Tuková hepatóza u dětí – je klinický a patologický stav, který se projevuje hromaděním lipidů v játrech a narušením všech funkcí orgánu. Vyskytuje se v důsledku poruch metabolismu lipidů a sacharidů, působení exo- a endotoxinů a doprovodných onemocnění gastrointestinálního traktu. Patologie se projevuje jako bolesti břicha, hepatomegalie a acanthosis nigricans, ale u mnoha dětí probíhá bez klinických příznaků. Diagnostika zahrnuje ultrazvuk jater, elastografii, biopsii a biochemické krevní testy. Léčba zahrnuje hubnutí, dietní terapii, farmakoterapii hepatoprotektory, antioxidanty a hypoglykemickými látkami.
ICD-10
K76.0 Nealkoholické ztučnění jater
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky ztučnění jater
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
- Neléková terapie
- Farmakoterapie
Přehled
Tuková hepatóza (steatóza) je prvním stádiem nealkoholického ztučnění jater (NAFLD). Jeho prevalence dosahuje 10 % u malých dětí, 17 % u dospívajících. Ve skupině pacientů s obezitou a metabolickým syndromem je hepatóza zjištěna ve 40–70 %. Onemocnění má velký význam v dětské gastroenterologii pro svou vysokou frekvenci a souvislost s dalšími metabolickými poruchami. Na rozdíl od dospělé populace lze tukovou hepatózu u dětí díky schopnosti regenerace jater úspěšně korigovat, proto je nutná její včasná diagnostika.
Tuková hepatóza u dětí
Příčiny
Tuková hepatóza u dětí je považována za multifaktoriální onemocnění, které má exogenní a endogenní příčiny. Výskyt a progrese tohoto stavu je spojena s inzulínovou rezistencí, dyslipidémií a poruchami metabolismu sacharidů. Jedna z hlavních příčin patologie se nazývá metabolický syndrom. Všechny rizikové faktory jaterní patologie jsou kombinovány do následujících skupin:
- Vlastnosti jídla. Rozvoj steatózy napomáhá nevyvážená strava s převahou rafinovaných potravin, nasycených živočišných tuků a jednoduchých sacharidů. Problém výživy je akutní v pediatrické praxi, protože mnoho dětí má negativní vztah k cereálním pokrmům, rostlinným a mléčným potravinám, preferují sladkosti, smažená jídla, svačiny a další nezdravé produkty.
- genetická predispozice. Nositelé alely 1148M genu PNPLA3 a alely E167K genu TM6SF2 jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje steatózy a steatohepatitidy. To se vysvětluje původně zvýšeným obsahem tuku v játrech, zvýšenou aktivitou lipogeneze a zhoršeným vylučováním lipidů z jaterního parenchymu do krve.
- Nemoci trávicího traktu. Mastná hepatóza se nejčastěji vyskytuje u dětí s maldigescí a malabsorpčními syndromy, glutenovou enteropatií a přítomností anastomózy střevního bypassu. Pravděpodobnost patologie se zvyšuje se syndromem přerůstání bakterií tenkého střeva a přítomností chronických onemocnění gastroduodenální zóny.
- Toxiny. Mezi významné etiologické faktory patří exogenní hepatotoxické látky (organická rozpouštědla, fosfor, soli těžkých kovů), přirozené toxiny při otravách smrtkou a plísněmi. Rozvoj hepatózy usnadňují hepatotoxické léky: glukokortikoidy, cytostatika, některá antibiotika a NSAID.
Patogeneze
Morfologickým podkladem tukové jaterní hepatózy u dětí je nadměrná akumulace triglyceridů v orgánu. Patologie je stanovena, když lipidy tvoří více než 5-10 % celkové hmoty parenchymu nebo když je postiženo více než 5 % hepatocytů. Primární roli ve vzniku steatózy má mitochondriální dysfunkce, v jejímž důsledku je narušena oxidace mastných kyselin, zvyšuje se produkce volných radikálů a prozánětlivých molekul.
Na pozadí nekontrolované peroxidace lipidů dochází k poškození membrán hepatocytů a nekróze buněk, což vede ke snížení funkce jater. Aldehydy, které vznikají při oxidačních reakcích, aktivují hvězdicové buňky a stimulují tvorbu vláken pojivové tkáně. Je narušena rovnováha mezi fibrogenezí a fibrolýzou ve tkáních, což vytváří předpoklady pro rozvoj jaterní fibrózy v budoucnu.
