Postotřesový syndrom (traumatická encefalopatie)

Traumatická encefalopatie – je komplexní psychoneurologická porucha, která se rozvíjí v pozdním a vzdáleném období traumatického poranění mozku. Vzniká na podkladě degenerativních, dystrofických, atrofických a jizevnatých změn v mozkové tkáni. Projevuje se jako slabost, snížená výkonnost, zvýšená únava, emoční labilita, poruchy spánku, závratě, přecitlivělost na dráždivé látky. Diagnostika zahrnuje neurologické vyšetření, rozhovor s psychiatrem, instrumentální studie mozku a psychologické testy. Léčba – farmakoterapie, psychoterapie, obecná zdravotní opatření.

ICD-10

T90.5 Následky intrakraniálního traumatu

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky traumatické encefalopatie
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba traumatické encefalopatie
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Slovo encefalopatie pochází ze starověké řečtiny a znamená „onemocnění mozku“. Traumatická encefalopatie je nejčastější komplikací TBI. Synonymní názvy: traumatické organické poškození mozku, posttraumatická encefalopatie. V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize, je porucha častěji klasifikována pod hlavičkou „Následky intrakraniálního poranění“ T90.5. Prevalence je nejvyšší mezi muži ve věku 20 až 40 let, zejména mezi lidmi zapojenými do bojových sportů. Podle různých údajů dosahuje epidemiologická míra u pacientů s TBI 55–80 %.

Příčiny

Základním faktorem této komplikace je traumatické poranění mozku. Příčinou může být rána, strčení, prudké trhnutí nebo zatřesení hlavou. Pravděpodobnost následného rozvoje encefalopatie se zvyšuje s premorbidními vaskulárními patologiemi, alkoholismem, intoxikací a těžkými infekcemi. Ohroženy jsou následující kategorie pacientů:

• Sportovci. Bojové a extrémní sporty jsou doprovázeny pády a údery, vedoucími ke zraněním. Traumatická encefalopatie je často diagnostikována u boxerů, zápasníků, hokejistů, fotbalistů, cyklistů a bruslařů.
• Strážci zákona. Zahrnuje zástupce profesí spojených s užitím násilí – policisty, vojenský personál, ostrahu. Časté TBI tvoří chronickou formu encefalopatie.
• Řidiči, cestující vozidel. Zranění může být důsledkem dopravní nehody nebo havárie. Více ohroženi jsou profesionální řidiči.
• Pacienti se záchvaty. Při epileptických a hysterických záchvatech je zvýšené riziko náhlých pádů a úderů hlavy o tvrdé povrchy. Pacienti nejsou schopni kontrolovat průběh záchvatu a ne vždy stihnou zaujmout bezpečnou pozici před jeho začátkem.
• Novorozenci. TBI může být důsledkem komplikací během porodu. Organické poškození a jeho následky jsou diagnostikovány během prvního roku života.

Patogeneze

Traumatická encefalopatie je založena na difuzním poškození mozkové tkáně – patologické změny v různých mozkových strukturách. Patologicky se zjišťují cévní poruchy způsobující hypoxii, dystrofické změny neuronů a glií, oblasti zjizvené tkáně v membránách, adhezi membrán k sobě navzájem a k mozkové hmotě, tvorbu cyst, hematomů, zvětšování mozkových komor. Vývoj a klinický průběh encefalopatie je dynamický víceúrovňový proces určený povahou poranění, závažností léze a individuální schopností organismu zotavit se a odolávat patologickým vlivům. V patogenezi často dominují hypoxické a metabolické poruchy v neuronech a změny dynamiky mozkomíšního moku. Sekundární vliv mají genetické a premorbidní faktory, celkový zdravotní stav, věk, pracovní rizika, kvalita a včasnost ošetření akutního období úrazu.

