Porfyrie je skupina geneticky podmíněných patologií, které se projevují na pozadí narušení syntézy hemu (meziprodukt metabolismu hemoglobinu) a akumulace jeho toxických sloučenin v lidském těle. Příznaky onemocnění jsou různé: pacienti mohou pociťovat fotosenzitivitu, kožní vyrážky, chronické bolesti břicha, částečnou nebo úplnou paralýzu a akutní psychózu. Diagnostika metabolické poruchy se provádí pomocí molekulárně genetických testů a laboratorních rozborů biomateriálů získaných lékaři od dítěte nebo dospělého. Medikamentózní terapie je zaměřena na snížení koncentrace toxických metabolitů v krvi pacienta. Chirurgické intervence se provádějí v případě komplikovaného průběhu patologie.
Informace v této části nelze použít pro vlastní diagnostiku a samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by diagnostické testy měl předepisovat pouze ošetřující lékař. Chcete-li provést diagnózu a správně předepsat léčbu, měli byste kontaktovat svého lékaře. Pro správné vyhodnocení výsledků vašich analýz v průběhu času je vhodnější provádět výzkum ve stejné laboratoři, protože různé laboratoře mohou používat různé výzkumné metody a jednotky měření k provádění stejných analýz.
Všeobecné informace
Porfyrie je diagnostikována poměrně zřídka: ruští lékaři identifikují ne více než 12 případů na 100 tisíc lidí. V různých oblastech Země se šíří různé formy patologie. Příznaky porphyria cutanea tarda jsou tedy často detekovány u obyvatel Jižní Afriky (1 případ na 800 lidí). Akutní intermitentní typ onemocnění je typický pro obyvatele severní Evropy (1 případ na 1000 lidí). Muži a ženy stejně pravděpodobně trpí různými formami syntézy hemu.
Příčiny
Hlavním faktorem, který vyvolává vývoj onemocnění, jsou genetické mutace v těle nosiče. Jedinou výjimkou je pozdní kožní porfyrie – její vznik je spojen s jaterními patologiemi nebo dlouhodobou intoxikací lidského těla solemi těžkých kovů.
Porfyrie je dědičná metabolická porucha. Jednotlivé příznaky porfyrie nebo záchvaty doprovodné psychózy se mohou objevit v každém věku. Specifický soubor příznaků patologie se tvoří poté, co pacient dosáhl puberty.
Syntéza hemu se skládá z osmi po sobě jdoucích fází, které probíhají působením enzymů. Produkce komplexních proteinových sloučenin je kódována specifickým genem. Porfyrické onemocnění má za následek vznik enzymatických defektů. Různé formy onemocnění se vyvíjejí na pozadí poškození různých genetických kódů. Hem se skládá z porfyrinů v kombinaci se železem. Produkce těchto sloučenin se provádí v tkáních jater a kostní dřeně. Hemoglobin se tvoří na bázi hemu. Narušení jeho syntézy vede ke vzniku toxických metabolitů, které se hromadí v tkáních lidského těla.
Provokující faktory pro manifestaci onemocnění porfyrie jsou:
- nadměrné sluneční záření;
- podvýživa a špatná strava;
- systematický stres;
- nadměrné pití;
- virové a bakteriální infekce;
- chronická intoxikace solemi těžkých kovů.
V některých případech dochází k exacerbaci patologie v důsledku pacientů užívajících antibiotika, antikonvulziva, nesteroidní protizánětlivé léky a perorální antikoncepce.
Etiologie
Narušení chemického složení enzymů podílejících se na produkci hemu vede ke vzniku metabolitů, které jsou pro člověka toxické. Chronické formy porfyrie jsou charakterizovány akumulací protoporfyrinu, koproporfyrinu a uroporfyrinu v tkáních. Akutní typy onemocnění se vyvíjejí na pozadí zvýšených koncentrací porfobilinogenu a kyseliny delta-aminolevulové (DALA) v krvi.
K hromadění porfyrinů v kůži dětí a dospělých dochází vlivem ultrafialového záření. Vedlejším účinkem tohoto procesu je oxidace lipidů. Sluneční záření zabíjí kožní buňky. Koproporfyrin vyvolává zvýšenou pigmentaci dermis a zvýšený růst vlasů. Ukládání protoporfyrinu v játrech způsobuje ucpání žlučovodů. Uroporfyriny vedou k urychlené destrukci červených krvinek ve slezině. DALK a porfobilinogen se hromadí v nervových tkáních a spouštějí proces axonální degenerace.
