Příčiny a léčba fekální inkontinence (enkopréza)

Fekální inkontinence u žen – jedná se o nedobrovolné oddělení kapalných nebo pevných výkalů a plynů. Patologie má různé stupně závažnosti: od jednotlivých stop výkalů na spodním prádle a oblečení až po nekontrolované uvolňování celého objemu výkalů obsažených v konečníku. Diagnostika zahrnuje funkční studie (anální manometrie, elektromyografie), vizualizační instrumentální metody (transrektální ultrazvuk, sigmoidoskopie). Konzervativní léčba zahrnuje úpravu stravy, biofeedback a cvičení na posílení svěrače. Méně často se ženy uchylují k chirurgické korekci fekální inkontinence.

ICD-10

R15 Fekální inkontinence

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba fekální inkontinence u žen
  • Lékařská terapie
  • Léčba bez drog
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Fekální inkontinence (fekální inkontinence, enkopréza) je častým problémem u žen již od reprodukčního věku. Periodické spontánní vyprazdňování s měkkou stolicí se dle průzkumu vyskytuje u 3,9 % pacientů, u 1,5 % u vytvořené stolice. 20,5 % žen v mladém a středním věku zažívá nekontrolovaný odchod plynů z konečníku. U starších žen je prevalence fekální inkontinence mnohem vyšší, pohybuje se od 7 do 23 %. Inkontinence je závažný medicínský problém, který narušuje pracovní výkon a společenský život pacienta.

  

  Fekální inkontinence u žen

  Příčiny

  Hlavním etiologickým faktorem fekální inkontinence u žen je dysfunkce pánevního dna (PFD), ke které dochází po těhotenství a porodu. Pravděpodobnost vzniku poruch stolice se zvyšuje u těch, které rodily vícekrát, au pacientek, které prodělaly vleklý nebo komplikovaný porod. Riziko inkontinence se zvyšuje s vaginálním prolapsem a tvorbou rektokély způsobené svalovou dysfunkcí.

  Další etiologické faktory fekální inkontinence u žen:

  • Průjem. Nejčastější příčina inkontinence, ke které dochází při normální činnosti svěračového aparátu. Inkontinence je spojena se zvýšenou peristaltikou a změnami konzistence stolice. Po odstranění etiologického faktoru průjmu zmizí nepříjemné příznaky beze stopy.
  • Patologie střev. Chronická proktologická onemocnění (hemoroidy, proktitida) mění zásobní kapacitu konečníku a vedou k diskoordinaci svěračového aparátu. Pravděpodobnost fekální inkontinence se zvyšuje s ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou a syndromem dráždivého tračníku.
  • Poranění análního svěrače. U žen jsou taková poranění nejčastěji způsobena porodem velkého plodu nebo porodem s klinicky úzkou pánví, kdy je nutná epiziotomie. K vážným poraněním análních svalů dochází při prasknutí hráze během porodu. Méně často je příčinou proktologická chirurgie.
  • Neuropatie. Fekální inkontinence je možná, když jsou poškozena periferní nervová vlákna, která řídí činnost análních svěračů. Neuropatie jsou typické pro ženy s diabetes mellitus, lézemi centrálního nervového systému – cévní mozková příhoda, výhřez ploténky, roztroušená skleróza.
  • Demence. U starších a senilních žen se příznaky fekální inkontinence často vyskytují u Alzheimerovy choroby a dyscirkulační encefalopatie. Inkontinence se stává neustálým problémem spojeným s nekontrolovaným močením.

  Patogeneze

  Mechanismy, kterými se inkontinence rozvíjí, se liší v závislosti na základní příčině. V moderní proktologii existují 2 hlavní faktory, které způsobují inkontinenci u žen – selhání análního svěrače a narušení nervové regulace pohybu střev. V důsledku toho se zvyšuje práh rektální citlivosti a mění se maximální tolerovaný objem stolice.

  Klasifikace

  V klinické praxi je důležité systematizovat inkontinenci podle závažnosti, která se bere v úvahu při stanovení diagnózy a výběru taktiky léčby:

  1. Na prvním stupni žena nedokáže zadržet střevní plyny, přitom nejsou problémy s vyprazdňováním.
  2. Druhý stupeň je charakterizován inkontinencí plynů a řídkou stolicí.
  3. Třetí stupeň je doprovázen inkontinencí plynů, kapalných a pevných výkalů.

