Zánět pobřišnice – o jaký druh onemocnění se jedná?
Peritonitida je zánět pobřišnice. Může postihnout tkáně lemující dutinu břišní zevnitř a pokrývající vnitřní orgány (parietální a viscerální plátky pobřišnice). Bez urgentní léčby může onemocnění vést k sepsi a smrti. Proto je velmi důležité při podezření na zánět pobřišnice okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. V MKN-10 jsou nemoci přiřazeny následující kódy:
- K65.0 – Akutní peritonitida
- K65.8 – Jiné typy peritonitidy
- K65.9 – Pobřišnice, blíže neurčená
- K67 – Poruchy pobřišnice při infekčních nemocech zařazených jinde
- K67.3 – Tuberkulózní peritonitida
Příčiny peritonitidy
Onemocnění se vyvíjí, když infekce vstoupí do břišní dutiny, stejně jako v důsledku vystavení tkáně agresivním látkám. To je možné při perforaci dutých orgánů (střeva, močový měchýř atd.), prasknutí slepého střeva, traumatu stěn nebo jiném poškození střeva, perforaci vředu, neprůchodnosti střeva, nádorech a jiných novotvarech, ascitu, nekróze tkání v důsledku uškrcení, nitrobřišním krvácení (hemoperitoneum).
Obzvláště nebezpečný je vstup střevního obsahu, močového nebo žlučového měchýře nebo jiných dutých orgánů do dutiny břišní, protože moč, krev, žluč a výkaly mohou nejen obsahovat infekce, ale jsou samy o sobě agresivní a dráždí tkáně pobřišnice. To může způsobit zánět a také zvyšuje riziko následné infekce.
Zánět může být bakteriálního původu; více než polovina případů je spojena se současnou infekcí dvěma nebo více patogeny, například E. coli a stafylokoky. Toxiny, které produkují, vedou k intoxikaci celého těla. Žaludeční šťáva, močovina a žluč poškozují stěny pobřišnice, což vede k odumření tkáně – poškozené oblasti se stávají zranitelnými vůči bakteriím a virům, což může vést k infekčním lézím.
Klasifikace peritonitidy
V závislosti na tom, jak patogenní mikroflóra vstupuje do břišní dutiny, se rozlišují následující typy:
- primární – krví nebo lymfou, bez perforace (vzácné);
- sekundární – v případě břišního traumatu, infekce z orgánů perforovaných v důsledku onemocnění, stejně jako nesprávně provedené stehy po chirurgických zákrocích;
- terciární – po sekundární v pooperačním období.
Podle stupně rozšíření – lokální, postihující 1-2 oblasti pobřišnice, nebo plošné, ve kterých se zanítí 3 nebo více anatomických oblastí břišní dutiny. Druhé odrůdy zahrnují difuzní zánět pobřišnice, při kterém se zánět šíří nejen na velkou plochu, ale také do hlubších vrstev tkáně.
Podle exsudátu, tedy toho, jaká tekutina zánět způsobila, se rozlišují hnisavé, hemoragické, fekální, žlučové, serózní a vazivové záněty pobřišnice.
Příznaky peritonitidy
Silná bolest břicha, která se zesiluje pohybem, tlakem a dokonce i dýcháním, je jedním z nejzřetelnějších příznaků onemocnění. Kromě toho jsou pozorovány následující:
- vysoká teplota, horečka, zimnice;
- zvracení a nevolnost, které nelze ovládat;
- slabost, ztráta síly;
- problémy s křeslem;
- zvýšená srdeční frekvence;
- napětí ve svalech přední břišní stěny;
- Nejpohodlnější poloha pro pacienta je poloha embrya s koleny přitaženými k žaludku, na boku nebo na zádech.