Druhy patologie
Lékaři používají několik typologií porfyrinového onemocnění na základě klinických příznaků, lokalizace poruch metabolismu porfyrinů nebo postižených tkání. Nejčastěji hematologové rozlišují tři formy patologie: erytropoetickou, akutní jaterní a chronickou jaterní.
Erytropoetický typ onemocnění je charakterizován poškozením kůže vlivem slunečního záření. Tato forma patologie je lékaři považována za nejzávažnější.
Akutní jaterní typy porfyrie jsou charakterizovány záchvatovitým průběhem. Hlavním cílem toxických metabolitů hemoglobinu se stává nervový systém. Ve vzácných případech je onemocnění komplikováno fotosenzitivitou.
Chronická onemocnění jater jsou často doprovázena výskytem porphyria cutanea tarda. PKD může být dědičná nebo získaná patologie. Lékaři ji považují za nejléčitelnější typ porfyrie.
Příznaky
Časné příznaky porfyrie jsou nespecifické. Doba nástupu výše uvedených forem onemocnění se liší: erytropický typ se objevuje ve 3–5 letech, akutní jaterní typ ve 14–16 letech a chronický jaterní typ po 40 letech. Po projevu patologie se u pacientů objevují specifické příznaky.
Mezi akutní příznaky patří bolesti břicha, zácpa, prudké zrychlení srdeční frekvence, zvýšení krevního tlaku a změny barvy moči. Pacient trpí sníženou citlivostí končetin a pocitem bolesti kostí a kloubů. Objevuje se svalová slabost a v těžkých případech paralýza.
Později se rozvíjejí záchvaty, delirium a halucinace.
PKD je charakterizována tvorbou oblastí hyperpigmentace kůže pod vlivem slunečního záření. Na obličeji, krku, uších a rukou se objevují vyrážky zemité nebo bronzové barvy. V komplikovaných případech patologie se pacient potýká s hypertrichózou: nadměrný růst vlasů je lokalizován v frontálně-temporální oblasti obličeje. Na kůži se objevují puchýře a pustuly obsahující tekutinu. Otevřené ohnisko tvoří erozi, po jejímž zhojení se vytvoří atrofická jizva.
Erytropoetická forma porfyrie způsobuje u pacienta výraznější známky fotosenzitivity ve srovnání s PKP. Dítě nebo dospělý pociťuje silnou bolest, když je kůže vystavena přímému slunečnímu záření. Ohniska eroze zabírají významnou oblast a vedou k tvorbě hrubých jizev, které mění vzhled člověka. Zjizvená tkáň snižuje pohyblivost v loketních a kolenních kloubech. Moč pacienta získává červený nebo růžový odstín a zubní sklovina se stává červenohnědou. Kůže obličeje a hřbetu rukou zhrubne a zhoustne.
Pociťujete příznaky porfyrie?
Přesnou diagnózu onemocnění může pouze lékař. Neodkládejte konzultaci — volejte +7 (495) 126-41-31
Diagnostická opatření
Diagnostiku porfyrie provádí hematolog. Lékař vyšetří dítě nebo dospělého a do anamnézy zahrne všechny příznaky, které mohou naznačovat poruchy v procesu syntézy hemu. Pacient bude muset odpovědět na otázky týkající se léků, které užívá, jeho stravy a případných infekčních onemocnění, které prodělal. Lékař se ptá dívek na stabilitu menstruačního cyklu, těhotenství a potraty.
Další fází diagnostiky jsou laboratorní testy. Pacientům jsou předepsány:
- všeobecné klinické a biochemické krevní testy;
- Ehrlichův test;
- studium koncentrace enzymů v krvi;
- PCR testy na hepatitidu;
- molekulárně genetický výzkum.
Pokud existují vhodné indikace, navštěvuje dítě nebo dospělý dermatologa, nefrologa a gastroenterologa. Diferenciální diagnostika umožňuje lékařům vyloučit neurologické a psychiatrické patologie z anamnézy pacienta.