  Existují 2 možnosti fekální inkontinence u žen:

  • Imperativní inkontinence. Je zaznamenáno na pozadí ostrého bolestivého nutkání k defekaci, které pacient nemůže omezit. K pohybu střev dochází dříve, než se pacient stihne dostat na toaletu.
  • Pasivní inkontinencevýkaly. Je pozorován v nepřítomnosti nutkání a je často způsoben poškozením vnitřního análního svěrače. Pasivní inkontinence je častější u chronických proktologických onemocnění.

  Příznaky

  Pacienti popisují známky fekální inkontinence různého stupně: od stop výkalů na spodním prádle až po uvolnění 50–150 ml výkalů. Typicky k inkontinenci dochází bez nutkání k defekaci, žena si problém uvědomí podle charakteristického nepohodlí a nepříjemného zápachu. Objevují se také stížnosti na samovolný průchod plynů s hlasitým zvukem.

  Většina pacientek spojuje nástup příznaků s porodem. Inkontinence začíná v podstatě v prvních dnech poporodního období, méně často se objevuje měsíce a dokonce roky po narození dítěte. Frekvence příznaků se pohybuje od 1-2krát za měsíc až po denní inkontinenci. Často je exacerbace inkontinence vyvolána konzumací tučných jídel, moučných výrobků a mléčných výrobků. Pro některé ženy je spouštěčem stres.

  Klinické příznaky inkontinence zhoršují kvalitu každodenního života. K odstranění nepříjemných příznaků jsou ženy nuceny nosit velké hygienické vložky, vzít si s sebou výměnné spodní prádlo a náhradní oblečení. Kvůli obavě, že na veřejném místě dojde k samovolnému vylučování stolice, pacienti ostře omezují kontakt s lidmi a stahují se do sebe. Většina žen se vyhýbá intimitě.

  Komplikace

  Při nedostatečné hygieně nebo častých epizodách inkontinence dochází k maceraci perianální oblasti. Charakterizované zarudnutím a zánětem kůže, neustálou bolestí. Zanedbaný proces je plný tvorby hlubokých vředů. Kontaminace vnějších pohlavních orgánů stolicí způsobuje vulvitidu a vaginitidu. Se stoupajícím šířením infekce je pozorována cervicitida, endometritida a salpingo-ooforitida.

  Inkontinenci provázejí vážné psychické problémy. Některé ženy nechodí k lékařům a preferují sociální izolaci, která příznaky ještě zhoršuje. Rozvíjejí se neurózy a obsedantní strachy, včetně záchvatů paniky, ke kterým dochází při komunikaci s ostatními a při návštěvě přeplněných míst. Zpravidla se u ženy postupem času začíná projevovat klinická deprese.

  diagnostika

  Prvním stupněm diagnostiky je vyšetření perinea a perianální oblasti s digitálním rektálním vyšetřením. Vyšetření se provádí na gynekologickém křesle. V tomto případě koloproktolog detekuje jizevnaté deformity, známky proktitidy a hemoroidy. Poté je předepsána instrumentální diagnostika:

  • Anální manometrie. Vyšetření odhalí nedostatečnou sílu kontrakce řitního svěrače, otevření řitního otvoru s relativně malým tlakem a plnění rekta. Pro měření tlakového gradientu v různých částech análního kanálu se provádí profilometrie.
  • Sigmoidoskopie. Při vizuálním vyšetření ženy často vykazují známky zánětu konečníku: otok a hyperemii stěn, zvýšený vaskulární vzor, ​​přítomnost hlenu nebo hnisavého výtoku. Při podezření na patologii tlustého střeva je indikována sigmoidoskopie a kolonoskopie.
  • EMG análního svěrače. Elektromyografie hodnotí pozadí a dobrovolnou elektrickou aktivitu análních svalů. Na základě výsledků EMG se zjišťuje diskoordinace nervové regulace pohybu střev a polyneuropatie.
  • Transrektální ultrazvuk. Bezbolestná a bezpečná studie s dutinovým senzorem se provádí za účelem posouzení stavu střevní stěny, svěračů a dalších pánevních orgánů ženy. Při známkách poruchy se navíc provádí standardní nebo vaginální ultrazvuk.

  Léčba fekální inkontinence u žen

  Lékařská terapie

  Terapeutická opatření začínají jmenováním speciální stravy pro korekci konzistence a objemu stolice. V každodenní stravě zvyšte množství rostlinné vlákniny, celozrnného pečiva a libového masa. Medikamentózní terapie zahrnuje:

  • Léky proti průjmu. Při zánětlivých onemocněních střev se předepisují léky na potlačení motility. Zpomalují peristaltiku a zvyšují absorpci tekutin, takže stolice má tvarovaný vzhled a pohyby střev se vyskytují méně často.
  • Sedativní léky. Odstraňte psychické příčiny inkontinence, zmírněte úzkost a nervozitu. Užívání sedativ může snížit frekvenci epizod fekální inkontinence.

