Chronický průjem – jedná se o polyetiologický patologický stav, kdy po dobu 3-6 i více týdnů dochází ke zvýšení stolice až 2-3x i vícekrát denně s odchodem neformované stolice. Mohou být doprovázeny tenesmy, nadýmáním, kručením, bolestmi břicha, nutkáním a přítomností patologických nečistot ve stolici. Chronický průjem je diagnostikován s přihlédnutím k obtížím, anamnéze, vyšetřovacím údajům, kontrastním radiologickým metodám, kolonoskopii (případně s biopsií), testům stolice a dalším diagnostickým technikám. Léčba je dietní, symptomatická a patogenetická medikamentózní terapie.
ICD-10
- Příčiny
- Příznaky chronického průjmu
- diagnostika
- Léčba chronického průjmu
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Chronický průjem je komplex příznaků projevující se zvýšením frekvence stolice s průchodem nedostatečně vytvořené stolice. Chronický průjem se vyskytuje s infekčními a neinfekčními lézemi střeva, některými onemocněními horního trávicího traktu, jinými orgány a systémy, jakož i s chronickou intoxikací a stavy způsobenými psycho-emocionálními poruchami. Prevalence není známa kvůli nedostatku obecných statistik o výskytu chronického průjmu u různých onemocnění a patologických stavů. Léčbu provádějí odborníci z oboru gastroenterologie, koloproktologie a dalších oborů medicíny.
Příčiny
Existuje několik mechanismů pro rozvoj průjmu: hypersekreční, hyperosmotický, hyperkinetický a hyperexudativní.
1. Při hypersekrečním průjmu je pozorována intenzivnější než normální sekrece vody a elektrolytů do střevního lumen. Sekrece může být pasivní nebo aktivní. Chronický průjem v důsledku zvýšené pasivní sekrece se zjistí, když se hydrostatický tlak zvýší v důsledku:
- srdeční selhání pravé komory;
- některá onemocnění lymfatického systému a systémová onemocnění provázená poškozením lymfatických cév dané anatomické oblasti (Whippleova choroba, amyloidóza, lymfom, lymfangiektázie).
Příčinou chronického průjmu s intenzivní aktivní sekrecí mohou být některé mastné kyseliny, žlučové kyseliny, toxiny vylučované patogenními mikroorganismy (Vibrio cholera, E. coli, stafylokok), laxativa a peptidové hormony (serotonin, glukagon, vazointestinální peptid).
2. Vzniká hyperosmotický chronický průjem s poruchami trávení a vstřebávání živin v různých částech gastrointestinálního traktu. Tento typ chronického průjmu může být způsoben:
- patologie slinivky břišní (nádor, chronická pankreatitida);
- mechanická žloutenka;
- zkrácení doby trvání kontaktu střevního obsahu se stěnou tenkého střeva (stav po odstranění části tenkého střeva, přítomnost anastomózy nebo interintestinální píštěle);
- vrozené a získané poruchy vstřebávání (malabsorpční syndrom).
3. Hyperkinetický chronický průjem vzniká v důsledku nadměrné neurogenní, hormonální nebo farmakologické stimulace střevní motorické aktivity.
- Neurogenní stimulace je pozorována u syndromu dráždivého tračníku, funkčního chronického průjmu a diabetické enteropatie.
- Hormonální stimulace je detekována u tyreotoxikózy, Addisonovy choroby a neuroendokrinní neoplazie.
- Farmakologická stimulace je pozorována při použití určitých laxativ. Druhý mechanismus je častější u akutního než chronického průjmu, protože pacienti upravují dávku léku po nástupu průjmu. Někteří pacienti přitom laxativa zneužívají tajně od lékaře nebo dokonce v rozporu s jeho doporučeními, proto je třeba tuto příčinu průjmu při diferenciální diagnostice vyloučit.
4. Hyperexudativní chronický průjem je způsoben zánětem střevní stěny a zvýšeným uvolňováním exsudátu do lumen střeva. Chronický průjem se zvýšenou exsudací je pozorován u:
- zánětlivá onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba);
- chronické infekce (aktinomykóza, tuberkulóza, syfilis);
- enteropatie, ischemická střevní choroba, polypy a zhoubné novotvary tlustého střeva.
Mezi příčiny chronických průjmů vědci uvádějí polypózu, kolorektální karcinom, helmintiázy, protozoální infestace a funkční střevní poruchy (IBS, funkční průjem). Kromě toho lze chronický průjem pozorovat u pankreatické a žaludeční achylie, karcinoidu tenkého střeva, střevní lipodystrofie, pelagry, střevní amyloidózy, chronické exogenní intoxikace, urémie, endokrinních a neuroendokrinních onemocnění.
