Příčiny a léčba primární a sekundární hyperparatyreózy
Příštítná tělíska, často označovaná jako příštítná tělíska, jsou párovým orgánem endokrinního systému umístěným v blízkosti štítné žlázy. Produkují parathormon neboli parathormon, který udržuje rovnováhu koncentrace vápníku v krvi, což ovlivňuje fungování celého těla. Primární hyperparatyreóza je zase nejčastější, ale zřídka diskutovanou formou patologie příštítných tělísek. Tento prvek podhodnocení souvisí se skutečností, že onemocnění po dlouhou dobu nevykazuje žádné zjevné příznaky a krevní test na vápník není zahrnut v seznamu povinných testů. Ale včasná detekce a správná léčba primární hyperparatyreózy je klíčem k příznivé prognóze zdraví pacienta.
Co je primární hyperparatyreóza a proč k ní dochází?
Primární hyperparatyreóza (PHPT) je endokrinní onemocnění spojené s rozvojem nádorového procesu. Novotvar je lokalizován v jedné nebo více příštítných tělíscích a má schopnost nadměrně syntetizovat parathormon (PTH). Pokud je nádor benigní, nazývá se adenom, pokud je maligní, nazývá se karcinom.
Příčiny a patogeneze této formy onemocnění příštítných tělísek nebyly dostatečně prozkoumány. Existuje však mnoho teorií vysvětlujících mechanismus vzniku PHPT. Jednou z nejprokázanějších hypotéz je, že endokrinní patologie je spojena s dlouhodobým nedostatkem vitaminu D. Tento vitamin je nezbytný pro to, aby tělo správně vstřebávalo vápník z potravy. A při jeho dlouhodobém nedostatku klesá hladina makroprvku v krvi a aktivují se příštítná tělíska. Začnou nadprodukovat PTH. Tento hormon při nedostatku vitaminu D ovlivňuje ledviny, snižuje vylučování vápníku močí. PTH také ovlivňuje kosti, zvyšuje destrukci kostní tkáně za účelem „extrahování“ makroživiny.
Při dlouhodobém nedostatku vitaminu D jsou příštítná tělíska v nepřetržitém funkčním režimu s nadměrnou produkcí PTH. To může způsobit následné poruchy s inhibicí buněčného dělení a rozvoje nádorového procesu.
Je třeba poznamenat, že příčinou rozvoje patologie ve formě PHPT může být také dědičná zátěž, která je zvláště pravděpodobná v případě detekce ne jednoho, ale několika nádorů. Navíc, pokud existuje genetická predispozice, může se nemoc přenášet z generace na generaci v kombinaci s řadou novotvarů v jiných endokrinních orgánech. Tento jev se nazývá syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie nebo syndrom MEN.
Je také nutné říci, že kromě primárního existuje sekundární hyperparatyreóza. Vyvolává ji různá onemocnění nebo užívání některých léků. Mechanismus sekundární patologie je porušení homeostázy fosforu a vápníku a nedostatek adekvátní léčby glandulární hyperplazie. V tomto případě dlouhodobého sekundárního onemocnění je možný rozvoj terciární formy patologie spojené s přetrvávající hyperfunkcí příštítných tělísek.
Hyperparatyreóza – příznaky patologie
Primární hyperparatyreóza je forma onemocnění charakterizovaná dlouhým, nepozorovatelným průběhem, protože často postrádá jasný klinický obraz. Ale absence výrazných příznaků neznamená, že se pacient cítí dobře. Zpočátku se u pacienta s PHPT rozvine jeden z nejvíce ignorovaných příznaků patologie – snížení vitality a mentálních schopností. Tento příznak se projevuje jako:
- častý a dlouhodobý nebo trvalý pocit slabosti;
- zvýšená únava;
- sklony k depresivní náladě;
- potíže se zapamatováním informací a schopností koncentrace.
Druhým nejčastějším klinickým příznakem PHPT je arteriální hypertenze, která se vyskytuje téměř u poloviny pacientů a zvyšuje riziko cévní mozkové příhody nebo infarktu.
Další důležitou kategorií příznaků doprovázejících klinický obraz této formy patologie lze nazvat změny kostní tkáně. Toto endokrinní onemocnění je spojeno s postupným snižováním jejich hustoty a síly. Výsledkem je, že hyperparatyreóza ve svém klinickém obrazu získává následující příznaky:
- bolestivé pocity v kostech;
- kostní deformity;
- sklon k častým zlomeninám i při minimálním dopadu na kostní tkáň;
- snížený růst v důsledku stlačení obratlů pod vlivem tělesné hmotnosti pacienta.