  Léčba bez drog

  Ženám se doporučují speciální cviky, které posilují svaly pánevního dna, celková cvičební terapie pro zvýšení tonusu přední břišní stěny. Slibným směrem terapie je biofeedback (BFB).

  Technika je zaměřena na normalizaci kontrakce svalového aparátu řitního otvoru a vytvoření správného defekačního reflexu. Biofeedback zahrnuje stimulaci análních svalů vzduchovým balónkem pod kontrolou elektromyografického senzoru. Po 10-15 sezeních se zvyšuje schopnost kontrolovat akt defekace a zvyšuje se síla kontrakce análních svěračů.

  U lehké fekální inkontinence organického charakteru, pokud defekt ve svalovém systému nepřesahuje ¼ obvodu, je účinná elektrická stimulace análního svěrače a perineálních svalů. K léčbě funkční inkontinence se používají techniky tibiální neuromodulace nebo sakrální stimulace, které zvyšují neuroreflexní aktivitu řitního otvoru a rekta.

  chirurgická léčba

  Indikací k chirurgické intervenci je inkontinence 2.-3. stupně, doprovázená defektem svěrače více než ¼ jeho obvodu. Chirurgické metody se používají i tehdy, když inkontinenci nelze léčit konzervativně. Kolorektální chirurgové provádějí různé typy plastických intervencí: sfinkteroplastiku, sfinkterelevatoroplastiku atd.

  Prognóza a prevence

  U většiny žen je možné snížit epizody inkontinence konzervativními opatřeními. Dlouhodobá prognóza závisí na příčině fekální inkontinence a její závažnosti. Primární prevence patologie zahrnuje pečlivé vedení porodu, prevenci porodních poranění a včasný výběr těhotných žen k porodu císařským řezem. Je také nutné včas identifikovat a léčit gastroenterologická onemocnění.

  1. Insuficience análního svěrače u dospělých. Klinická doporučení Asociace koloproktologů Ruska. — 2016.

  2. Prevalence symptomů dysfunkce pánevního dna u žen v reprodukčním věku/ N.V. Artymuk, S.Yu. Khapacheva // Porodnictví a gynekologie. — 2018.

  

  Podle oficiálních statistik postihuje enkopréza neboli fekální inkontinence 2–3 % lidí na celém světě. Vzhledem k jemnosti onemocnění se však lékaři domnívají, že tato čísla jsou podhodnocená. Často se lidé jednoduše stydí vyhledat lékařskou pomoc, zejména u mírných forem patologie.

  Donedávna se věřilo, že nemoc postihuje především starší lidi. Při hlubším studiu problému se však ukázalo, že tomu tak není. Přibližně polovinu všech pacientů tvoří muži a ženy středního věku (45 let a více), pouze třetinu pacientů tvoří lidé ve věku 75 let a více.

  Toto onemocnění se léčí:

  O nemoci

  Encopresis je častější u žen, protože je často spojena s porodem. Tímto nepříjemným stavem však mohou trpět i muži.

  Prvními příznaky jsou znečištěné spodní prádlo a neschopnost zadržet plyny. Později se začnou samovolně uvolňovat výkaly (nejprve tekuté, pak husté). Diagnostika tohoto onemocnění není obtížná. Lékař může mít podezření na patologii i ve fázi rozhovoru s pacientem a po provedení rektálního vyšetření. Ke stanovení příčiny onemocnění, stanovení stupně enkoprézy a vypracování individuálního léčebného programu je předepsána další diagnostika.

  K odstranění příznaků tohoto onemocnění lze použít konzervativní opatření (dieta, medikamentózní terapie), minimálně invazivní techniky (elektrická nebo magnetická stimulace nervů) a chirurgické zákroky (sfinkteroplastika, sfinkterelevatorplastika atd.).

  Typy enkoprézy

  Existují 2 typy enkoprézy:

  • primární – často spojená s vrozenou vývojovou vadou (diagnostikovaná v dětství);
  • sekundární – vzniká v důsledku příčin získaných během života, které narušují uzamykací funkci análního svěrače.

