Hypotyreóza není onemocnění jako takové, ale stav organismu s nízkou hladinou hormonů štítné žlázy, který ukazuje na funkční deficit tohoto endokrinního orgánu nebo patologické procesy ovlivňující hormonální metabolismus. Hypotyreóza je jedním z nejčastějších onemocnění endokrinního systému.
Extrémní formou hypotyreózy u dospělých je myxedémová nemoc, u dětí kretinismus.
Příčiny hypotyreózy
Existuje primární a sekundární hypotyreóza.
U primární hypotyreózy je pokles produkce hormonů štítné žlázy spojen s patologickým procesem v samotné žláze.
Sekundární hypotyreóza je způsobena patologickým procesem v hypotalamo-hypofyzárním systému – systému, který řídí činnost štítné žlázy.
V některých případech zůstává geneze hypotyreózy nejasná (idiopatická hypotyreóza).
Existuje několik způsobů, jak rozvinout primární hypotyreózu:
Alterativní (poškozující) – přímé poškození tkáně štítné žlázy z imunitního systému, možná poranění, záření, léky, teplota, paraziti a další škodlivé vlivy na orgán.
Nedostatek jódu – nedostatečný příjem jódu v těle neumožňuje normálně fungující štítné žláze produkovat potřebné množství hormonů, protože chemický vzorec hormonů štítné žlázy obsahuje jód.
Primární hypotyreóza může být:
Vrozená hypotyreóza nastává, když štítná žláza chybí nebo je v tomto případě nedostatečně vyvinutá, hormony štítné žlázy nejsou vůbec žádné, nebo jich nevyvinutá žláza nevytváří dostatek. Existuje dědičný defekt enzymů podílejících se na syntéze hormonů štítné žlázy a je narušeno vstřebávání jódu štítnou žlázou.
Získaná primární hypotyreóza vzniká po operaci k odstranění štítné žlázy, při ozáření z okolí nebo při ozáření krčních orgánů, léčbě přípravky radioaktivního jódu, po zánětlivých onemocněních štítné žlázy, pod vlivem některých léků (lithium přípravky, hormony nadledvin, jodidy, betablokátory, předávkování vitaminem A), při nádorových onemocněních štítné žlázy. Patří sem i endemické formy strumy, doprovázené poklesem funkce štítné žlázy.
Příčinou rozvoje sekundární hypotyreózy jsou onemocnění hypofýzy nebo hypotalamu. Poškození nebo funkční nedostatečnost struktur, které řídí činnost štítné žlázy (hypofýza a hypotalamus), může změnit její stav – snížit funkční činnost.
Hlavní projevy hypotyreózy
Podle závažnosti se primární hypotyreóza dělí na:
Latentní (subklinické), bez viditelných projevů – zvýšená hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH – hormon hypofýzy) při normálních hladinách tyroxinu (T4 – hormon štítné žlázy).
Manifest – zvýšená tvorba TSH, se sníženou hladinou T4, jasné klinické projevy:
- Kompenzováno.
- Dekompenzovaný.
Těžké (komplikované). Existují závažné komplikace, jako je kretinismus, srdeční selhání, výpotek do serózních dutin a sekundární adenom hypofýzy.
Skutečná hypotyreóza je manifestní formou.
Čím dříve se hypotyreóza projeví, tím závažnějším komplikacím může vést. Při nedostatečné léčbě vrozené hypotyreózy vzniká kretinismus, vývojová porucha centrálního nervového systému (CNS) a kosterního systému. Hypotyreóza, která se vyvinula v dětství a dospívání, vede k narušení vývoje centrálního nervového systému a zpomalení růstu. V mládí a dospělosti hypotyreóza postupuje pomalu, až dosáhne myxedému. Ve stáří a senilním věku je hypotyreóza zpravidla prakticky asymptomatická a je často považována za změny související s věkem.
Vrozená hypotyreóza po porodu se projevuje: vleklou žloutenkou novorozenců, zácpou, špatným sáním a sníženou motorickou aktivitou. Následně dochází k výrazné růstové retardaci, zhoršenému vývoji řeči, ztrátě sluchu a mentální retardaci (kretenismus).
