Rinosinusitida (RS) je skupina akutních nebo chronických onemocnění nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, při jejichž rozvoji zánět pokrývá vedlejší nosní dutiny (PNS), šíří se na sliznici (MM) a podslizniční vrstvu, v některých případech i na periost a kostní stěny dutin [1–4]. RS je jednou z nejčastějších diagnóz v pediatrické praxi, ale často se vyskytuje i u dospělých [5, 6]. Výskyt RS se za posledních 10 let zdvojnásobil a podíl lidí hospitalizovaných z tohoto důvodu se každoročně zvyšuje. V USA tak různými formami onemocnění trpí asi 2 % dospělé populace [15], v Rusku trpí RS až 7 milionů lidí ročně [10]. V tomto ohledu je relevantní výběr klinicky účinných a bezpečných léků (MD) pro léčbu akutní RS u dětí.
Cílem práce je analyzovat literární údaje o použití protargolu v léčbě RS u dětí.
Klinika a etiologie RS
Podle délky trvání zánětu se sinusitida dělí na akutní, subakutní, chronickou nebo recidivující. Akutní RS se obvykle rozvíjí jako komplikace nachlazení 7–10 dní po propuknutí akutní respirační infekce. Onemocnění je klasifikováno jako akutní, kdy infekce odezní medikamentózní terapií, aniž by došlo k významnému poškození sliznic, a trvání epizody onemocnění nepřesahuje 30 dnů [8, 9].
Výskyt 4 a více epizod RS během 1 roku, z nichž každá trvá déle než 7 dní, s povinným obdobím úplného uzdravení mezi nimi, ukazuje na recidivující průběh onemocnění [10]. Subakutní RS je definována jako symptomy, které přetrvávají 4 až 12 týdnů, a chronická RS je definována jako symptomy, které přetrvávají nepřetržitě déle než 12 týdnů. (neustupují probíhající medikamentózní léčbou). Řada autorů rozlišuje latentní RS, kdy jsou latentní klinické příznaky zjištěny až při preventivním vyšetření nebo pomocí doplňkových (radiačních či endoskopických) diagnostických metod [11]. Z hlediska četnosti výskytu je na prvním místě patologie maxilárního sinu a buněk etmoidálního labyrintu, následuje sinus frontální a sfenoidální [12].
Etiologickými faktory vzniku akutní sinusitidy jsou viry, bakterie, plísně, alergická onemocnění u dětí, přítomnost strukturálních anomálií nosních cest, polypy, zvětšené adenoidy, pobyt v ekologicky nepříznivých oblastech, nepříznivé mikroklimatické podmínky v místnosti – vlhkost a teplota – hrají hlavní roli při vzniku chronického procesu.
Hlavními původci akutní respirační sinusitidy (ARS) jsou respirační viry (rhinoviry, adenoviry, koronaviry), které postihují dýchací cesty téměř v 90 % případů. Snížení rychlosti mukociliárního transportu (MCT) prodlužuje dobu kontaktu patogenních bakterií s CO, což přispívá k bakteriální infekci. Hlavními původci bakteriálního ARS (ABRS) jsou Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis [11, 13]. Podle údajů zahraničních autorů dochází ke zvýšení podílu Staphylococcus aureus v etiologické struktuře patogenů způsobujících akutní respirační infekce [14].
V posledních letech se zvýšil počet případů sinusitidy diagnostikované jako způsobené houbami, obvykle u imunokompromitovaných pacientů. Nejčastěji jsou detekovány kmeny Aspergillus a závažnost klinických projevů závisí na imunitním stavu pacienta.
Mezi faktory predisponující k rozvoji onemocnění patří hypotermie, mechanické nebo chemické dráždění sliznice, poruchy nespecifické rezistence a imunologické reaktivity, anatomické rysy vývoje dutiny a vedlejších nosních dutin, přítomnost hypertrofovaných adenoidních vegetací, alergie. Tyto faktory mohou také modifikovat průběh akutní infekční RS. Vliv etiologického agens nebo agens (při superinfekci) narušuje především procesy ventilace a drenáže dutin, což se klinicky projevuje bolestivým syndromem, zvýšenou sekrecí, poruchou dýchání nosem a čichovými funkcemi [14, 15].
