Proč dochází k ruptuře srdce?

Srdce praskne při infarktu myokardu. Příčiny ruptury srdce při infarktu myokardu.

Tato skupina komplikace infarktu myokardu jsou ruptury volné stěny srdce (80 % z celkového počtu ruptur) nebo mezikomorového septa (15 %), akutní mitrální regurgitace v důsledku ruptur papilárních svalů (5 %)

Při infarktu myokardu dochází k ruptuře srdce ve 3% případů, častěji v prvním týdnu (v 50% případů) prvního, obvykle předního rozsáhlého transmurálního “IM s vlnou Q” a u starších žen následně riziko ruptury klesá, protože poinfarktové ruptury jsou příčinou úmrtnosti v 15% případů a řadí se na třetí místo po VF a CABG je u lidí pod 3 % prudce věk, 4 % u pacientů ve věku 50-20 let, více než 50 % u osob nad 59 let Pravděpodobnost ruptury srdce nezávisí na velikosti zóny nekrózy, stáří, ženské pohlaví, první přední extenzivní transmurální IM s více než 30 % zóny léze LK, špatná kolaterální cirkulace, anamnéza diabetu a akutní aktivity IM. TLT později než 60 hodin od začátku IM

Srdce praskne obvykle se vyskytují v intervalu od prvního dne IM do 3 týdnů a mají dva vrcholy během prvních 24 hodin a 4.–7. den od začátku IM Drtivá většina pacientů s rupturou srdce zemře na hemoperikard během několika minut Ruptura srdce může být

• časné (vyskytují se častěji, v 80 % případů), vrchol – 3-5 dní IM, kdy ještě není jizva,
• pozdní – kvůli ztenčení nekrotické oblasti,
• externí,
• vnitřní,
• pomalu tekoucí,
• subakutní (během několika hodin s klinickými příznaky narůstající srdeční tamponády, kdy je ještě možné pacientovi pomoci),
• acute, one-stage (with acute hemotamponade) External ruptures of the free wall of the LV of the heart (occur in 2-10% of patients with MI) with blood leakage from the LV into the pericardial cavity (quickly filling it) and the development of cardiac tamponade, most often occur between the 1st and 21st day and are found in the area of ​​​​extensive (more than 20% of the myocardial area) transmural MI of the anterior wall or posterolateral segment of the LV (especially in hypertensive patients) and in 10-20% of cases are responsible for hospital mortality from MI The LV is subject to such ruptures 7 times more often than the RV They are common in elderly women (over 60 years old) between the 1st day and 3 weeks of transmural MI and in hypertensive patients When thrombolysis or PC-CA is performed, this complication can occur within the first 12 hours from the onset of MI Often it does not rozpoznáno během životnosti a ověřeno v části Tyto přestávky jsou klasifikovány následovně

• Typ 1 – neočekávané štěrbinovité narušení integrity myokardu v celé jeho tloušťce,
• Typ 2 – místo eroze pokrývá infarktovou zónu myokardu s postupným prohlubováním ruptury,
• Typ 3 – ruptura spojená s existujícím falešným aneuryzmatem LK

MRI ruptury komory při infarktu myokardu

Ostatní také vyčnívají tři typy přestávek objevující se během prvních 24 hodin a pokrývající celou stěnu srdce, vznikající v důsledku eroze myokardu v nekrotické zóně, tvořící se pozdě a lokalizované na hranici nekrotické zóny a zdravé tkáně

Většina z nich přestávky dochází v prvních 1-4 dnech (polovina prvního dne), v období maximální myomalacie a ztenčení myokardu (zánětlivý příliv neutrofilů do IM zóny, následné měknutí a intenzivní resorpce nekrotických hmot), kdy reparační procesy teprve začínají („kde je řídký, tam se láme“)