Projevy hypotyreózy jsou mnohostranné, jednotlivé příznaky jsou nespecifické:
- obezita, snížená tělesná teplota, chilliness – neustálý pocit chladu v důsledku pomalého metabolismu, zežloutnutí kůže, hypercholesterolémie, časná ateroskleróza;
- myxedematózní edém: otok kolem očí, stopy po zubech na jazyku, potíže s dýcháním nosem a snížený sluch (otok sliznic nosu a sluchové trubice), chrapot hlasu;
- ospalost, pomalost mentálních procesů (myšlení, řeč, emoční reakce), ztráta paměti, polyneuropatie;
- dušnost, zejména při chůzi, náhlé pohyby, bolest v srdci a za hrudní kostí, myxedematózní srdce (snížená srdeční frekvence, zvětšená velikost srdce), srdeční selhání, hypotenze;
- sklon k zácpě, nevolnost, plynatost, zvětšená játra, biliární dyskineze, cholelitiáza;
- anémie;
- suchost, křehkost a vypadávání vlasů, lámavé nehty s příčnými a podélnými drážkami;
- menstruační nepravidelnosti u žen.
Komplikace hypotyreózy
Závažnou, život ohrožující, ale vzácnou komplikací hypotyreózy je hypotyreoidní neboli myxedematózní kóma, které se obvykle rozvíjí u starších pacientů se špatnou nebo žádnou léčbou. Hypothyroidní kóma může být vyvoláno nachlazením, akutními infekčními a jinými nemocemi, intoxikací a traumatem.
Co může udělat váš lékař?
Hypotyreóza je léčena endokrinologem.
Cílem léčby hypotyreózy je důsledně udržovat hladinu hormonů štítné žlázy v těle na úrovni, která uspokojuje fyziologické potřeby.
Léčba hormony štítné žlázy se provádí pečlivě, dávka se vybírá individuálně pro každého pacienta pod kontrolou pulzu, EKG, stížností na bolest v srdci a hladinu cholesterolu v krvi.
V závislosti na příčinách hypotyreózy a stavu těla jsou pacientovi předepisovány léky buď na několik měsíců, nebo několik let, nebo na celý život.
Správná a včasná léčba primární hypotyreózy vede k odstranění hlavních příznaků a obnovuje schopnost pracovat. Výsledek sekundární hypotyreózy i při adekvátní hormonální terapii závisí na úspěšnosti léčby základního onemocnění.
Při nedostatku jódu se předepisuje v adekvátních dávkách a vhodné lékové formě. Na samoléčbu jódem byste si měli dávat pozor kvůli možnosti si ublížit. Je to dáno tím, že aktivita jódu může negativně ovlivnit funkční napětí štítné žlázy a způsobit zhoršení jejího stavu.
Co můžeš udělat?
Léčba hypotyreózy by měla začít co nejdříve, aby se předešlo závažným komplikacím. Zvlášť když jde o děti. Proto, jakmile matka zaznamená výskyt příznaků uvedených výše, je nutné okamžitě konzultovat endokrinologa.
Pooperační hypotyreóza – je klinický syndrom způsobený nedostatkem hormonů štítné žlázy, ke kterému dochází po úplném nebo částečném odstranění štítné žlázy. Onemocnění se projevuje klasickými příznaky: svalová slabost, bradykardie, suchá kůže, zhoršení stavu vlasů a nehtů a snížení kognitivních funkcí. Bez neustálé terapie je pooperační hypotyreóza komplikována poškozením kardiovaskulárního, reprodukčního a nervového systému. Diagnóza se provádí na základě výsledků laboratorních testů na hormony. Léčba spočívá v celoživotní substituční léčbě levotyroxinem a pravidelných kontrolách u endokrinologa.
ICD-10
E89.0 Hypotyreóza způsobená lékařskými postupy
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky pooperační hypotyreózy
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba pooperační hypotyreózy
- Konzervativní terapie
- Dispenzární pozorování
Přehled
Onemocnění štítné žlázy jsou v moderní endokrinologii druhým nejčastějším onemocněním, hned po diabetes mellitus. V Rusku se patologie vyskytují u více než 2 % dospělé populace, přičemž difuzní toxická struma představuje 15 % případů, nodulární struma 52,4 % a cysticko-nodulární struma 19,1 %. Hlavní metodou léčby objemových útvarů v žláze je odstranění postižené tkáně. Hypotyreóza se vyskytuje u 14,3–75 % pacientů v pooperačním období. Stav představuje v praktické medicíně závažný problém, neboť vyžaduje vhodně zvolenou a celoživotní korekci.