Průběh onemocnění je rozdělen do 3 fází. V prvním, latentním stadiu jsou příznaky dosti výrazné, teplota může stoupnout až na 38 °C, může se zvýšit krevní tlak. Ve druhém, toxickém stadiu se příznaky ještě zvýrazňují, pacient si stěžuje na neustálé záchvaty zvracení, zvýšení teploty na 39-40 °C, bolesti jsou pociťovány v celé dutině břišní, mohou se zvětšit játra, cítit otok konečníku. Třetí, terminální fáze, začíná 72 hodin po začátku zánětlivého procesu – je narušena činnost nejdůležitějších orgánů (včetně zežloutnutí kůže a oční skléry v důsledku jaterních potíží), jsou zřetelné známky otravy, zostřují se rysy obličeje, otéká žaludek, je možný plicní edém, člověk může přestat reagovat na vnější podněty a uvědomovat si realitu. Vzhledem k tomu, že od začátku do třetího stadia jsou to jen 3 dny a někdy i méně, je obzvláště důležité co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc.
Diagnóza peritonitidy
Hlavní peritoneální symptomy jsou: Shchetkin-Blumbergův symptom, Mendelův symptom, Voskresenského symptom.
Pokud lékař po palpaci může předpokládat zánět pobřišnice na základě povahy bolesti, jsou okamžitě provedeny testy krve a moči, které mohou být předepsány, zahrnují ultrazvuk a kontrastní rentgen břišních orgánů, laparoskopii a diagnostickou laparoskopii. V důsledku toho je stanovena nejen diagnóza, ale také etiologie, stupeň poškození a další ukazatele.
Jaký lékař léčí peritonitidu?
Pokud máte podezření na zánět pobřišnice, můžete kontaktovat terapeuta nebo gastroenterologa, pokud jsou příznaky závažné, zavolejte sanitku. Operaci pak provádí chirurg.
Léčba peritonitidy
Hlavní principy chirurgické léčby zánětu pobřišnice zůstávají po mnoho desetiletí nezměněny: urgentní operace, radikální odstranění zdroje peritonitidy, sanitace a drenáž dutiny břišní.
Způsob chirurgického zákroku závisí na lokalizaci, rozsahu zánětu, stavu pacienta, přítomnosti jiných onemocnění atd. U peritonitidy by měla být antimikrobiální léčba zahájena co nejdříve, jako součást předoperační přípravy nebo intraoperačně, pokud byla diagnóza stanovena až během operace. Do pooperační terapie je často zahrnuta také plazmaferéza, hemodialýza a imunomodulační léčba.
Komplikace
Nejnebezpečnější je však sepse.
Intraabdominální: omentitida, neformované střevní píštěle, abscesy.
Z přední břišní stěny a retroperitoneální tkáně: hnisání operační rány, flegmóna břišní stěny nebo retroperitoneální tkáně, eventrace.
Sepse a septický šok jsou nejnebezpečnější komplikace, které se vyvíjejí při absenci včasné chirurgické intervence a mohou vést ke smrti.
Předpověď
Pokud je operace provedena v časném stadiu, lze zánět pobřišnice obvykle léčit bez významných negativních následků. V pozdějších stádiích, s těžkými případy onemocnění, je úmrtnost 20-50%. Nejnebezpečnější je purulentní zánět pobřišnice. Proto je velmi důležité nesnažit se bolest vyrovnat léky proti bolesti nebo teplou koupelí, neléčit se – ale co nejdříve vyhledat lékaře.
Klinické pokyny
Počáteční vyšetření pacienta s akutní bolestí břicha by mělo být rychlé a soustředěné. Hlavním cílem je posoudit závažnost stavu pacienta a určit směrování pacienta: okamžitá operace nebo předoperační příprava. Sekundárním cílem je identifikovat pacienty, kteří nemají žádné klinické příznaky peritonitidy, ale přesto vyžadují urgentní operaci z jiného důvodu.
Cílenou anamnézou je třeba zjistit, zda pacienti nemají souběžná chronická onemocnění s orgánovou dysfunkcí, aby se vyloučila nebo potvrdila souvislost těchto změn s peritonitidou, zhodnotilo se riziko rozvoje sepse a určila se taktika léčby.