Děti různých věkových skupin se vyznačují odlišnou lokalizací zánětlivého procesu v dutinách. V prvních 4 letech života je nejčastější formou sinusitidy (80–92 % všech případů) etmoiditida. To je způsobeno skutečností, že v době narození dítěte lze považovat za prakticky vytvořený pouze etmoidní labyrint. Následně se zvětšuje pouze objem jeho buněk. Do 4 let se postupně tvoří maxilární dutiny, proto v tomto věku stoupá podíl maxilárních dutin (sinusitid). Vrchol výskytu sinusitidy se vyskytuje ve věku od 5 do 12 let. Vzhledem k pozdějšímu vzniku čelních a hlavních dutin je možný jejich zánět hlavně u dětí ve věku let. Po 12 letech mohou nastat změny u kteréhokoli nebo dokonce u několika ONP [16, 17].
Mezi charakteristiky průběhu RS u dětí obecně patří: vysoká prevalence, zejména v raném dětství; jednotná mikroflóra; výskyt nebo exacerbace onemocnění jako komplikace akutní infekce (ARVI); náhlý nástup, často agresivní, s vysokým stupněm intoxikace v důsledku rychlé tvorby hnisavého exsudátu; pravděpodobnost rozšíření procesu do blízkých orgánů a tkání (orbita, meningy, buněčné prostory krku); časté opakování; latentní průběh v adolescenci (alespoň 50 % všech případů) [12].
U malých dětí je charakteristickým znakem také rozvoj nazofaryngitidy s rozšířením zánětlivého procesu do hrtanu a dolních cest dýchacích (se vznikem zápalu plic).
Diagnóza RS
V současné době je hlavním problémem klinické praxe rozlišení mezi virovým a bakteriálním ARS. To je důležité zejména z hlediska prevalence obou procesů: akutní purulentní zánět močové trubice se podle moderních koncepcí vyskytuje ve 3–5 % případů, v ostatních případech hovoříme o virovém zdroji onemocnění. Tyto údaje nás nutí ke střízlivému přístupu k etiotropním léčebným režimům s ordinací antivirové nebo systémové antibakteriální terapie (ABT). „Zlatým standardem“ pro diagnostiku ABRS je izolace bakterií ve vysokých koncentracích (104 CFU/ml) z klinického materiálu získaného ze sinu [7]. Punkce plicnice je však invazivní a dosti traumatizující výkon, který je nutné provádět podle přísných indikací. Výtěry ze středního nosního průchodu jsou vždy kontaminovány mikroflórou nosní dutiny, která často neodpovídá mikroflóře postiženého sinu (zejména v přítomnosti zablokované anastomózy), a proto nejsou vhodné pro mikrobiologickou diagnostiku zdroje sinusitidy [15, 16].
Většina ruských specialistů považuje radiografii OPN za povinnou pro potvrzení diagnózy ABRS. Studie však ukázaly, že u většiny pacientů s ARVI RTG vyšetření odhalí změny, které jsou k nerozeznání od těch u ABRS [1, 2, 18]. V souladu s mezinárodními doporučeními EPOS a IDSA 2012 proto nejsou radiologická vyšetření v případě nekomplikovaného ARS indikována [19]. Počítačová tomografie je indikována u pacientů s ABRS při podezření na orbitální a/nebo intrakraniální komplikace [2, 5].
Obecné zásady léčby
Léčba pacientů s RS by měla být komplexní a zahrnovat odstranění zánětu, obnovení průchodnosti přirozených uretrálních anastomóz, evakuaci výtoku z nich, eradikaci patogenu, prevenci rozvoje možných komplikací a lokální imunomodulační terapii (pokud je indikována). V naprosté většině případů (85–90 %) začíná léčba RS podáváním systémových antibakteriálních léků (SAD). To je nezbytné a oprávněné u středně těžkých až těžkých případů RS s výraznými příznaky, velkým množstvím hnisu a celkovou intoxikací. Dále by měla být nasazena okamžitá antibiotická terapie u malých dětí, u kterých se komplikace rozvíjejí velmi rychle a bez ohledu na věk při rozvoji rinogenních komplikací [2, 19].
Kontroverzní otázkou v léčbě RS zůstává užívání antibiotik. Podle studií více než 90 % praktických lékařů a otolaryngologů předepisuje antibiotika v přítomnosti symptomů RS [20]. Široké používání antibiotik však vede ke zvýšení rezistence na antibiotika, navíc jsou často pozorovány komplikace antibiotik: hepatotoxicita, alergické reakce, dysbióza.
Spolu se systémovou antibiotickou terapií domácí otorinolaryngologové tradičně používají výplach nosu fyziologickými roztoky a také lokální antibiotickou terapii a mukolytickou terapii [20].