Příčiny ruptur myokardu ztenčení stěny LK, oslabení myokardu v ischemické zóně, těžké nekrózy, vstup krve do ischemické zóny (což oslabuje myokard); nepříznivé účinky fibrinolytik na degradaci a syntézu kolagenu; vstřebávání kolagenu v důsledku přílivu lymfocytů do oblasti MI; špatný vývoj zajištění; nedostatečné modelování myokardu; zatížení stěny myokardu v „tvrdé“ zóně nekrózy při systole a rupturách mikrostruktur myokardu; přetrvávající vysoký krevní tlak v prvních dnech IM; pozdní hospitalizace (12-24 hodin); přetrvávající kašel, zvracení nebo psychomotorická agitovanost; rozšířený IM (více než 20 % plochy myokardu); možné pokračování IM (pozdní ruptury).

Časné srdeční ruptury vyskytují se častěji u rozsáhlého „Q-vlnného IM“, na hranici mezi kontrahujícím (normálním) a nekrotickým myokardem. Pozdní ruptury vznikají nejčastěji v centru akutního aneuryzmatu (kde není myokard, ale pouze osrdečník). Včasná trombolýza zastavuje transmurální nekrózu myokardu a snižuje riziko ruptury vnější stěny srdce.

Volné protržení stěny LV je částečně způsobena trombolýzou. Úmrtnost pacientů užívajících trombolytika byla tedy během prvních 24 hodin poněkud vyšší a byla částečně způsobena častějšími rupturami stěny LK. Nejčastěji dochází k ruptuře laterální stěny LK, ale může dojít i k ruptuře dolní stěny myokardu.

Charakteristika pacientů: věk nad 60 let, první infarkt myokardu, bez srdečního selhání, dlouhodobá elevace ST na EKG, prodloužená, opakující se bolest na hrudi, kolaps nebo pomalý pokles krevního tlaku nebo elektromechanická disociace.

Klinické projevy Následky zevní srdeční ruptury závisí na rychlosti ruptury a představují katastrofický syndrom vedoucí k nevyhnutelné smrti. V některých případech se může vyvinout neúplná ruptura myokardu. Poté se v této oblasti vytvoří trombus a hematom, který zabraňuje vzniku hemoperikardu. Postupem času se v dané lokalitě vyvine pseudoaneuryzma (komunikuje s dutinou LK), které je detekováno echokardiografií.

Pokud existuje rychlá a masivní ruptura (a elektromechanická disociace), pak smrt na srdeční hemotamponádu nastává okamžitě: pacient křičí, chytí se za srdce z nejprudší bolesti (často během kašle), ztrácí vědomí a umírá během několika minut (toto je nejčastější možnost pozorovaná v 80% případů). V období před rupturou stěny LK se mohou objevit: neléčitelná (nereaguje na podávání léků) intenzivní bolest na srdci s častým ozařováním do mezilopatkové oblasti, výrazné klinické příznaky CS, způsobené rychle narůstající srdeční tamponádou. Někdy může být ruptura myokardu prvním projevem nediagnostikovaného IM. Během tohoto období vykazuje EKG známky rozsáhlého IM s výrazným zvýšením segmentu ST a přítomností vlny Q ve dvou a více svodech.

Srdeční ruptura je narušení celistvosti srdečních stěn, které vzniká nejčastěji jako komplikace akutního infarktu myokardu (odumření úseku srdečního svalu v důsledku zástavy krevního oběhu k němu) a je doprovázeno vysokým úmrtnost. U většiny pacientů dochází k protržení stěny levé komory, méně často pravé komory a ještě méně často mezikomorového septa (předěl mezi levou a pravou srdeční komorou) a papilárních svalů (vnitřní svaly srdce, které zajišťují pohyb chlopní).