Doporučuje se používat postupný přístup k diagnostice, počínaje klinickým a laboratorním vyšetřením a konče instrumentální vizualizací a přizpůsobit ji možnostem kliniky. V případě závažných poruch rovnováhy voda-elektrolyt, hemodynamické nestability u pacienta s akutní peritonitidou proveďte předoperační přípravu na jednotce intenzivní péče lůžkového oddělení urgentního příjmu (pokud existuje) nebo na jednotce intenzivní péče souběžně s diagnostickými studiemi.
Doporučuje se, aby předoperační příprava zahrnovala adekvátní úlevu od bolesti, centrální žilní katetrizaci, zavedení močového katétru pro hodinové měření výdeje moči, korekci respiračních a hemodynamických poruch a těžkou nerovnováhu voda-elektrolyt.
Peritonitida je zánět tkáně, která vystýlá břišní dutinu a pokrývá velkou část vnitřních orgánů břicha. Stav je lokální nebo difúzní povahy, doprovázený horečkou, nevolností a celkovou intoxikací. Peritonitida může způsobit vážné komplikace, včetně smrti, a vždy vyžaduje okamžitou lékařskou péči.
O nemoci
Peritonitida je téměř vždy důsledkem infekčních a zánětlivých onemocnění a vyvíjí se v důsledku vstupu patogenních mikroorganismů do prostoru mezi vrstvami pobřišnice. Jako nezávislá primární patologie je extrémně vzácná – ne více než 1% z celkového počtu případů. Jakékoli akutní a chronické stavy mohou vést k zánětu, zejména u pokročilých forem, ale nejčastěji jsou příčinou zánětlivé léze břišních orgánů.
Peritonitida je hrozivý a nebezpečný stav: úmrtnost i v mírných a nekomplikovaných formách je asi 20 % a v těžkých případech nejméně 40 %.
Klasifikace peritonitidy
Klasifikační odborníci rozlišují několik typů peritonitidy, přičemž berou v úvahu příčinu výskytu, klinické příznaky a fázi vývoje.
V závislosti na mechanismu vzniku může být peritonitida:
- bakteriální, kdy se primárním zdrojem onemocnění stávají patogenní mikroorganismy;
- abakteriální, při kterém zánětlivý proces vzniká v důsledku dráždivého účinku neinfekčních agens (krev, moč, žaludeční šťáva atd.).
Podle charakteru průběhu může být zánět pobřišnice akutní a chronický a podle stupně poškození pobřišnice lokální (lokální) a difuzní (rozšířený). Každý z nich má několik dalších podtypů, s přihlédnutím k lokalizaci a rozsahu zánětlivého procesu.
V závislosti na povaze tekutiny nahromaděné v břišní dutině je peritonitida:
- žluč;
- hnisavý;
- výkaly;
- hemoragické;
- serózní atd.
Podle časového průběhu patologie je obvyklé rozlišovat tři fáze:
- brzy – do 12 hodin od začátku peritonitidy;
- pozdě – od 3 do 5 dnů;
- konečná – od 6 do 21 dnů.
Podle klinických příznaků se rozlišují tři fáze:
- reaktivní, při kterém je nejvýraznější bolestivý syndrom, akutní břicho a syndrom dráždivého pobřišnice;
- toxické, kdy místní příznaky ustupují známkám celkové intoxikace;
- terminální, kdy se u pacienta rozvine rozsáhlé postižení vitálních funkcí.
Příznaky peritonitidy
Reaktivní období peritonitidy je charakterizováno následujícími příznaky:
- akutní bolest břicha;
- nevolnost, zvracení;
- zvýšená tělesná teplota;
- studený pot;
- zvýšená tvorba plynu.
Zpočátku je bolest lokalizována jasně na jednom místě v břiše, ale postupně se bolestivý syndrom stává difúzní povahy, pulzace a pocit pálení se může rozšířit na celý povrch.