S nárůstem hmoty viscerální tukové tkáně je narušena rovnováha mediátorů, které regulují citlivost tělesných buněk na inzulín. Zvyšuje se množství rezistinu v krvi, klesá koncentrace leptinu a adiponektinu, v důsledku čehož progreduje inzulínová rezistence. Necitlivost tkání na hormon spouští neolipogenezi a podporuje nadměrný tok chylomikronů z krve do jater, což prohlubuje stupeň hepatózy.
Tuková hepatóza u dětí
Příznaky ztučnění jater
Hlavním příznakem onemocnění je středně silná bolest v pravém hypochondriu, která se vyskytuje u 42–59 % pacientů. Polovina dětí s tukovou hepatózou má zvětšená játra. Charakteristickým znakem patologie se nazývá černá akantóza – oblasti hyperpigmentace kůže, které se nacházejí hlavně v přirozených záhybech těla. Je důležité si uvědomit, že mnoho případů steatózy je asymptomatických až do rozvoje steatohepatitidy a dalších komplikací.
Většina dětí trpí v různé míře nadváhou nebo obezitou. Charakteristická je prevalence viscerálního typu ukládání tuku, která se projevuje disproporcí postavy, výrazným zvětšením objemu břicha, oproti jiným oblastem těla. Někteří pacienti si stěžují na bolesti hlavy a závratě, poruchy spánku, krvácení z nosu – příznaky, které naznačují vysoký krevní tlak.
Komplikace
Pokud není ztučnění jater diagnostikováno v časném stadiu, NAFLD přechází do dalšího stadia – nealkoholické steatohepatitidy. Dochází k zánětlivému procesu, takže se zdravotní stav dítěte zhoršuje: objevuje se žloutenka, dyspeptické poruchy, malabsorpční syndrom a nedostatek výživy. V pozdní fázi se rozvíjí jaterní fibróza – nevratné změny, které jsou doprovázeny postupnou ztrátou všech orgánových funkcí.
diagnostika
Vyšetření dětí s pravděpodobnou diagnózou tukové hepatózy provádí dětský gastroenterolog společně s endokrinologem. Při vstupní konzultaci je nutné objasnit specifika výživy a životního stylu, přítomnost dědičné dispozice, vrozené patologie nebo chronická onemocnění. Provádí se také antropometrická měření a výpočet indexu tělesné hmotnosti (BMI). Pro komplexní diagnostiku jaterní steatózy se používají:
- Ultrazvuk jater. Ultrazvukové známky tukové hepatózy u dětí: difuzní hyperechogenita jaterního parenchymu, fokální diseminovaná lipidová depozita, mírné zvýšení velikosti orgánu. Echosonografie také pomáhá vyloučit další hepatobiliární patologie a vrozené anomálie.
- MRI jater. Magnetická rezonance je nejpřesnější metodou, která ukazuje ložiska steatózy v játrech jako zóny snížené intenzity signálu v režimu T1. Alternativně lze CT použít k určení hustoty parenchymu pomocí Hounsfieldovy škály a k identifikaci fokálních změn.
- Elastografie. K posouzení stupně hustoty tkání je široce používána moderní neinvazivní metoda. Na základě jejích výsledků je možné odlišit tukovou hepatózu od fibrózy, ke které dochází při progresi NAFLD. Dle indikací jsou data doplněna výpočtovým testem FibroMax pro přesnější diagnostiku fibrózních změn v orgánu.
- Biopsie jaterní punkce. Studie je považována za „zlatý standard“ pro stanovení tukové hepatózy u dětí a používá se, když není možné potvrdit diagnózu jinými metodami. Histologická analýza biopsií odhaluje tukovou degeneraci hepatocytů ve formě velkokapénkové, malokapénkové nebo smíšené steatózy.
- Biochemický krevní test. Typické laboratorní změny: syndrom cytolýzy – zvýšení jaterních transamináz (ALT a AST) 2-4krát od horní hranice normy, zvýšení hladiny alkalické fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy 1,5-2krát. Často je detekována dyslipidémie a zvýšená hladina glukózy nalačno – známky metabolického syndromu u dětí. Občas je zjištěna hyperbilirubinémie a hypoalbuminémie.