Klasifikace

V závislosti na frekvenci a závažnosti období dekompenzace posttraumatického procesu se rozlišují čtyři typy encefalopatie: regresivní, stabilní, remitentní a progresivní. Tato klasifikace se používá pro stanovení prognózy a hodnocení účinnosti léčby. Podle povahy klinických projevů se ve struktuře traumatické encefalopatie rozlišuje několik syndromů:

• Vegetativně-dystonický. Nejběžnější. Způsobeno poškozením center autonomní regulace a neurohumorálními poruchami.
• astenický. Je detekován ve všech obdobích následků TBI. Vyskytuje se ve dvou formách: hypostenické a hyperstenické.
• Syndrom poruch průtoku mozkomíšního moku. Vyskytuje se přibližně v jedné třetině případů. Nejčastěji se vyskytuje ve formě likvorové hypertenze (zvýšená tvorba mozkomíšního moku a narušení celistvosti mozkových blan).
• Mozkové ohniskové. Vyvíjí se po těžkých úrazech. Může se projevit jako kortikální, subkortikální, mozkový kmen nebo převodní syndrom.
• Psychopatologické. Rozvíjí se u většiny pacientů. Charakterizováno neurózami, psychopatickými, delirantními, kognitivními poruchami.
• Epileptický. Nachází se u 10–15 % TBI a jde o lokálně způsobenou symptomatickou epilepsii (epilepsie traumatické geneze). Nejčastěji k záchvatům dochází v prvním roce po úrazu.

Příznaky traumatické encefalopatie

Klinický obraz je obvykle reprezentován několika syndromy různé závažnosti. Během diagnózy je určen vedoucí syndrom. U astenické varianty je pozorována rychlá únava, vyčerpání, emoční labilita a polymorfní vegetativní příznaky. Pacienti mají potíže s prováděním každodenní práce a pociťují ospalost a bolesti hlavy. Vyhněte se hlučným společnostem, dlouhému nakládání a cestování. Hyperstenická varianta syndromu se vyznačuje zvýšenou dráždivostí, citlivostí na vnější vlivy, emoční nestabilitou. U hypostenického syndromu převládá slabost, letargie a apatie.

Pacienti s těžkým vegetativně-dystonickým syndromem si stěžují na přechodné epizody vysokého nebo nízkého krevního tlaku, zrychlený tep, citlivost na chlad a teplo. Mezi charakteristické příznaky patří endokrinní poruchy (změny menstruačního cyklu, impotence), nadměrné pocení, hypersalivace, suchá kůže a sliznice. Při syndromu narušené likvorové dynamiky bývá často detekován poúrazový hydrocefalus – nadměrné hromadění tekutiny v likvorových prostorech provázené praskavými bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, závratěmi, poruchami chůze a útlumem psychických pochodů.

S patopsychologickým syndromem se rozvíjejí poruchy podobné neurózám – deprese, hypochondrie, úzkost, strachy, obsedantní myšlenky a činy. V subpsychotické variantě se tvoří hypománie, hluboká deprese a paranoia (bludné představy). Kognitivní porucha se projevuje ztrátou paměti, potížemi se soustředěním a prováděním intelektuálních úkolů. V lehčích případech je patrná únava při psychické zátěži a dynamické výkyvy výkonnosti. Se střední závažností je obtížné provádět složité úkoly, ale každodenní adaptace je zachována. V těžkých případech pacienti vyžadují péči a nejsou nezávislí.

Cerebrofokální syndrom je charakterizován motorickými poruchami (ochrnutí, parézy), změnami citlivosti (anestezie, hypestezie), příznaky poškození obličejového, sluchového a zrakového nervu a ložiskovými kortikálními poruchami. Pacienti trpí ztrátou sluchu, šilháním a diplopií. Mohou se objevit problémy s psaním, počítáním, řečí a jemnou motorikou. Posttraumatická epilepsie se vyvíjí s jednoduchými a komplexními parciálními, sekundárně generalizovanými záchvaty. Křečovité paroxysmy jsou doprovázeny dysforií – podrážděností, hněvem, agresivitou.

Komplikace

Povaha komplikací traumatické encefalopatie je určena charakteristikou průběhu a dominantním syndromem. Vegetativně-dystonické poruchy vedou k rozvoji kardiovaskulárních onemocnění, zejména časné cerebrální aterosklerózy a hypertenze. Astenické, psychopatologické a liquorodynamické syndromy snižují kvalitu života pacientů – je narušena pracovní kapacita, pacienti hůře zvládají pracovní úkoly, mění zaměstnání. Změny v kognitivní sféře a psychických procesech se mohou stát trvalými. Mezi komplikace patří poruchy osobnosti a kognitivní poruchy organického původu.