NÁRODNÍ KLINICKÉ SMĚRNICE
DIAGNOSTIKA A LÉČBA AKUTNÍ PORFYRIE
Moskva 2018
úvod
Porfyrie jsou skupinou onemocnění skládající se ze sedmi nosologických forem. Důvodem jejich výskytu jsou geneticky podmíněné poruchy aktivity různých enzymů v řetězci biosyntézy hemu (obrázek 1, příloha). To vede k narušení metabolismu porfyrinů, který má pro každou formu porfyrie své vlastní charakteristiky a určuje jejich klinické projevy. Studium poruch metabolismu porfyrinů začalo v roce 1841, kdy Scherer dokázal, že červená barva moči pacientů byla způsobena přítomností určitých pigmentů v ní, a nikoli přítomností molekul hemoglobinu. Fisher v roce 1930. obdržel Nobelovu cenu za práci o meziproduktech hemu a v roce 1934 publikoval The Chemistry of Pyrroles [6]. Schéma biosyntézy hemu bylo popsáno v 50. letech minulého století.
Následně bylo identifikováno všech osm enzymů v tomto cyklu [5]. Bylo zjištěno, že každá nosologická forma porfyrie je spojena s defektem aktivity jednoho z enzymů (kromě syntetázy kyseliny delta-aminolevulové (ALA)), kódovaného v jednom genu.
Klasifikace
Klasifikace
Porfyrie se dělí na erytropoetické a jaterní v závislosti na tkáni, kde dochází k převažující poruše metabolismu porfyrinů (viz klasifikace I) [10]. Zároveň lze porfyrie rozdělit na formy s poškozením kůže a akutní, provokované formy (viz klasifikace II).
KLASIFIKACE I:
Jaterní porfyrie:
— Porfyrie v důsledku nedostatku dehydratázy kyseliny aminolevulové
– Akutní intermitentní porfyrie
– Dědičná koproporfyrie
— Pestrobarevná porfyrie
— Pozdní kožní porfyrie
Erytropoetické porfyrie:
— Vrozená erytropoetická porfyrie (Gunterova choroba)
KLASIFIKACE II:
Akutní formy porfyrie
— Porfyrie v důsledku nedostatku dehydratázy kyseliny aminolevulové
– Akutní intermitentní porfyrie
– Dědičná koproporfyrie
— Pestrobarevná porfyrie
Formy porfyrie, které zahrnují kožní léze
— Pozdní kožní porfyrie
– Dědičná koproporfyrie
— Pestrobarevná porfyrie
— Vrozená erytropoetická porfyrie
Akutní formy porfyrie jsou charakterizovány výraznými neurologickými a vegetativně-vaskulárními příznaky, které jsou založeny na polyneuropatii. U porfyrie způsobené deficitem dehydratázy kyseliny δ-aminolevulové a akutní intermitentní porfyrie (AIP) nejsou žádné kožní projevy. To je vysvětleno skutečností, že jejich aktivními metabolity jsou porfyrinové prekurzory (δ-ALA a porfobilinogen (PBG)), které nemají žádnou afinitu k dermálním tkáním.
S poklesem aktivity enzymů pozdních fází biosyntézy hemu dochází k akumulaci porfyrinů, jejichž přebytek v dermis vede k fototoxickým reakcím. Výsledkem je, že klinický obraz kožních lézí je charakteristický pro takové akutní porfyrie, jako je hereditární koproporfyrie (HCP) a variegate porfyrie (VP), stejně jako porfyria cutanea tarda (PCT) a erytropoetické porfyrie.
Etiologie a patogeneze
Etiologie a patogeneze
Rozvoj různých forem porfyrie je spojen s poruchami v cyklu biosyntézy hemu a má společné rysy. Rozvoj každé formy porfyrie je založen na geneticky podmíněném snížení nebo nepřítomnosti aktivity určitého enzymu v řetězci biosyntézy hemu (obrázek). Enzymové geny jsou umístěny na různých chromozomech a nemají skupinovou vazbu. Pokles aktivity enzymu na 50 % normy nemusí mít klinické projevy.