Intranazální glukokortikosteroidy jsou doporučovány jako prostředek patogenetické terapie, zejména u pacientů s alergickou rýmou v anamnéze. Tyto léky se používají jak v monoterapii postvirové RS, tak v kombinaci se systémovou antibiotickou terapií u pacientů s ABMS.
U těžkých případů ABRS zahraniční autoři doporučují krátkodobě použít perorální kortikosteroidy za účelem zmírnění těžkého zánětu a bolestivého syndromu [14], nicméně tento postoj není podporován domácími guidelines [11].
V posledních letech se v Rusku stále více rozšiřuje lokální kortikosteroidní terapie pro ORS. Používají se i další metody vykládací terapie, které jsou podle evropských a amerických norem považovány za zbytečné a neopodstatněné [14]. V přítomnosti výtoku je tedy indikována punkce maxilárních dutin. Podle domácích doporučení je evakuace obsahu silným faktorem v patogenetické léčbě akutní sinusitidy. V tomto případě se nedoporučuje drenáž a podávání antibakteriálních nebo komplexních léčivých směsí přímo do dutin [9, 14].
Otázka použití lokální antibiotické terapie je kontroverzní. V Rusku se k léčbě ARS tradičně používá řada léků, které mají kromě lokálního antibakteriálního působení protizánětlivé a vazokonstrikční účinky. Jejich použití není podporováno standardy EPOS a IDSA. Na základě studií prokazujících účinnost lokálních antibiotik však byla tato skupina léků zařazena do tuzemských doporučení pro léčbu ARS [11].
Velký význam při léčbě sinusitidy mají změkčující a zkapalňující viskózní, husté sekrety. K tomuto účelu lze použít roztoky na vyplachování nosní dutiny a také různé mukolytické, sekretomotorické a sekretolytické léky. Guidelines EPOS z roku 2012 a IDSA z roku 2012 doporučují použití irigační terapie, stejně jako sekretolytika Sinupret, vzhledem k jejich prokázané účinnosti, nedoporučují však použití mukolytik [19]. Podle tuzemských autorů může být tento postoj spojen se složitostí farmakologického hodnocení účinnosti mukolytických léků. Dlouhodobá pozorování naznačující příznivý vliv mukolytických léků na průběh akutní sinusitidy a také výsledky studií potvrzujících klinickou účinnost mukolytik umožnily zařadit tyto léky do tuzemských doporučení pro léčbu ARS [13, 20].
U dětí je RS léčena šetrným způsobem, který vylučuje použití širokospektrých antibiotik a glukokortikosteroidů. Je racionální používat lokální kombinované kapky na rýmu, framycetin, fusafungin, protargol. Doporučuje se vypláchnout nosní dutiny solnými roztoky, provádět inhalace pomocí rozprašovače a pít vodu Borjomi. V extrémních případech, v případě velmi pokročilé formy onemocnění a v případě přímého ohrožení života dítěte, se nasazují klasické „dospělácké“ léky, které však mají silný vedlejší účinek na organismus, významně poškozují systém, játra a ledviny [11].
Použití léků na bázi stříbra v léčbě RS
Léky na bázi stříbra, zejména protargol – proteinát stříbra, mají dlouhou historii použití u RS. Jde o proteinovou sloučeninu obsahující stříbro s antiseptickými, protizánětlivými a adstringentními účinky [21, 22].
Protargol se skládá z čištěné vody a „stříbrné“ tablety, která by měla být rozpuštěna ve vodě. Nosní kapky jsou antibakteriální, antiseptické, protizánětlivé činidlo na bázi roztoku koloidního stříbra. Doba použitelnosti připraveného produktu je 30 dní, poté ztrácí své vlastnosti.
Proteinát stříbra se doporučuje používat jako antibakteriální, antiseptický, protizánětlivý prostředek ve formě nosních kapek na rýmu a RS; Je účinný při hnisavé rýmě a sinusitidě. Předepisuje se dětem v případech, kdy je vývoj patologického procesu v nosohltanu doprovázen faryngitidou, eustachitidou a RS [23].
Mechanismus účinku protargolu u RS je následující. Když se aktivní ionty stříbra dostanou do nosní sliznice, proniknou do mikroorganismů, zničí jejich membrány a naruší řadu životně důležitých procesů. Vlastnosti protargolu ničit bakterie i plísňovou flóru byly prokázány, proto se u dětí při jeho užívání nerozvine dysbióza. Dříve se věřilo, že protargol neovlivňuje viry, a proto není předepisován v akutní fázi virové infekce [24]. Při studiu vlivu roztoku v různých koncentracích na buněčné kultury však byla zaznamenána inhibice reprodukce virů způsobujících infekční rinotracheitidu a virové průjmy v koncentraci 0,25–0,5 % [8].