Symptomy mohou také zahrnovat urolitiázu a pacient neustále zažívá recidivu patologie i po opakovaných operacích k rozdrcení nebo odstranění kamenů. Je to dáno tím, že se nepodařilo odstranit hlavní příčinu onemocnění v podobě hyperparatyreózy. U PHPT je také možný rozvoj klinických příznaků gastritidy, erozí nebo žaludečních vředů a vředů dvanáctníku.
Závažnost příznaků přímo závisí na hladině vápníku a čím je vyšší, tím je klinický obraz výraznější. V závažných případech může primární hyperparatyreóza způsobit invaliditu nebo depresi vědomí pacienta, dokonce vést ke kómatu.
Diagnostika PHPT
Při identifikaci primární hyperparatyreózy nemohou být příznaky základem diagnózy, a proto se začíná stanovením koncentrace vápníku v krvi. Pokud výsledky analýzy ukazují, že hladina makronutrientu je zvýšená, je pacientovi předepsán test na hladiny PTH a kreatininu. V některých případech může být doporučeno testování hladiny vitaminu D v krvi. Ale často to není vhodné, protože analýza je drahá a pro diagnostiku stačí jiné studie. Pacientovi je také předepsáno stanovení hladiny vápníku a kreatininu v denní moči.
Pokud se vyloučí možné příčiny sekundárního onemocnění a na základě výsledků laboratorní diagnostiky vzorků krve a moči lékař zaznamená zvýšení kalcia a PTH v kombinaci se zvýšeným vylučováním makroprvku močí, endokrinní patologie primární formy je považována za potvrzenou. Ale v situaci, kdy má lékař důvod k podezření na dědičnou povahu onemocnění, se navíc doporučují krevní testy k vyloučení jiných nádorů:
- hladina kalcitoninu;
- koncentrace chromograninu A;
- hladina prolaktinu.
Po stanovení diagnózy primární hyperparatyreózy je úkolem lékaře, aby správně zvolil léčebnou metodu, najít lokalizaci nádoru. K tomu se může uchýlit k instrumentálním diagnostickým metodám, jejichž nejčastějšími možnostmi jsou ultrazvuk a scintigrafie. Lékař ale může pacienta odeslat i na podrobnější vyšetření, ke kterému se doporučuje CT, jednofotonové emisní CT, pozitronová emisní tomografie nebo magnetická rezonance.
Pokud se nádor příštítných tělísek nachází v tkáni štítné žlázy, může lékař nařídit biopsii tenkou jehlou, aby stanovil přesnou diagnózu. Tato diagnostická metoda se vyznačuje vysokou přesností, ale její výběr je přípustný pouze v případech, kdy není možné potvrdit adenom jinými metodami.
Metody léčby primární hyperparatyreózy
Poté, co byl pacient vyloučen ze sekundární a terciární formy patologie, tzn. je konečně potvrzena primární hyperparatyreóza, léčba zahrnuje chirurgický zákrok s cílem úplného odstranění nádorových tkání produkujících PTH. Operaci by však měl provádět výhradně zkušený endokrinolog, protože účinnost terapie přímo závisí na jeho dovednostech.
Klíčovou chirurgickou léčebnou metodou je selektivní paratyreoidektomie. Provádí se poměrně rychle, ale při jeho výběru existuje riziko zachování druhého nebo několika adenomů v případě mnohočetných lézí příštítných tělísek.
Severozápadní endokrinologické centrum v St. Petersburgu provádí ročně více než 800 chirurgických zákroků pro hyperparatyreózu. A díky nasbíraným zkušenostem začali odborníci kliniky postupně upouštět od doporučení selektivní paratyreoidektomie a volili analogovou operační metodu léčby oboustrannou revizí krku. S náležitými zkušenostmi a péčí chirurga, stejně jako správným výběrem chirurgické techniky, se taková intervence provádí rychleji než klasická verze a umožňuje posoudit stav všech příštítných tělísek. Oboustrannou revizi krku lze proto nazvat „zlatým standardem“ v léčbě PHPT.
Endokrinologické centrum Severozápad aktivně využívá i chirurgickou metodu jednostranné revize krku, která je důležitá zejména pro léčbu pacientů s poruchou funkce laryngeálního nervu na jedné straně krku. Volba této techniky je založena na skutečnosti, že manipulace na opačné straně může způsobit dysfunkci druhého laryngeálního nervu a invaliditu pacienta, což je nepřijatelné.