V případě OP může být realizován genetický nosič a klinická manifestace onemocnění může být vyprovokována:
– léky (NSAID, barbituráty, cefalosporiny, sulfonamidy atd., jejichž seznam je uveden v příloze)
– menstruační cyklus, těhotenství (u žen) [3]
– bakteriální a virové infekce (zejména HCV, HBV, CMV) [15]
Uvedené faktory vedou ke zvýšené spotřebě konečného produktu biosyntézního cyklu – hemu (např. aktivace systému cytochromu P-450) [10], nebo mají přímý stimulační účinek na aktivitu prvního enzymu biosyntetického cyklu – ALA syntetázy, což vede ke zvýšení její aktivity (např. účinek progesteronu) [7], což je syntéza meziproduktů, jako důsledek metabolismu všech porrinů. Ve fázi postižení defektního enzymu začíná nadměrná akumulace metabolitů v toxických koncentracích, což vede k exacerbaci onemocnění. U OP vede nadměrná akumulace -ALK a PBG ve tkáních k segmentální demyelinizaci nervových vláken s poruchou nervového vedení. Všechny části lidského nervového systému jsou náchylné k toxickým účinkům.
Periferní senzomotorická polyneuropatie je důsledkem sekundární demyelinizace nervových vláken.
Zapojení autonomního nervového systému má následující patogenezi: – poškození abdominálních autonomních plexů je doprovázeno spasmem mezenterických cév a poruchou střevní motility.
– oslabení n aktivity. vagus vede k převládajícímu vlivu sympatického dělení na kardiovaskulární systém; To je také usnadněno 10násobným zvýšením vylučování katecholaminů a poruchou funkce arteriálních baroreceptorů.
Narušení centrálního nervového systému je důsledkem toxického účinku prekurzorů porfyrinů na neurony mozku a rozvojem protrahovaného spasmu arteriol, hyponatremie a hyperhydratace, což vede k těžké encefalopatii.
Porphyria cutanea tarda (PCT) a erytropoetické porfyrie mají chronický průběh s obdobími exacerbací, které mohou způsobit:
– zneužívání alkoholu
– užívání hormonálních léků
– vystavení pesticidům (obecné a místní)
Zvýšená fotosenzitivita kůže spojené s fotochemickými reakcemi vyvolanými porfyriny. Přebytek porfyrinů v kůži je aktivně vystaven spektru slunečního záření o vlnových délkách 400–410 nm, což vede ke vzniku reaktivních částic, jako je superoxidový anion, který aktivuje xantinoxidázu, a další metabolity poškozující buňky bazální membrány. Opakované ataky mají za následek vývoj více vrstev bazálních membrán a tvorbu vrstvy krevních cév v povrchových vrstvách dermis. Reaktivní formy kyslíku mohou také způsobit uvolňování histaminu z žírných buněk, čímž se zvyšuje fototoxicita.
Změny kůže. Uroporfyrinogen, hlavní metabolit v porphyria cutanea tarda, stimuluje syntézu kolagenu fibroblasty. Při erytropoetické protoporfyrii se protoporfyrinogen rozpustný v tucích ukládá ve stěnách dermálních cév, což způsobuje jejich ztluštění.
Pigmentace kůže a hypertrichóza jsou pozorovány v periorbitálních oblastech u porphyria cutanea tarda a erytropoetických porfyrií, avšak mechanismus těchto změn není zcela objasněn.
Epidemiologie
Epidemiologie
Porfyrie nejsou endemické choroby a vyskytují se stejně často mezi populací všech kontinentů. Výskyt akutních forem porfyrie (AP) je podle různých odhadů 7-12 případů na 100 tisíc zdravých lidí. Současně je frekvence asymptomatického nosičství genetických defektů vedoucích k OP ~ 50-100 případů na 100000 XNUMX lidí.
Klinický obraz
Příznaky, průběh
Klinické příznaky a symptomy
Hlavní projevy akutní Mezi porfyrie patří (podle frekvence):
-tachykardie
-bolest žaludku
– nevolnost/zvracení
-arteriální hypertenze
– bolest nohou, paží, dolní části zad, hrudníku
-snížená citlivost kůže
– červená nebo hnědá moč
-tetraparéza/tetraplegie
-hyponatrémie
-poruchy chování
-halucinace
– paréza VII páru hlavových nervů
– dysfonie, dysfagie, dysartrie (bulbární poruchy)
– paradoxní dýchání (při nádechu se žaludek propadá v důsledku ochrnutí bránice)
– zástava dechu
-erytém, puchýře na exponovaných místech kůže.