  Enkopréza je vždy způsobena funkčním nebo organickým poškozením svěrače rekta. Podle lokalizace defektu se rozlišují defekty laterální, přední, zadní a celkové.

  Podle klinické klasifikace existují 3 stupně inkontinence:

  • mírné – dochází pouze k nekontrolovanému vypouštění plynů;
  • střední – nezadržují se plyny a kapalné výkaly;
  • těžké – k vyjmenovaným příznakům se přidává inkontinence tuhé stolice.

  Příznaky

  Závažnost enkoprézy se může lišit. Někteří pacienti pociťují na spodním prádle sotva znatelné stopy výkalů, jiní nemohou zadržovat plyny a další zcela ztrácejí kontrolu nad konečníkem (výkaly se uvolňují mimo akt defekace). Rychlost progrese patologického procesu přímo závisí na příčině. Encopréza, která se rozvine po porodu nebo operaci na konečníku, se tedy téměř okamžitě projeví jako plynatost a fekální inkontinence. A enkopréza na pozadí neurologických onemocnění postupuje pomalu – nejprve se zašpiní spodní prádlo a pak pacient poznamená, že nemůže zadržovat plyny a ještě později výkaly.

  Příčiny

  Příčinou primární fekální inkontinence mohou být následující stavy:

  • Hirschsprungova choroba je dědičná patologie spojená s poruchou inervace tlustého střeva;
  • anorektální atrézie je vývojová vada spojená s uzávěrem rektálního otvoru;
  • dětská neurologická onemocnění – dětská mozková obrna, patologické procesy vnitřního genitálního nervu, amyotrofický laterální sklerotický proces.

  Následující stavy nejčastěji vedou k sekundární enkopréze:

  • traumatické narození velkého plodu;
  • epiziotomie – řez v laterální stěně hráze, prováděný při tlačení;
  • vaginální operační porod (použití vakuové extrakce, aplikace porodnických kleští);
  • chirurgické proktologické výkony – odstranění dilatovaných rektálních uzlin, chirurgická léčba chronických análních fisur, anorektálních píštělí;
  • rektokéla (výběžek stěny rekta směrem k pochvě (přední rektokéla) nebo směrem ke kostrči (zadní rektokéla)), která se nejčastěji rozvíjí u žen po porodu, ale může se vyskytnout i u mužů.

  Mezi méně časté příčiny sekundární fekální inkontinence patří:

  • roztroušená skleróza;
  • akutní poruchy cerebrálního oběhu;
  • věkem podmíněná demence;
  • traumatické poranění míchy;
  • Parkinsonova nemoc;
  • chronická zácpa;
  • nemoci trávicího systému;
  • zhoubných nádorů;
  • traumatické poranění konečníku a řitního otvoru.

  Získejte konzultaci

  Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

  Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

  

  Proč „SM-Clinic“?

  Léčba se provádí v souladu s klinickými doporučeními
  Komplexní posouzení podstaty onemocnění a prognózy léčby
  Moderní diagnostické zařízení a vlastní laboratoř
  Vysoká úroveň služeb a vyvážená cenová politika

  diagnostika

  Mnoho pacientů považuje problém enkoprézy za poměrně choulostivý, takže nespěchají, aby vyhledali pomoc proktologa. Postupem času však uzamykací funkce řitního svěrače ještě více slábne. Proto je důležité včas domluvit schůzku s odborníkem. Moderní medicína navíc disponuje různými metodami léčby enkoprézy, s jejichž pomocí lze problém zcela odstranit nebo výrazně zlepšit kvalitu života pacienta.

  Volba léčebné metody závisí na přesné diagnóze, stanovení stupně enkoprézy a celkovém stavu pacienta. V diagnostice se proktolog řídí stížnostmi pacienta, analýzou deníku příznaků, výsledky rektálního vyšetření, kolonoskopie, ultrazvukového skenování rektálního kanálu, zobrazování magnetickou rezonancí, anorektální manometrie a elektromyografie. Hardwarové vyšetřovací metody nám umožňují vyloučit/identifikovat onemocnění rekta, zhodnotit funkci řitního svěrače a svalů pánevního dna a objektivně studovat charakteristiky vedení nervových vzruchů. Pro každého pacienta je individuálně vyvinut další diagnostický program. Typicky to zahrnuje kolonoskopii, ultrazvuk (nebo MRI) a elektroneuromyografii.