Příznaky chronického průjmu
Hlavními příznaky této patologie jsou 2-3 nebo více úkonů defekace během dne a průchod nedostatečně vytvořených (vodnatých, tekutých nebo kašovitých) výkalů. Na délku trvání průjmu mají odborníci různé názory. Někteří vědci se domnívají, že pro stanovení diagnózy „chronického průjmu“ postačují poruchy střev, které přetrvávají po dobu 3 týdnů, jiní uvádějí hodnoty 4-6 nebo více týdnů. Spolu s uvedenými příznaky mohou pacienti pociťovat bolesti břicha, kručení, plynatost, tenesmus, nutkání a patologické nečistoty ve stolici.
Chronický průjem s patologií tenkého střeva je charakterizován hojnou tukovou nebo vodnatou stolicí. Při poškození tlustého střeva se zmenšuje objem stolice a zvyšuje se počet vyprazdňování, ve stolici se často nacházejí nečistoty hnisu, hlenu a krve. Chronický průjem tlustého střeva je často doprovázen bolestí (s výjimkou funkčního průjmu), u průjmu tenkého střeva bolest většinou nepozorujeme. Při chronických průjmech v důsledku onemocnění dolních částí tlustého střeva (s proktitidou a rektosigmoiditidou různé etiologie) je stolice ještě řídší a stolice ještě častější než u kolitidy. Pacienty obtěžují falešné nutkání.
Zbývající příznaky jsou určeny základním onemocněním, které způsobilo vývoj chronického průjmu. Lidé s kolorektálním karcinomem mohou pociťovat slabost, únavu, ztrátu chuti k jídlu a ztrátu hmotnosti. Může se vyvinout střevní obstrukce nebo perforace střeva. V pozdějších stádiích je zaznamenána intoxikace rakovinou, hypertermie a kachexie. Zánětlivá onemocnění střev doprovázená chronickým průjmem jsou charakterizována hypertermií různé závažnosti (v závislosti na závažnosti onemocnění) a extraintestinálními projevy: artralgie, stomatitida atd. U endokrinních a neuroendokrinních poruch jsou pozorovány známky poruch hormonální regulace.
diagnostika
Vzhledem k tomu, že chronický průjem není nezávislým onemocněním, ale projevem jiných patologických stavů, je hlavním cílem diagnózy identifikovat příčinu průjmu. Při vyšetření lékař shromažďuje anamnézu, zjišťuje charakteristiku příznaků a určuje míru poškození (průjem tenkého střeva nebo tlustého střeva, onemocnění konečníku). Pro diagnostické účely se provádí následující:
- Klinické vyšetření. Při objektivním vyšetření pacienta s chronickým průjmem odborník věnuje pozornost přítomnosti nadýmání, bolesti, asymetrie břicha, ascitu atd. Při vyšetření řitního otvoru proktolog identifikuje ložiska macerace, stopy výkalů, hnis a hlen.
- Rozbory stolice. Mikroskopické vyšetření stolice ukazuje na přítomnost zánětu. Při provádění skatologického vyšetření u pacientů s chronickým průjmem je v některých případech detekována steatorea, amilorrhea a kretorea.
- X-ray. Při polypóze a rakovině jsou při irrigoskopii odhaleny jednotlivé nebo vícečetné defekty výplně.
- Střevní endoskopie.Kolonoskopie a sigmoidoskopie umožňují posoudit stav střevní stěny, určit počet, velikost a lokalizaci vředů, polypů a zhoubných nádorů. V případě potřeby endoskopista při vyšetření provede biopsii.
Při podezření na onemocnění endokrinního systému je předepsána konzultace s endokrinologem, při známkách urémie konzultace s nefrologem atd.
Léčba chronického průjmu
Léčba chronického průjmu může být patogenetická a symptomatická. Patogenetický léčebný plán se sestavuje s přihlédnutím ke zjištěné patologii, je možné použít konzervativní (léčivé i neléčivé) i chirurgické techniky. Pacientům s chronickým průjmem je předepsána speciální dieta, která vylučuje konzumaci potravin, které stimulují motilitu, fermentační procesy a tvorbu plynu. Doporučujeme pyré, dušená jídla.
V případě potřeby proveďte antibakteriální terapii s použitím prostředků, které nezpůsobují rozvoj dysbakteriózy (nifuroxazid, tilichinol). U chronických průjmů v důsledku dysbiózy se používají probiotika. Používají se symptomatická činidla s adsorpčním, obalujícím a adstringentním účinkem. K regulaci motility se předepisuje loperamid a méně často oktreotid a antagonisté vápníku.
Prognóza a prevence
Prognóza je dána příčinou rozvoje chronického průjmu a možností jeho odstranění. Prevence spočívá ve včasné diagnostice a rozumné etiopatogenetické léčbě onemocnění vyskytujících se u chronického průjmu. Je třeba se vyvarovat nekontrolovaného užívání léků, včetně laxativ.