První záchvat akutní porfyrie se může rozvinout ve věku nad 14-16 let, mnohem častěji u žen. Nástup onemocnění je akutní, méně často subakutní. Po vystavení porfyrinogenním faktorům se objevují bolesti břicha, končetin, dolní části zad, nevolnost a zvracení. Na konci druhého týdne onemocnění se objevuje svalová slabost, která přechází v parézu a paralýzu. Mezi charakteristické příznaky patří tachykardie (až 110-130), arteriální hypertenze (až 180/100), načervenalá moč, nevhodné chování a halucinace Pokud se pacient neléčí po dobu 20-40 dnů, mohou se u pacientů objevit poruchy bulbu a paralýza dýchacích svalů.
Pacienti s NCP a VP mohou také zaznamenat zvýšenou fotosenzitivitu [9,16].
diagnostika
Diagnostika a doporučená klinická vyšetření
Laboratorní diagnostika akutní porfyries výjimkou porfyrie způsobené deficitem dehydratázy -ALC je založeno na stanovení nadbytku porfobilinogenu v moči pomocí:
– kvalitativní screeningový test čerstvého vzorku moči od pacienta pomocí Ehrlichova činidla podle Watson-Schwartzovy metody. Pokud je v moči nadbytek PBG, vytvoří se růžovo-červený produkt;
— kvantitativní stanovení obsahu PBG v moči (norma nepřesahuje 2 mg/l).
Při porfyrii v důsledku deficitu dehydratázy-ALA je v moči stanovena vysoká koncentrace kyseliny delta-aminolevulové s normálním obsahem PBG.
Diagnóza akutní porfyrie je stanovena na základě charakteristického klinického obrazu a vysokých hladin PBG nebo -ALA v moči [1,17].
Diferenciální diagnostika mezi APP a VP nebo NCP je založena na měření obsahu celkových porfyrinů ve stolici [1,17]. Normálně je koncentrace porfyrinů ve stolici nižší než 200 nmol/g suché hmotnosti. Normální koncentrace celkového porfyrinu ve stolici podporují diagnózu AKI. Několikanásobné zvýšení koncentrace svědčí ve prospěch NCP nebo VP. Při studiu plazmatu pomocí spektrofluorometrické metody je možné odlišit NCP od VP.
Dalším stupněm diagnostiky je stanovení aktivity enzymů v krvinkách. To nám umožňuje potvrdit diagnózu u pacientů s klinickými projevy onemocnění a identifikovat asymptomatické nosiče. Navzdory prevalenci a výhodnosti diagnostiky asymptomatického nosičství porfyrie hodnocením aktivity specifického enzymu v buňkách není tato metoda absolutně spolehlivá [8,6].
Konečnou fází diagnostiky porfyrie u pacientů a zejména u asymptomatických nosičů je proto analýza DNA [2].
Příčinou kožních lézí může být zvýšená fotosenzitivita jako důsledek jedné z forem porfyrie. Měla by však být provedena diferenciální diagnostika kožní porfyrie s jinými dermatologickými onemocněními.
Na diagnostiku kožní formy porfyrie, musí být provedeny tyto studie:
— stanovení celkových porfyrinů a jejich prekurzorů (PBG a δ-ALA) v moči;
– stanovení celkových porfyrinů ve stolici;
— stanovení celkových porfyrinů v plazmě a studium jeho absorpčního spektra pomocí fluorescenční spektroskopie;
Pro potvrzení diagnózy EPP by mělo být provedeno doplňkové vyšetření – stanovení celkových porfyrinů v erytrocytech. Pokud je jejich koncentrace zvýšená, měl by být změřen poměr volných a Zn vázaných protoporfyrinů. V případě výrazného zvýšení koncentrace volného protoporfyrinu je diagnóza EPP potvrzena.
Pokud jsou výsledky všech výše uvedených testů u pacienta s aktivními kožními lézemi normální, pak je diagnóza porfyrie nepravděpodobná.