Pravděpodobnost ruptury srdce

Srdeční ruptury se vyskytují u 3 % případů infarktu myokardu, častěji v prvním týdnu (v 50 % případů) prvního, obvykle předního rozsáhlého transmurálního „Q-vlny IM“ a u starších žen. Následně se riziko vzniku ruptury snižuje, protože se tvoří poinfarktové jizvy, srdeční ruptury jsou příčinou mortality v 15 % případů a jsou třetí nejčastější příčinou po fibrilaci komor a bypassu koronárních tepen.

Srdeční ruptury se obvykle vyskytují v intervalu od prvního dne infarktu myokardu do 3 týdnů a mají dva vrcholy v prvních 24 hodinách a 4. až 7. den od vzniku infarktu myokardu. Naprostá většina pacientů se srdeční rupturou umírá na hemoperikard během několika minut.

Klasifikace

Časem:

• časné (vyskytují se častěji, v 80% případů), vrchol – 3-5 dní infarktu myokardu, kdy ještě není jizva,
• pozdní – kvůli ztenčení nekrotické oblasti,

Podle lokalizace

Podle klinického vývoje:

• pomalu tekoucí,
• subakutní (během několika hodin s klinickými příznaky narůstající srdeční tamponády, kdy je ještě možné pacientovi pomoci),
• akutní, jednorázová (s akutní hemotamponádou).

Zevní ruptury volné stěny levé srdeční komory (vyskytují se u 2-10 % pacientů s infarktem myokardu) s únikem krve z levé komory do osrdečníkové dutiny (rychle ji zaplní) a rozvojem srdeční tamponády, většinou často se vyskytují mezi 1. a 21. dnem a nacházejí se v oblasti rozsáhlého (více než 20 % plochy myokardu) transmurálního infarktu myokardu přední stěny nebo posterolaterálního segmentu levé komory (zejména u hypertoniků) a v 10–20 % případů je odpovědných za nemocniční úmrtnost na infarkt myokardu. Levá komora je vystavena takovým rupturám 7krát častěji než pravá komora. Ruptury jsou časté u starších žen (nad 60 let) mezi prvním dnem a 1 týdnem transmurálního infarktu myokardu au pacientů s hypertenzí.

Příčiny srdečních ruptur

• Ztenčení stěny levé komory,
• Nekróza stěny myokardu v celé její tloušťce (transmurální infarkt)
• Krev vstupující do ischemické zóny (která oslabuje myokard);
• Nežádoucí účinky trombolytik na organizaci kolagenu a jeho syntézu v infarktové zóně;
• Resorpce kolagenu v důsledku přílivu lymfocytů do oblasti infarktu myokardu;
• Špatný vývoj zajištění;
• Neadekvátní modelování myokardu;
• Zatížení stěny myokardu v „tvrdé“ zóně nekrózy během systoly a ruptury mikrostruktur myokardu;
• Trvale vysoký krevní tlak v prvních dnech infarktu myokardu;
• Pozdní hospitalizace (12-24 hodin);
• Přetrvávající kašel, zvracení nebo psychomotorické vzrušení;
• Rozšířený infarkt myokardu (více než 20 % plochy myokardu);
• Možné pokračování infarktu myokardu (pozdní ruptury).

diagnostika

Analýza anamnézy a stížností, kdy se objevily bolesti na hrudi a slabost, s čím pacient spojuje výskyt těchto příznaků, zda došlo k poranění hrudníku, zda pacient již dříve prodělal záchvaty bolesti na hrudi, zda má ischemickou chorobu srdeční) , zda předtím prodělal infarkt myokardu.

Fyzikální vyšetření. Při auskultaci srdce jsou detekovány charakteristické šelesty. Tento hluk je často doprovázen třesem v perikardiální oblasti. Při ruptuře nebo odtržení papilárního svalu dochází k těžké chlopenní nedostatečnosti doprovázené systolickým šelestem po celé oblasti srdce, zejména nad jeho hrotem.

Stanovení troponinu T nebo I v krvi pomáhá identifikovat přítomnost akutního infarktu myokardu.