Samostatně je třeba poznamenat, že k léčbě PHPT lze také použít medikamentózní terapii. Často se k němu ale uchyluje pouze v naléhavých případech, kdy je pacient v kritickém stavu. A v nejvzácnějších případech se u pacientů, kteří kategoricky odmítají operaci, provádí konzervativní léčba pomocí antiresorpčních léků a kalcimimetik.
Pokud existují známky naznačující primární hyperparatyreózu nebo pokud již bylo onemocnění identifikováno, měli byste navštívit odborníka v Severozápadním endokrinologickém centru se sídlem v Petrohradě. Chirurg endokrinolog během konzultace provede úplný průzkum a vyšetření, přezkoumá dostupnou zdravotní dokumentaci, vypracuje plán další diagnostiky a v případě potřeby vyhodnotí výsledky. A pokud je diagnóza potvrzena a existují indikace, lékař předepíše hospitalizaci v centru k provedení chirurgické intervence pomocí moderních technologií.
Hyperparatyreóza – endokrinopatie, která je založena na nadměrné produkci parathormonu příštítnými tělísky. Hyperparatyreóza vede ke zvýšení hladiny vápníku v krvi a patologickým změnám vyskytujícím se především v kostní tkáni a ledvinách. Výskyt hyperparatyreózy u žen je pozorován 2-3krát častěji než u mužů. Hyperparatyreóza postihuje ve větší míře ženy ve věku 25 až 50 let. Hyperparatyreóza může mít subklinický průběh, kostní, visceropatickou, smíšenou formu, ale i akutní průběh v podobě hyperkalcemické krize. Diagnostika zahrnuje stanovení Ca, P a parathormonu v krvi, RTG vyšetření a denzitometrii.
- Klasifikace a příčiny hyperparatyreózy
- Primární hyperparatyreóza
- Sekundární hyperparatyreóza
Přehled
Hyperparatyreóza – endokrinopatie, která je založena na nadměrné produkci parathormonu příštítnými tělísky. Hyperparatyreóza vede ke zvýšení hladiny vápníku v krvi a patologickým změnám vyskytujícím se především v kostní tkáni a ledvinách. Výskyt hyperparatyreózy u žen je pozorován 2-3krát častěji než u mužů. Hyperparatyreóza postihuje ve větší míře ženy ve věku 25 až 50 let.
Klasifikace a příčiny hyperparatyreózy
Hyperparatyreóza může být primární, sekundární nebo terciární. Klinické formy primární hyperparatyreózy mohou být různé.
Primární hyperparatyreóza
Primární hyperparatyreóza je rozdělena do tří typů:
I. Subklinická primární hyperparatyreóza.
- biochemické stadium;
- asymptomatické stadium (“tichá” forma).
II. Klinická primární hyperparatyreóza. V závislosti na povaze nejvýraznějších příznaků existují:
- kostní forma (osteodystrofie příštítných tělísek nebo Recklinghausenova choroba). Projevuje se deformací končetin, vedoucí k následné invaliditě. Zlomeniny se objevují “sami”, bez zranění, hojí se dlouho a obtížně, pokles hustoty kostí vede k rozvoji osteoporózy.
- visceropatická forma:
- ledvinové – s převahou těžké urolitiázy, s častými záchvaty renální koliky a rozvojem selhání ledvin;
- gastrointestinální forma – s projevy žaludečního vředu a duodenálního vředu, cholecystitida, pankreatitida;
- smíšená forma.
III. Akutní primární hyperparatyreóza (neboli hyperkalcemická krize).
Primární hyperparatyreóza se vyvíjí, když příštítná tělíska obsahují:
- jeden nebo více adenomů (benigní nádorové útvary);
- difuzní hyperplazie (zvětšení žlázy);
- hormonálně aktivní rakovina (vzácně, v 1-1,5% případů).
U 10 % pacientů je hyperparatyreóza kombinována s různými hormonálními nádory (nádory hypofýzy, karcinom štítné žlázy, feochromocytom). Mezi primární hyperparatyreózu patří i dědičná hyperparatyreóza, která je doprovázena dalšími dědičnými endokrinopatiemi.
Sekundární hyperparatyreóza
Sekundární hyperparatyreóza slouží jako kompenzační reakce na dlouhodobě nízkou hladinu Ca v krvi. V tomto případě je zvýšená syntéza parathormonu spojena s poruchou metabolismu vápníku a fosforu při chronickém selhání ledvin, nedostatku vitaminu D, malabsorpčním syndromu (zhoršené vstřebávání Ca v tenkém střevě). Terciární hyperparatyreóza vzniká v případě neléčené dlouhodobé sekundární hyperapartyreózy a je spojena se vznikem autonomně fungujícího adenomu příštítných tělísek.