  Znalecký posudek

  Aby byl proktolog schopen poskytnout plnou pomoc při vstupní konzultaci, je důležité začít vést deník příznaků několik dní předem. Měl by obsahovat informace o tom, kolikrát denně jsou střeva vyprazdňována, jakou má stolice konzistenci, kdy dochází k inkontinenci, jaké potraviny vedou ke zhoršení pohody, kolikrát denně je nutné používat hygienické vložky. Podrobnou analýzou vašeho deníku bude váš lékař schopen určit stupeň enkoprézy a nabídnout nejvhodnější možnost léčby.

  

  Proktolog, chirurg, lékař nejvyšší kategorie

  Léčba

  Léčba enkoprézy začíná konzervativními opatřeními. Pokud jsou neúčinné nebo pokud existují absolutní indikace k chirurgické intervenci, je zvolena optimální operační technika. Moderní proktologie dokáže téměř úplně obnovit anatomii análního kanálu, což zajišťuje spolehlivé zadržování plynů a výkalů.

  Konzervativní léčba

  Konzervativní léčba začíná správnou výživou. Doporučuje se zvýšit množství vlákniny ve stravě (hlavně prostřednictvím vařené zeleniny, banánů, rýže), vyhýbat se syceným nápojům, mléčným výrobkům, čerstvé zelenině a ovoci (tyto produkty zvyšují tvorbu plynů ve střevech). Při selhání svalů pánevního dna se doporučují Kegelovy cviky, které jsou zaměřeny na jejich procvičení.

  Medikamentózní terapie enkoprézy vyžaduje individuální přístup. Některým pacientům mohou prospět antidepresiva, která se v sérii studií prokázala jako účinná u forem rezistentních na léčbu. Léky proti průjmu mohou pomoci s řídkou stolicí, která způsobuje enkoprézu.

  Minimálně invazivní techniky

  • Perianální injekční terapie. Lze jej použít při inkontinenci spojené s odstraněním hemoroidů nebo s jejich nedostatečným rozvojem vzhledem k individuálním charakteristikám. Výplňové injekce se ukázaly jako užitečné při léčbě této příčiny enkoprézy. Jedná se o látky ve formě gelu, které přitahují vodu a vytvářejí tak dodatečný objem v análním kanálu, čímž zlepšují uzamykací funkci svěrače.
  • Stimulace sakrálního nervu. Metoda se doporučuje při drobných poraněních nebo degenerativních procesech svěrače konečníku, stejně jako při slabosti pánevních svalů. Operace nevyžaduje hospitalizaci a provádí se v lokální anestezii. V oblasti třetího sakrálního obratle jsou instalovány velmi tenké elektrody, které dodávají minimální proud stimulující nervová zakončení. To pomáhá obnovit funkci análního svěrače a normalizovat fungování tlustého střeva. Elektrický proud je generován speciální baterií, která se musí měnit jednou za 1-5 let. Před sakrální stimulací je účinnost této metody hodnocena v přípravné fázi. Zkušební doba trvá 7-2 týdny.
  • Magnetická stimulace genitálního nervu (EMS metoda). Podobně jako u předchozí metody, ale jako stimulátor se používá mimotělní magnetická energie.

  chirurgická léčba

  Chirurgická intervence se doporučuje, když konzervativní nebo minimálně invazivní metody jsou neúčinné. Hlavním typem operace je sfinkteroplastika, která se provádí ve spinální anestezii. Podstatou tohoto ošetření je mimořádně precizní obnova anatomie análního svěrače, který byl poškozen v důsledku různých patologických procesů (traumatický porod, komplikované operace v anorektální oblasti, přímá poranění pánve). Sfinkteroplastika je účinná v 80–90 % případů.

  Levatorplastika svěrače zahrnuje obnovení anatomie nejen rektálního svěrače, ale také svalů, které drží konečník (levátory). Pokud dojde k vážnému poškození orgánů a struktur pánve, pak se doporučuje další použití metody EMS.

  Ve zvláště složitých klinických případech, které se vyskytují s frekvencí nižší než 5 %, může být vyžadována instalace střevní stomie. Střevní pohyby jsou vyprazdňovány do speciálního kolostomického vaku. Moderní stomické sáčky jsou vybaveny několika úrovněmi ochrany, které zabraňují vzniku nepříjemného zápachu a prosakování, jsou bezpečně připevněny ke kůži a nevyžadují každodenní výměnu. Mnoho pacientů, kteří měli absolutní indikace pro kolostomii, uvádějí významné zlepšení kvality života po operaci. Rehabilitace obvykle trvá několik měsíců, během kterých se člověk učí novému způsobu života.