V pracích et al. Byla provedena studie účinku lokálních antiseptik: protargolu, miramistinu, chlorhexidinu a fotodynamické terapie na multirezistentní kmen Candida tropicalis izolovaný od nemocného dítěte s plísňovou adenoiditidou. Byla hodnocena schopnost antiseptik inaktivovat suspenzi blastospor kmene houby Candida tropicalis (5×107 CFU/ml) po předběžné inkubaci s roztokem methylenové modři o koncentraci 5 μmol/l. Autoři stanovili minimální inhibiční koncentraci antiseptik, zejména protargolu, na 0,1 % [25].
doporučuje ve fázi serózní exsudace používat lokální adstringenty obsahující proteinát stříbra. V současné době, jak uvádí autor, existují dlouholeté zkušenosti s úspěšným používáním protargolu u rinofaryngitidy a RS. Na rozdíl od vazokonstrikčních kapek ovlivňuje koloidní stříbro etiologický faktor procesu a potlačuje životně důležitou aktivitu infekčních agens. Protargol má bakteriostatické a baktericidní účinky na kmeny Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Moraxella spp. a další [1].
Předpokládá se, že na rozdíl od ABP má protargol také imunomodulační účinek. Bylo zjištěno, že použití protargolu podporuje tvorbu ochranného filmu, který je bariérou pro pronikání patogenů do dýchacího traktu. Protargol má také určitý vazokonstrikční účinek, který pomáhá snižovat otok sliznice a ucpaný nos. Již po prvním použití tohoto prostředku byly prokázány známky snížení intenzity zánětlivého procesu [6, 26].
Protargol je souprava pro přípravu 2% roztoku proteinátu stříbrného v lahvičce. U akutní rýmy se dětem do 6 let předepisuje Protargol 1–2 kapky 3x denně dospělým a dětem nad 6 let 2x denně 3–3 kapky. U dětí nad 6 let a dospělých je přípustné použít sprej (1 střik 3x denně). Délka užívání v akutních případech je obvykle 1 týden, u chronické rýmy – 14 dní nebo více.
Nežádoucí účinky zahrnují možnost rozvoje alergických reakcí: podráždění sliznice, svědění kůže, kopřivka, atopická dermatitida, Quinckeho edém, anafylaktický šok.
Dnes tedy existují dlouholeté zkušenosti s úspěšným používáním protargolu při akutní rýmě v jakémkoli stadiu onemocnění – jak při ucpaném nosu a tekutém výtoku, tak při hustém slizničním výtoku.
Závěr
Jak ukazuje analýza literárních údajů, problém léčby pacientů s akutní sinusitidou zůstává extrémně aktuální, což je dáno počtem takových pacientů, složitostí diagnózy a předepsáním adekvátní etiopatogenetické terapie. V tomto případě mohou významně pomoci moderní doporučení, která umožňují správnou interpretaci řady domácích i zahraničních literárních údajů.
Více než půl století zkušeností s používáním 2% roztoku proteinátu stříbrného ukazuje jeho vysokou účinnost a uspokojivý bezpečnostní profil při léčbě onemocnění nosohltanu a vedlejších nosních dutin u dětí s RS. Navíc proteinát stříbra má nejen antimikrobiální, ale také antivirové a imunostimulační vlastnosti. Některé studie ukázaly, že ionty stříbra mohou inaktivovat viry chřipky, některé adenoviry a enteroviry. Shrneme-li výše uvedené, lze konstatovat, že protargol na bázi stříbra lze použít k léčbě a prevenci těchto onemocnění u dětí. Racionální použití tohoto léku umožňuje rychlou úlevu od zánětu nosohltanové sliznice, zlepšuje pohodu dítěte a snižuje riziko komplikací.
Absolutně všichni lidé trpí rýmou, počínaje narozením. Mnoho lékařů doporučuje Protargol jako účinný lék. Navzdory skutečnosti, že tento lék je roztokem proteinátu stříbrného, je Protargol předepisován i pro novorozence. Ale před použitím si musíte přečíst pokyny a vzít v úvahu všechna doporučení pediatra.