Pseudohyperparatyreóza (neboli ektopická hyperparatyreóza) se vyskytuje u maligních nádorů různé lokalizace (karcinom prsu, bronchogenní karcinom), schopných produkovat látku podobnou parathormonu, s mnohočetnou endokrinní adenomatózou typu I a II.
Hyperparatyreóza se projevuje nadbytkem parathormonu, který podporuje odstraňování vápníku a fosforu z kostní tkáně. Kosti se stávají křehkými, měknou, mohou se ohýbat a zvyšuje se riziko zlomenin. Hyperkalcémie (nadbytek Ca v krvi) vede k rozvoji svalové slabosti, vylučování nadbytku Ca močí. Zesiluje se močení, objevuje se neustálá žízeň, rozvíjí se onemocnění ledvinových kamenů (nefrolitiáza), usazování vápenatých solí v ledvinovém parenchymu (nefrokalcinóza). Arteriální hypertenze u hyperparatyreózy je způsobena vlivem přebytku Ca na tonus krevních cév.
Příznaky hyperparatyreózy
Hyperparatyreóza může být asymptomatická a diagnostikována náhodně během vyšetření. Při hyperparatyreóze se u pacienta současně rozvíjejí příznaky poškození různých orgánů a systémů – žaludeční vředy, osteoporóza, urolitiáza, cholelitiáza atd.
Mezi časné projevy hyperparatyreózy patří rychlá únava při zátěži, svalová slabost, bolesti hlavy, potíže s chůzí (zejména při lezení nebo překonávání dlouhých vzdáleností), charakteristická je kolébavá chůze. Většina pacientů uvádí poruchy paměti, emoční nerovnováhu, úzkost a depresi. Starší lidé mohou trpět vážnými duševními poruchami. Při dlouhodobé hyperparatyreóze se pokožka stává zemitou šedou barvou.
V pozdní fázi kostní hyperparatyreózy dochází k měknutí, zakřivení, patologickým zlomeninám (při normálních pohybech, na lůžku) kostí, difuzní bolesti kostí paží a nohou, páteře. V důsledku osteoporózy čelistí se zdravé zuby uvolňují a vypadávají. V důsledku deformace skeletu se může pacient zkrátit. Patologické zlomeniny nejsou bolestivé, ale hojí se velmi pomalu, často s deformitami končetin a tvorbou falešných kloubů. Periartikulární kalcifikace se nacházejí na pažích a nohou. Na krku v oblasti příštítných tělísek lze nahmatat velký adenom.
Visceropatická hyperparatyreóza je charakterizována nespecifickými příznaky a postupným nástupem. S rozvojem hyperparatyreózy se objevuje nevolnost, bolesti žaludku, zvracení, plynatost, chuť k jídlu je narušena, hmotnost prudce klesá. Pacienti mají peptické vředy s krvácením různé lokalizace, náchylné k častým exacerbacím, relapsům, stejně jako známky poškození žlučníku a slinivky břišní. Vzniká polyurie, klesá hustota moči, objevuje se neuhasitelná žízeň. V pozdějších stadiích je detekována nefrokalcinóza, rozvíjejí se příznaky selhání ledvin, progredující v průběhu času, urémie.
Hyperkalciurie a hyperkalcémie, rozvoj kalcifikace a vaskulární sklerózy, vede k podvýživě tkání a orgánů. Vysoká koncentrace Ca v krvi přispívá k poškození cév srdce a zvýšení krevního tlaku, výskytu záchvatů anginy pectoris. Při kalcifikaci spojivky a rohovky očí je pozorován syndrom červených očí.
Komplikace
Hyperkalcemická krize označuje závažné komplikace hyperparatyreózy, které ohrožují život pacienta. Rizikovými faktory jsou prodloužený klid na lůžku, nekontrolovaný příjem přípravků Ca a vitaminu D, thiazidová diuretika (snižují vylučování Ca močí). Krize nastává náhle s akutní hyperkalcémií (Ca v krvi je 3,5 – 5 mmol/l, rychlostí 2,15 – 2,50 mmol/l) a projevuje se prudkou exacerbací všech klinických příznaků. Tento stav je charakterizován: vysokou (až 39 – 40 °C) tělesnou teplotou, akutní bolestí v epigastriu, zvracením, ospalostí, poruchou vědomí, kómatem. Prudce narůstá slabost, dochází k dehydrataci organismu, zvláště závažnou komplikací je rozvoj myopatie (svalová atrofie) mezižeberních svalů a bránice a proximálních částí těla. Může se také objevit plicní edém, trombóza, krvácení, perforace peptických vředů.
diagnostika
Primární hyperparatyreóza nemá specifické projevy, proto je poměrně obtížné stanovit diagnózu na základě klinického obrazu. Je nutné konzultovat endokrinologa, vyšetřit pacienta a interpretovat výsledky:
- obecný test moči
Moč získává alkalickou reakci, zjišťuje se vylučování vápníku močí (hyperkalciurie) a zvýšení obsahu P v ní (hyperfosfaturie). Relativní hustota klesá na 1000, v moči je často bílkovina (proteinurie). V sedimentu se nacházejí zrnité a hyalinní válce.