Příčiny
Pooperační hypotyreóza je přirozeným důsledkem chirurgické léčby, protože ani při resekci orgánu nemůže zbývající malý objem tkáně produkovat hormony v potřebném množství. Čím radikálnější je operace, tím rychleji se objevují klinické projevy a tím závažnější je patologie. Nejčastěji je příčinou onemocnění radikální (totální) tyreoidektomie, subtotální tyreoidektomie, hemityreoidektomie.
Patogeneze
Mechanismy rozvoje onemocnění jsou totožné s mechanismy u jiných typů primární hypotyreózy. Patologie je založena na absolutním nedostatku hormonů: tyroxinu (T4) a jeho aktivnější formy – trijodtyroninu (T3). Štítná žláza je regulována hypotalamo-hypofyzárním systémem podle principu negativní zpětné vazby, proto se při nedostatku T3 a T4 zvyšuje koncentrace hypofýzového tyreotropního hormonu (TSH).
Při pooperační hypotyreóze trpí všechny metabolické procesy a fungování různých orgánových systémů. Na buněčné úrovni jsou změny reprezentovány poklesem spotřeby kyslíku, zpomalením oxidativní fosforylace a syntézou energetických molekul ATP. Buňky jsou ve stavu energetického deficitu, v důsledku čehož jsou potlačeny všechny biochemické reakce, snížena aktivita enzymových systémů a narušena exprese mnoha genů.
Příznaky pooperační hypotyreózy
Vzhledem k tomu, že pokles účinků hormonů štítné žlázy nastává náhle na pozadí eutyreózy nebo hypertyreózy, má onemocnění jasné klinické projevy. U pacientů se rozvine klasický syndrom hypotyreózy. Projevuje se suchou a bledou kůží, otokem obličeje, sníženým pocením a chladem při normální pokojové teplotě. Jednou z nejčastějších obtíží je chronická zácpa způsobená pomalou střevní peristaltikou.
Charakteristickým projevem onemocnění je nárůst hmotnosti na pozadí snížené chuti k jídlu. Symptom je způsoben patologií metabolismu voda-sůl, zadržováním tekutin v těle a periferním edémem. Pokud nemoc přetrvává delší dobu, vypadávají vlasy na hlavě, obočí a řasách, nehty se deformují a lámou. U pacientů obou pohlaví dochází při intimitě ke snížení libida a intenzity vjemů, u mužů se může objevit erektilní dysfunkce, u žen dysmenorea.
Kardiovaskulární patologie při pooperační hypotyreóze se projevují poklesem srdečního výdeje a tepového objemu, diastolickou dysfunkcí. Slabost svalů bránice a snížení maximální kapacity plic způsobuje dušnost a nesnášenlivost fyzické aktivity. Změny ve fungování močového systému jsou reprezentovány poklesem glomerulární filtrace a snížením denního objemu moči.
Pooperační hypotyreóza je doprovázena různými neurologickými příznaky. Většina pacientů uvádí parestezie: pocit plazení, brnění a další nevysvětlitelné pocity v končetinách. Často se objevují bolesti hlavy a poruchy paměti, po operaci dochází k pomalé obnově výkonnosti. Charakteristický je rozvoj deprese, která je spojena s poklesem aktivity 5-hydroxytryptaminu v centrálním nervovém systému.
Komplikace
Pooperační hypotyreóza je často komplikována průvodními změnami v endokrinním systému. Deficit hormonů štítné žlázy vede ke snížení hladiny somatotropinu a inzulínu podobných růstových faktorů, k narušení metabolismu mineralokortikoidů a glukokortikoidů a ke zvýšené produkci katecholaminů. Zvláště nebezpečná je sekundární hyperprolaktinémie u mladých žen, která způsobuje neplodnost.