Příznaky peritonitidy v toxické fázi jsou:
- snížení bolestivého syndromu;
- intenzivní nevolnost, zvracení;
- vysoká teplota;
- zimnice;
- těžká slabost;
- rychlý puls;
- bledá, studená kůže;
- mělké dýchání;
- nízké hodnoty krevního tlaku.
V této fázi převažují příznaky intoxikace těla nad příznaky bolesti.
V terminálním stadiu zánětu pobřišnice dochází ke zmatení vědomí pacienta, mohou se objevit krátkodobé mdloby, otéká břicho, kůže zešedne nebo zežloutne, jazyk vyschne. Někdy se na jazyku objeví tmavý povlak. Známky tohoto stadia naznačují smrtelné nebezpečí pro pacienta.
Důvody pro rozvoj peritonitidy
Odborníci rozlišují dva typy zánětu pobřišnice: primární a sekundární. Primární formy nejsou časté: vyskytují se, když patogenní mikroorganismy proniknou přímo do břišní dutiny lymfatickými cévami, vejcovody nebo spolu se systémovým krevním řečištěm. Primární peritonitida tvoří pouze 1,5 % z celkového počtu případů. Nejčastějšími příčinami zánětu jsou:
- akutní zánětlivá onemocnění gynekologického profilu (salpingitida, salpingooforitida);
- enterokolitida;
- tuberkulóza ledvin;
- cirhóza jater.
Praktičtí lékaři se většinou potýkají se sekundární peritonitidou, jejíž příčiny jsou:
- apendicitida;
- střevní obstrukce;
- uškrcená kýla;
- Crohnova choroba;
- prasknutí cysty;
- perforace žaludečního nebo duodenálního vředu;
- divertikulitida;
- akutní pankreatitida.
Chronický typ onemocnění může být způsoben poraněním břicha, operacemi vnitřních orgánů dutiny břišní, chronickými zánětlivými patologiemi gastrointestinálního traktu, infekcí dutiny břišní po chirurgické léčbě atd.
Diagnóza peritonitidy
Nejprve se provádí palpace břicha, při které lékaři zjišťují přítomnost pozitivních příznaků podráždění pobřišnice. Poklepávání na břišní stěnu odhalí tlumené zvuky, které mohou naznačovat přítomnost volné tekutiny v břiše. V některých případech se také provádí rektální a vaginální vyšetření: pomáhají specialistům určit přítomnost zánětlivého procesu v pánevní oblasti.
Seznam laboratorních a instrumentálních metod pro diagnostiku peritonitidy zahrnuje:
- obyčejná radiografie břišní dutiny;
- ultrazvukové skenování břišní dutiny;
- obecný klinický krevní test;
- obecná analýza moči;
- biochemie krve.
Ve složitých diagnostických případech se používá i břišní punkce. Může být předepsána diagnostická laparoskopie.
Zjistěte více o nemoci od lékařů kliniky
Názor lékaře
Peritonitida je lídrem v počtu úmrtí mezi pacienty s chirurgickými patologiemi. Častěji je nemoc detekována u mužů, protože navštěvují lékaře méně často, raději ignorují příznaky, snášejí bolest a rozhodnou se vyhledat lékařskou pomoc pouze v nejextrémnějších případech. Takové chování je extrémně nebezpečné, zpoždění v situaci s peritonitidou může vést k nevratným následkům a smrti.
Je nutné okamžitě konzultovat lékaře, pokud se objeví bolest břicha, je kombinována s vysokou tělesnou teplotou, zvracením, nevolností a zácpou. V žádném případě si před lékařskou prohlídkou neberte prášky proti bolesti, nepřikládejte si na žaludek nahřívací polštářky nebo led a nepoužívejte tradiční metody. Takové akce mohou vést ke zkreslení obrazu onemocnění, urychlit nebo zhoršit zánětlivý proces. Pokud máte podezření na zánět pobřišnice, musíte okamžitě zavolat pohotovostní pomoc nebo se co nejrychleji dostat do nejbližší chirurgické nemocnice.