Komplexní koagulogram umožňuje určit zvýšenou srážlivost krve, významnou spotřebu srážecích faktorů a identifikovat výskyt produktů rozpadu v krvi.

Elektrokardiografie (EKG). Když srdce praskne, EKG nadále ukazuje sinusový nebo náhradní rytmus. Zjišťuje se elektromechanická disociace – nesoulad mezi přítomností srdečního rytmu na EKG a absencí normálního průtoku krve (absence pulsu a krevního tlaku, nebo slabý puls a nízký krevní tlak). Časem se normální rytmus zpomaluje (stává se vzácným), je nahrazen jednotlivými údery srdce a dochází k zástavě srdce.

Echokardiografie (EchoCG). Echokardiografickým vyšetřením se zjistí místo ruptury srdce, jeho velikost, posoudí se hromadění krve v osrdečníkové dutině (vaku kolem srdce) a zjistí se změny průtoku krve při dysfunkci srdečních chlopní (např. například při ruptuře papilárních svalů – vnitřních svalů srdce, které zajišťují pohyb chlopní).

Léčba ruptury srdce

Jedinou šancí je chirurgická léčba. Předoperační období je velmi krátké, pouze při přípravě operačního sálu, protože chirurgická léčba musí být urgentní. V předoperačním období je možný pokus o stabilizaci hemodynamiky. K tomuto účelu se používá následující:

• intraaortální balonková kontrapulzace – implantace mechanického zařízení k dočasné podpoře čerpací funkce srdce. Tato metoda umožňuje snížit zátěž srdce a zvýšit přívod krve do všech orgánů, včetně vlastních tepen srdce;
• intravenózní kapací podávání roztoků ze skupiny dusičnanů;
• Perikardiocentéza – snižuje srdeční tamponádu s krví.

Chirurgická léčba zahrnuje otevřenou operaci, se sešitím ruptury myokardu s umístěním náplasti a obnovením jejího prokrvení.

Komplikace a následky

Každý pacient s rupturou srdce rychle umírá bez urgentní chirurgické léčby. Dokonce i pacienti s malou srdeční rupturou, která se sama uzavře, velmi zřídka žijí déle než 2 měsíce bez operace.

Prevence srdeční ruptury

Prevence ischemické choroby srdeční:

• normalizace hladiny cholesterolu v krvi: vyhýbání se tučným jídlům při zvýšené hladině cholesterolu – léčba léky snižujícími cholesterol;
• odvykání kouření;
• normalizace krevního tlaku (udržování krevního tlaku v rozmezí od 90/60 mmHg do 140/90 mmHg).
• Pokud dojde k dlouhodobému (více než 5 minut) záchvatu bolesti na hrudi, vyhledejte včasnou lékařskou pomoc.
• Včasná diagnostika a léčba ischemické choroby srdeční zajišťuje prevenci infarktu myokardu jako hlavní příčiny srdečních ruptur.
• Včasná, komplexní léčba již existujícího infarktu myokardu.

Ruptura srdce je jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů s akutním infarktem myokardu. Výskyt srdečních ruptur prudce narůstá se stárnutím člověka a je asi 4 % u lidí mladších 50 let, 20 % u pacientů ve věku 50–59 let a více než 30 % u lidí starších 60 let. Pravděpodobnost ruptury srdce nezávisí na velikosti nekrotické zóny. Vysoké riziko rozvoje srdeční ruptury je spojeno se stářím, ženským pohlavím, prvním předním rozsáhlým transmurálním IM s více než 20 % plochy léze levé komory, špatným rozvojem kolaterálního oběhu, nižší lokalizací infarktu myokardu, anamnézou arteriální hypertenze nebo diabetes mellitus, nadměrná motorická aktivita v akutním období infarktu myokardu, trombolytická terapie se podává později než 14 hodin od vzniku infarktu myokardu.

• Infarkt myokardu a nestabilní angina pectoris
• Ischemická choroba srdeční