Složení a princip činnosti
Protargol je dostupný ve formě tmavé kapaliny nebo prášku, který musí být zředěn převařenou vodou. Obsahuje ionty stříbra. Právě tyto částice jsou hlavní zbraní proti mikrobům. Jsou to ty, které mají dezinfekční účinek. Kapky Protargol shromáždily během své historie četné pozitivní recenze. Účinnost byla ověřena v praxi. To je důvod, proč se často používá k boji proti různým typům onemocnění spojených s rýmou u kojenců.
Na sliznici se vytvoří antimikrobiální ochranný film. Cévy se zužují, bakterie odumírají a zánětlivé procesy se postupně stávají méně výraznými. V důsledku toho rýma dočasně zmizí a díky použití dalších léků je možné virus zničit.
V jakých případech je předepsán?
Cena tohoto léku není vysoká – 60-70 rublů, ale lékaři často předepisují dražší analogy. Navíc, jak ukazuje praxe, drahé léky nejsou vždy účinnější. Cena léku závisí na koncentraci aktivních iontů stříbra a výrobci.
Protargol se často používá jako adjuvans pro lokální léčbu.
Je předepsáno v případě:
- zánět vedlejších nosních dutin;
- studený výtok z nosu;
- zánět středního ucha;
- nosní mandle;
- blefaritida novorozenců.
Někdy se konjunktivitida léčí slabým roztokem Protargolu. V případě nesnášenlivosti složení je použití přísně zakázáno. Je třeba také vzít v úvahu, že lék je schopen účinně bojovat proti bakteriím, ale proti virům je bezmocný. To je důvod, proč léčba rýmy pouze přípravkem Protargol nepřináší očekávaný účinek.
Jak používat
Lék se instiluje do nosu nebo se používá k mazání sliznice. Vzhledem k tomu, že se jedná o látku obsahující stříbro na proteinové bázi, je třeba lahvičku s lékem před použitím důkladně protřepat. Čím čerstvější přípravek, tím méně velkých vloček se stříbrným sedimentem na dně.
Po uplynutí doby použitelnosti nelze Protargol používat ani ve zředěné formě.
Vzhledem k tomu, že tento lék mohou používat nejen dospělí, ale také děti mladší jednoho roku, stojí za zmínku některé vlastnosti jeho použití. Před vložením kapek do nosu dítěte musíte vyčistit nosní průchod od hlenu. K tomu použijte ubrousek, vatové tampony a speciální odsávačku hlenu. Větší děti si možná dokážou vysmrkat samy. Kromě toho si můžete vypláchnout nos fyziologickým roztokem. Dítě se položí na záda a do každé nosní dírky se vkápne malá dávka léku.
Pro velmi mladé pacienty může být kompozice zředěna vodou. Místo instilace můžete také použít jiný způsob léčby: namažte nosní dírky dítěte zevnitř Protargolem pomocí vatového tamponu. V případě adenoidů může být dávka zvýšena. Léčba by měla být prováděna pod dohledem lékaře. Pouze pediatr může určit potřebné množství léku pro účinnou a neškodnou léčbu.
Před použitím přípravku Protargol by měly být nosní cesty vyčištěny od hlenu. Novorozencům pomáhají rodiče, starší miminka si mohou zkusit vysmrkat sama.
Také před instilací kompozice do dítěte musíte oblečení a postel zakrýt ubrouskem, protože skvrny od léku je velmi obtížné umýt.
Co hledat
Protargol může mít samozřejmě kontraindikace a vedlejší účinky. Podle návodu může být po užití pozorována ospalost, sucho v ústech, mírné pálení a svědění, bolest hlavy. Někdy nelze vyloučit projevy alergie u novorozenců, které mohou způsobit kopřivku až anafylaktický šok (ve vzácných případech). Přípravek nemá negativní vliv na imunitní systém. Případy dysbakteriózy také nejsou pozorovány.
Lék lze skladovat ne déle než měsíc a pouze na chladném a tmavém místě. Při vystavení světlu se účinná látka rozkládá. Nedoporučuje se provádět průběh léčby delší než 5-8 dní. V případě závažných onemocnění může dětský lékař předepsat dvoutýdenní léčbu.
Kromě toho by přestávka mezi tak dlouhými kurzy měla být alespoň měsíc. V opačném případě může dojít k otravě stříbrem v důsledku jeho hromadění v těle.
Video o vlastnostech a indikacích Protargolu:
Shrneme-li to, můžeme říci, že Protargol je výborný na odstranění rýmy u kojenců. Je zvláště účinný při léčbě zelených sopků. Ale jako každý jiný lék vyžaduje předběžné posouzení pediatrem. Samoléčba se nedoporučuje.