Pokud je získán alespoň jeden nebo více pozitivních výsledků, je potvrzena diagnóza kožní porfyrie, jejíž forma se určuje pomocí diagnostických testů.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika
Akutní porfyrii je třeba odlišit od všech nemocí, které jsou doprovázeny:
– bolest břicha
– rozvoj symetrické polyneuritidy končetin
– bulbární poruchy
– uvolňování zabarvené moči
– encefalopatie
– duševní poruchy:
– psychóza odolná vůči terapii;
– schizoafektivní poruchy;
– cykloidní psychóza;
– konverzní poruchy;
– somatizace a chronický únavový syndrom
Primární fáze diagnostiky je v praxi pro lékaře nejobtížnější a nejzodpovědnější. Variabilita průběhu a symptomů AP (zejména u atypických a monosymptomatických variant vývoje) vytváří značné obtíže při včasném stanovení této diagnózy a často vede lékaře k mylným předpokladům. Provádět screeningový test na přítomnost nadbytku PBG v moči každého, kdo přijde, bez analýzy primárních potíží, je iracionální z hlediska času a nákladů na materiál. Empiricky, potvrzené statistickými údaji, byly identifikovány symptomy charakteristické pro raná stádia průběhu a specifické pro AP. Byla vyvinuta škála obsahující údaje o anamnéze a symptomy jak charakteristické pro klinický průběh akutní porfyrie, tak ty, které jsou nejčastěji falešně připisovány OP. Screening symptomů přítomných u pacientů a srovnání těchto symptomů se symptomy uvedenými v tabulce (Příloha 1)* umožňuje posoudit míru pravděpodobnosti přítomnosti porfyrie u pacienta na základě celkového skóre. Tento přístup umožňuje minimalizovat počet iatrogenií spojených s podáváním porfyrinogenních léků pacientům s blíže nespecifikovanou diagnózou.
*Škála představuje příznaky, které se vyskytují u akutních porfyrií, kterým je přiřazen určitý počet bodů s kladnými i zápornými hodnotami v závislosti na frekvenci jejich výskytu u akutní porfyrie. Tyto body se sečtou, a pokud je součet bodů menší než 5, je diagnóza akutní porfyrie nepravděpodobná, pokud od 5 do 15 bodů je diagnóza porfyrie možná, je-li více než 15 bodů, je diagnóza akutní porfyrie vysoce pravděpodobná;
Kožní léze u porfyrie je třeba odlišit od jiných dermatologických onemocnění.
Léčba
Klinické pokyny
1. Akutní porfyrie, cíl léčby – prevence záchvatů onemocnění a rozvoje nevratných změn v nervovém systému.
Prevence rozvoje ataků OP zajišťuje omezení dopadu provokujících faktorů na tělo, jmenovitě:
– užívání léků se zvýšenou porfyrinogenní aktivitou, sluneční záření, rozvoj bakteriálních a virových infekcí (zejména HCV, HBV, CMV), hypoglykémie
– u žen s prokázanou souvislostí mezi nástupem menses a častými atakami – prevence menstruace.
Pokud menstruační cykly často (třikrát nebo vícekrát ročně) vyvolávají ataky OP, musí být potlačena reprodukční funkce, k čemuž se používají perorální antikoncepce – Rigevidon, Ovidon; GnRH – Zoladex, Synarel; androgeny – sustanon, andriol; v některých případech ovariektomie. Ovariosuprese je vysazena po dosažení dlouhodobého průběhu onemocnění bez záchvatů (několik měsíců nebo déle).
Léčba začíná v přítomnosti několika příznaků AP (viz výše) a zvýšení ukazatelů metabolismu porfyrinů (ve srovnání s předchozími údaji v dynamice). Pokud dojde k akutnímu záchvatu, je nutná okamžitá léčba. patogenetická terapie k potlačení nadměrné biosyntézy porfyrinů:
1. Předpis: hemarginát (Normosang*) 3 mg/kg intravenózně po kapkách jednou denně. 1-4 dní v řadě [7].
2. Zajištění nadměrného příjmu sacharidů do organismu (200-600 g sušiny glukózy). 40 % – 1000 ml nitrožilně kapáním denně, denně, 2-4 týdny [4].
3. Sandostatin v dávce 100–500 mcg/den, subkutánně, denně po dobu 4 týdnů až 6 měsíců v kombinaci s plazmaferézou 6–10 sezení [13].
4. Riboxin 2% – 10 ml zředěný ve 100-200 ml 0.9% roztoku NaCl, nitrožilně kapáním 1-2x denně, denně po dobu 2-4 týdnů.