- biochemický krevní test (vápník, fosfor, parathormon)
Zvyšuje se koncentrace celkového a ionizovaného Ca v krevní plazmě, obsah P je pod normou, zvyšuje se aktivita alkalické fosfatázy. Více odhalující u hyperparatyreózy je stanovení koncentrace parathormonu v krvi (5-8 ng / ml a více při rychlosti 0,15-1 ng / ml).
- ultrazvukové vyšetření
Ultrazvuk štítné žlázy je informativní pouze při lokalizaci paratyroidadenomů na typických místech – v oblasti štítné žlázy.
- rentgen, CT a MRI
Radiografie může odhalit osteoporózu, cystické kostní změny, patologické zlomeniny. K posouzení hustoty kostí se provádí denzitometrie. Pomocí RTG vyšetření kontrastní látkou se diagnostikují peptické vředy v trávicím traktu, které vznikají při hyperparatyreóze. CT ledvin a močových cest odhalí kameny. Rentgenová tomografie retrosternálního prostoru s kontrastem jícnu se suspenzí barya umožňuje identifikovat adenom příštítných tělísek a jeho lokalizaci. Magnetická rezonance předčí CT a ultrazvuk v informačním obsahu, vizualizuje jakoukoli lokalizaci příštítných tělísek.
- scintigrafie příštítných tělísek
Umožňuje identifikovat lokalizaci obvykle a abnormálně umístěných žláz. V případě sekundární hyperparatyreózy je diagnostikováno určující onemocnění.
Léčba hyperparatyreózy
Komplexní léčba hyperparatyreózy kombinuje operační chirurgii a konzervativní terapii s léky. Hlavní léčbou primární hyperparatyreózy je chirurgický zákrok, který zahrnuje odstranění adenomu příštítných tělísek nebo hyperplastických příštítných tělísek. Chirurgická endokrinologie dnes disponuje minimálně invazivními metodami operačních výkonů prováděných u hyperparatyreózy, včetně použití endoskopického vybavení.
Pokud byla u pacienta diagnostikována hyperkalcemická krize, je nutný urgentní chirurgický zákrok. Před operací je povinná konzervativní léčba zaměřená na snížení Ca v krvi: dostatek tekutin, nitrožilní izotonický roztok NaCl, při selhání ledvin – furosemid s KCl a 5% glukózou, extrakt štítné žlázy skotu (pod kontrolou hladiny Ca v krvi), bisfosfonáty (kyselina pamidronát a etidronát sodný), glukokortikoidy.
Po operaci zhoubných nádorů příštítných tělísek se provádí radiační terapie, dále se používá protinádorové antibiotikum plicamycin. U většiny pacientů po operaci dochází k poklesu množství Ca v krvi, proto jsou jim předepisovány preparáty vitaminu D (v těžších případech nitrožilní Ca soli).
Prognóza a prevence hyperparatyreózy
Prognóza hyperparatyreózy je příznivá pouze v případě včasné diagnózy a včasné chirurgické léčby. Obnovení normální výkonnosti pacienta po chirurgické léčbě kostní hyperparatyreózy závisí na stupni poškození kostní tkáně. V mírných případech onemocnění se pracovní kapacita obnoví po chirurgické léčbě přibližně za 3-4 měsíce, v těžkých případech během prvních 2 let. V pokročilých případech mohou zůstat kostní deformity, které omezují pracovní kapacitu.
U renální formy hyperparatyreózy je prognóza zotavení méně příznivá a závisí na závažnosti poškození ledvin v předoperačním stadiu. Bez chirurgického zákroku se pacienti obvykle stanou invalidní a umírají na progresivní kachexii a chronické selhání ledvin. S rozvojem hyperkalcemické krize je prognóza dána včasností a adekvátností léčby, mortalita u této komplikace hyperparatyreózy je 32 %.
Při stávajícím chronickém selhání ledvin je důležitá medikamentózní prevence sekundární hyperparatyreózy.