diagnostika

Pacienti jsou vyšetřováni neurologem, pokud jsou podezření na psychopatologické příznaky, je předepsána konzultace s psychiatrem. Na základě charakteristik klinického obrazu se specialisté rozhodují o potřebě instrumentální a psychologické diagnostiky. Komplex studií zahrnuje následující postupy:

• Dotazování, kontrola. Neurolog sbírá anamnézu: ptá se na délku úrazu, jeho závažnost, léčbu a aktuální zdravotní stav. Provádí vyšetření, zjišťuje poruchy reflexů, chůze, jednoduché motoriky a citlivosti. Požádejte o další vyšetření. Na základě jejich výsledků je stanovena diagnóza a stanoven dominantní syndrom.
• klinický rozhovor. Psychiatr vede diagnostickou konzultaci s cílem odhalit psychopatologii: poruchy chování a emočně-volní poruchy, bludné symptomy a snížené kognitivní funkce. Hodnotí schopnost pacienta udržovat kontakt, přiměřenost reakcí a zachování kritických schopností.
• Instrumentální metody. Používají se neurofyziologické a neurovizuální techniky: EEG, REG, ultrazvukové dopplerovské zobrazení krčních a mozkových cév, RTG krční páteře, MRI mozku, MRI mozkových cév. Výsledky potvrzují morfologické a funkční změny v centrálním nervovém systému.
• Psychodiagnostické metody. Neuropsychologické a patopsychologické testy se používají ke zjištění zachování paměti, pozornosti, myšlení, řeči, jemných motorických pohybů a schopnosti rozpoznávat předměty a zvuky. V případě možných poruch podobných neurózám a psychopatickým poruchám se provádějí testy úzkosti, deprese a komplexní metody výzkumu osobnosti.

Léčba traumatické encefalopatie

Hlavní léčebná opatření jsou zaměřena na neuroprotekci (ochranu neuronů), obnovení normálního krevního oběhu a metabolických procesů v mozku, korekci kognitivních a emočních funkcí. Symptomatická léčba je zvolena individuálně v případě hydrocefalu jsou předepsány léky na zmírnění otoku mozku a v případě epilepsie antikonvulziva. Terapeutický program zahrnuje následující metody:

• Farmakoterapie. Nootropní terapii často představují racetamy. Z neuroprotektivních látek se používají cholinomimetika, antihypoxanty a antioxidanty.
• Psychokorekce. V případě úpadku kognitivní sféry se konají korektivní lekce včetně cvičení na trénování pozornosti, paměti a rozvíjení myšlení. Psychoterapeutická pomoc je nezbytná u příznaků deprese a emoční nestability.
• Restaurační procedury. K odstranění astenických projevů jsou předepsány mírné neurologické příznaky (poruchy pohybu, závratě), masáže, léčebný tělesný trénink, léčebné koupele. Doporučuje se užívat vitamíny a aminokyseliny.

Prognóza a prevence

Výsledek léčby traumatické encefalopatie závisí na hloubce poškození mozku a povaze zotavení. Pozitivní prognóza je s největší pravděpodobností při včasné léčbě, pravidelném opakování kurzů a také při zachování celkového zdraví – zdravého životního stylu, nepřítomnosti chronických onemocnění a špatných návyků. Hlavním preventivním opatřením je kvalitní komplexní léčba TBI v akutním období. V období rekonvalescence se doporučuje vyvarovat se opakovaným zraněním (přerušit sportovní aktivity, servis), zdržet se pití alkoholu a kouření.

1. Traumatická encefalopatie / Firsov A.A., Khovryakov A.V., Shmyrev V.I // Archives of Internal Medicine – 2014 — č. 5(19).

2. Traumatická encefalopatie u těhotných žen / Burshinov A.O., Yaichnikova N.V. // Ruský lékařský a biologický bulletin pojmenovaný po akademikovi I.P. – 2004 — №3-4.

3. Traumatická encefalopatie u mladých lidí, kteří utrpěli otřes mozku, její klinické rysy, diagnostika a léčba: Abstrakt disertační práce/ Starodubtsev A.A. – 2010.

4. Důsledky mírného traumatického poranění mozku (přehledový článek) / Vyshlova I.A., Karpov S.M., Apaguni A.E., Starodubtsev A.I. // International Journal of Experimental Education. – 2014 — №5.