Senko Vladimír Vladimirovič
Přednosta Centra chirurgie a onkologie
Léčba peritonitidy
Peritonitida je přímým důvodem pro chirurgický zákrok. Bez ohledu na příčinu vývoje a rozsah zánětlivého procesu se provádí laparotomie – otevřená břišní operace, která poskytuje chirurgům plný přístup k břišním orgánům. Úkoly lékařů se stávají:
- hledání zdroje zánětu;
- odstranění nebo izolace ohniska peritonitidy;
- sanitace břišní dutiny.
Během laparotomie lze provádět různé úkony v závislosti na příčině peritoneálních příznaků (apendektomie, resekce střeva atd.). Po dokončení všech nezbytných akcí je pacientovi poskytnuta speciální drenáž.
Plán léčby peritonitidy po operaci může zahrnovat:
- antibakteriální činidla;
- protizánětlivé léky;
- imunokorektory;
- ozonizované roztoky;
- diuretika;
- prokinetika;
- enzymatické přípravky
V těžkých případech se používá i hemodialýza, plazmaferéza a další metody mimotělní detoxikace.
Prevence peritonitidy
Neexistují žádná konkrétní opatření. Aby se zabránilo rozvoji peritonitidy, doporučuje se:
- kontrolovat existující chronická zánětlivá onemocnění genitourinárního a gastrointestinálního traktu;
- neodkládejte kontakt s lékařem, pokud máte podezření na akutní apendicitidu, pankreatitidu, cholecystitidu, střevní obstrukci atd.;
- vyhnout se modřinám a jiným poraněním břicha;
- přísně dodržujte doporučení svých ošetřujících specialistů ohledně řízení životního stylu a užívání léků;
- obecně dodržovat zásady zdravého životního stylu a výživy, a tím zvýšit odolnost těla vůči patogenům a negativním faktorům životního prostředí.
Rehabilitace po peritonitidě
Doba rekonvalescence je individuální a závisí na fázi onemocnění, době vyhledání lékařské pomoci a taktice léčby. Prvních 3–10 dní zůstávají pacienti pod nepřetržitým dohledem zdravotnického personálu, následně je předepsáno ambulantní pozorování. Během rehabilitačního období je nutné:
- pozorovat klid postele;
- jíst malé porce s převahou měkké a tekuté stravy bez hojnosti koření, soli a koření;
- nezvedejte nic těžšího než 3–4 kg;
- vyloučit kontakty s cizími lidmi nebo nedávno nemocnými příbuznými.
Je také nutné užívat léky předepsané lékařem v přísném souladu s doporučeními, aniž byste si sami přidávali další léky, aniž byste snižovali dávkování atd.
zdroje
- Průvodce urgentní břišní chirurgií / Ed. V.S. Saveljevová. – M.: Medicína, 1996.
- Styazhkina S.N. Peritonitida v břišní chirurgii / S.N. Styazhkina, E.Yu. Belova // Kolokvium-žurnál. – 2020. – č. 10-3(62).
- Savelyev V.S., Filimonov M.I., Podachin P.V., Burnevich S.Z., Yusufov S.G. Volba taktiky léčby rozšířené peritonitidy. Letopisy chirurgie. 1998; č. 6.
- Gostishchev V.K., Sazhin V.P., Avdovenko A.L. Zánět pobřišnice. M: GEOTAR-MED. 2002.
- Savelyev V.S., Gelfand B.R. Chirurgická infekce břicha. Národní doporučení. Moskva; “Borges”, 2011.
- Klinická chirurgie: učebnice. příspěvek / R. M. Evtikhov, M. E. Putin, A. M. Shulutko, O. V. Kuligin [a další]. – M.: GEOTAR-Media, 2005.
- Chirurgická onemocnění: učebnice / vyd. M.I. — 3. vyd., revid. a doplňkové – M: Medicína, 2006.
Senko Vladimír Vladimirovič
Vedoucí Centra chirurgie a onkologie Praxe více než 25 let