Při absenci léčby nebo při ignorování lékařských doporučení existuje riziko rozvoje život ohrožující komplikace – myxedémového kómatu. Je charakterizována kritickou hypotermií, respirační depresí, nedostatkem reflexů a konvulzivním syndromem. Komplikace může být také způsobena akutní infekcí, traumatem, hypotermií nebo užíváním léků, které tlumí centrální nervový systém.
diagnostika
Diagnostika pooperační hypotyreózy není obtížná, protože charakteristické změny hormonálních hladin jsou spojeny s nedávnou operací. Vyšetření provádí ošetřující endokrinolog, který pacienta před operací pozoroval. Kromě fyzikálního vyšetření a stanovení patognomických projevů hormonálního deficitu je předepsán rozšířený diagnostický program:
- Hormonální testy. Bezprostředně po operaci je pozorován pokles hladin T3 a T4. Po 6-8 týdnech výsledky studie ukazují zvýšení množství TSH o více než 4 mIU/l, což ukazuje na aktivaci hypotalamo-hypofyzární regulace. Kromě toho se provádí analýza hladin parathormonu za účelem sledování ukazatelů metabolismu vápníku.
- Základní krevní testy. Hemogram může vykazovat známky anémie a koagulogram může vykazovat změny v systému hemostázy a prodloužení doby krvácení. Při biochemickém krevním testu se lékaři zajímají o hladiny vápníku, protože po odstranění štítné žlázy je možná hyperkalcémie. Hodnotí se také další hladiny elektrolytů, funkce ledvin a jaterní testy.
- Dodatečné vyšetření. Hormony štítné žlázy mají významný vliv na kardiovaskulární aktivitu, proto se pacientům doporučuje podstoupit standardní EKG a ultrazvuk srdce. Pro sledování stavu tkání po operaci a vyloučení komplikací je předepsán ultrazvuk lůžka štítné žlázy.
Substituční terapie levothyroxinovými přípravky
Léčba pooperační hypotyreózy
Konzervativní terapie
Všem pacientům je předepsána hormonální substituční terapie levothyroxinem, syntetickým analogem tyroxinu, který zcela kopíruje jeho účinky. Léčba je předepsána od prvního dne pooperačního období. Včasné zahájení terapie pomáhá vyhnout se rozvoji klasických příznaků hypotyreózy a jejích komplikací. Při volbě dávkování se berou v úvahu počáteční hladiny tyreotropních hormonů a hormonů štítné žlázy.
Standardní substituční dávka pro dospělé je 1,6 mcg/kg tělesné hmotnosti denně, pro seniory – 1 mcg/mg, pro děti – až 4 mcg/kg (s přihlédnutím k věku). Potřeba hormonů se v těhotenství zvyšuje, což je třeba vzít v úvahu při přípravě na početí u pacientek s pooperační hypotyreózou. V případě souběžné srdeční patologie dostávají pacienti nízké počáteční dávky s následným zvýšením pod kontrolou srdeční funkce.
Vzhledem k tomu, že léky mají dlouhý poločas rozpadu a štítná žláza významně nezávisí na cirkadiánních rytmech, stačí užívat tablety jednou denně, aby se udrželo stabilní hormonální pozadí. Pro usnadnění léčby jsou léky vyráběny s různými koncentracemi levothyroxinu a dávkovacím krokem 1 mg. Lékaři jsou schopni zvolit optimální denní dávku bez nutnosti dělení tablety, což zvyšuje compliance pacienta k terapii.
Dispenzární pozorování
Pooperační hypotyreóza vyžaduje celoživotní hormonální substituční léčbu. Pacienti jsou registrováni u endokrinologa, pravidelně navštěvují lékaře na rutinní vyšetření a krevní testy ke stanovení hladiny hormonů. Test TSH se provádí každých šest měsíců a po dosažení stabilní eutyreózy jednou ročně. Pokud se objeví příznaky hypo- nebo hypertyreózy, bude nutné neplánované vyšetření a úprava dávky hormonu.
Prognóza a prevence
Pooperační hypotyreóza je úspěšně korigována hormonální substituční terapií. Pacienti, kteří pravidelně užívají léky, mají dobrou kvalitu života, která se neliší od kvality života lidí bez hypotyreózy. Jedinou výhradou je nutnost užívat pilulky denně. Neexistuje žádná prevence pooperační dysfunkce štítné žlázy, protože chirurgická léčba se provádí podle přísných indikací a nelze ji zrušit.
Literatura
1. Onemocnění štítné žlázy. Algoritmy pro diagnostiku a taktiku léčby/ A.R. Volková. – 2022.
2. Hypotyreóza/ Klinické pokyny Ruské asociace endokrinologů. – 2019.3. Pooperační hypotyreóza/ O.S. Oliverová, N.N. Trynov// Bulletin of Surgery pojmenovaný po. I.I. Greková. – 2015. – №1.