původ, patogen není detekován. V případě potřeby mohou být předepsána následující další vyšetření: elektroencefalografie, MRI mozku, Echo-EG, tuberkulinové testy, RPR test, konzultace oftalmologa, oftalmoskopie. Diferenciální diagnostika se provádí s purulentní meningitidou pneumokokové, meningokokové a jiné etiologie, s klíšťovou encefalitidou, arachnoiditidou, subarachnoidálním krvácením.
Léčba serózní meningitidy
Pacient s podezřením na serózní meningitidu vyžaduje hospitalizaci a hospitalizaci. V první řadě je nutná etiotropní terapie. V případě virové geneze meningitidy se antivirová léčba provádí interferonovými přípravky a v případě herpetické infekce acyklovirem. Pacientům se sníženou imunitou se souběžně podává imunoglobulin. Protože přesné stanovení etiologie meningitidy vyžaduje čas, provádí se antibiotická terapie širokospektrými léky (ceftazidim, ceftriaxon). Při potvrzení tuberkulózní meningitidy je předepsána antituberkulózní léčba (ftivazid, rifampicin, isoniazid atd.).
Infuzní terapie se provádí za účelem detoxikace a dehydratace (podávání diuretik: furosemid, acetazolamid) se používá k boji proti syndromu hypertenze mozkomíšního moku. V případě horečky jsou předepsány antipyretika (ibuprofen, paracetamol) v případě konvulzivního syndromu jsou předepsány detomidin, diazepam, kyselina valproová. Současně se provádí neuroprotektivní a neurotropní terapie – předepisují se nootropika (kyselina gama-aminomáselná, piracetam, glycin), vitamíny B, hydrolyzát prasečího mozku atd.
Prognóza a prevence serózní meningitidy
Při správné a včasné terapii má serózní meningitida v naprosté většině případů příznivý výsledek. Obvykle teplota začíná klesat 3. nebo 4. den, vzácně je pozorována druhá vlna horečky. V průměru trvá serózní meningitida asi 10 dní, maximálně 2 týdny. Zpravidla projde bez zanechání následků. V některých případech může po meningitidě přetrvávat syndrom hypertenze mozkomíšního moku, časté bolesti hlavy, astenie, emoční nestabilita, poruchy paměti a potíže se soustředěním. Tyto reziduální účinky však zmizí během několika týdnů nebo měsíců. Tuberkulózní meningitida má vážnou prognózu bez použití antituberkulotik, vede k úmrtí 23.-25. Pokud je protituberkulózní léčba zahájena pozdě, je prognóza vážná – jsou možné relapsy a komplikace.
Nejlepší prevencí meningitidy jakékoli etiologie je silný imunitní systém, tedy zdravá výživa, aktivní životní styl, otužování apod. K preventivním opatřením by měla patřit i včasná léčba akutních infekcí, izolace nemocných, očkování proti tuberkulóze, pití pouze očištěné nebo převařené vodou, důkladně omýt zeleninu a ovoce, dodržovat osobní hygienu.