Diferenciální diagnostika
Tuková hepatóza se odlišuje od virové hepatitidy, autoimunitní hepatitidy u polyglandulárního syndromu, reaktivní hepatitidy u chronických gastrointestinálních onemocnění, helmintiázy, střevních a respiračních infekcí. U dospívajících, kteří pijí alkohol nebo užívají psychoaktivní látky, je toxická hepatitida vyloučena. Spektrum diferenciální diagnostiky zahrnuje vrozené anomálie vývoje jater, střádavá onemocnění (deficit alfa1-antitrypsinu, Wilsonova-Konovalovova choroba, hemochromatóza).
Konzultace s dětským gastroenterologem
Léčba tukové hepatózy u dětí
Neléková terapie
Hlavním zaměřením je hubnutí pro zlepšení metabolismu lipidů a jaterních funkcí. V případě tukové hepatózy u dětí je nutná úprava stravy: omezení sacharidů s vysokým glykemickým indexem, „prázdné“ kalorie ve fast foodech a sladkostech, tučná a smažená jídla. Dieta klade důraz na bílkovinné potraviny, mléčné výrobky, zeleninu a neslazené ovoce. Je důležité zařadit do jídelníčku mořské ryby a další zdroje omega-3 PUFA, které zlepšují metabolismus tuků.
Druhou složkou terapeutického programu pro tukovou hepatózu je fyzická aktivita. Svaly využívají velké množství glukózy a mastných kyselin, takže odstranění fyzické nečinnosti pomáhá normalizovat metabolismus. Fyzické cvičení navíc zvyšuje citlivost tkání na inzulín a ovlivňuje patogenetické vazby při vzniku steatózy.
Farmakoterapie
Medikamentózní léčba je zaměřena na nápravu hlavních mechanismů patogeneze tukové hepatózy u dětí. Terapie se používá jako doplněk stravy a fyzické aktivity a je vybírána individuálně s ohledem na metabolické ukazatele, věk pacienta a přítomnost doprovodných onemocnění. Hlavní třídy léků pro ranou fázi NAFLD:
- Antioxidanty. Léky snižují oxidační stres a peroxidaci, snižují poškození jaterních buněk a zabraňují rozvoji steatohepatitidy. U dětí je nejvíce studováno použití vitaminu E, dále se používají přípravky vitaminu C, ademetioninu a kyseliny jantarové.
- Hepatoprotektory. K ochraně hepatocytů před dalším poškozením, zlepšení všech jaterních funkcí a normalizaci produkce žluči jsou předepsány léky různých tříd: přípravky UDCA, esenciální fosfolipidy, aminokyseliny a bylinné přípravky.
- Hypolipidemické léky. Léky se používají pouze v případech těžké dyslipidémie a přidružených komplikací, protože mají poměrně velké množství nežádoucích účinků.
- Hypoglykemické léky. V případě kombinace metabolického syndromu a tukové hepatózy u dětí jsou předepisovány léky metformin, které potlačují tvorbu glukózy a lipidů, pomáhají snižovat tělesnou hmotnost a zvyšují hladinu aktivního inzulínu v krvi.
Prognóza a prevence
Tuková hepatóza u dětí má příznivý průběh. Všechny strukturální změny jsou zcela reverzibilní, takže při včasném zahájení léčby a dodržování lékařských doporučení je možné zastavit rozvoj NAFLD ještě před vznikem komplikací. K prevenci steatózy je nutné eliminovat rizikové faktory: naučit dítě zdravě jíst, udržovat váhu v lékařské normě a zavést do denního režimu pravidelnou pohybovou aktivitu.
Literatura
1. Základy pediatrie podle Nelsona. 8. vydání / K. Marquandante. R. Kligman. – 2021.2. Nealkoholické ztučnění jater u endokrinních onemocnění u dětí a dospívajících / E.G. Furman// Experimentální a klinická gastroenterologie. – 2018. – №8.
3. Alkoholické onemocnění jater a nealkoholické ztučnění jater. Podobnosti a rozdíly. Vlastnosti léčby/ L.A. Zvenigorodskaja, M.V. Shinkin// Consilium Medicum. – 2012. – №8.
4. Léčba tukové hepatózy u metabolického syndromu u dětí / E.Sh. Alymbaev// Zdraví matky a dítěte. – 2016. – №2.