Léky na léčbu postmenopauzální osteoporózy.

Postmenopauzální osteoporóza — patologická destrukce kostní tkáně způsobená systémovými metabolickými poruchami v důsledku hypoestrogenismu. V polovině případů se vyskytuje latentně a je diagnostikován po zlomenině. Může se projevit bolestí křížové kosti, kříže, mezilopatkové oblasti, pánevních kostí, předloktí a bérce, zakřivením páteře a sníženým růstem. Diagnostikuje se pomocí denzitometrie, stanovení hladiny vápníku, fosforu, markerů kostní resorpce, kalcitoninu a parathormonu. K léčbě se používají hormonální látky, inhibitory osteoresorpce, stimulanty osteosyntézy, přípravky vápníku a vitaminu D.

ICD-10

M81.0 Postmenopauzální osteoporóza

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky postmenopauzální osteoporózy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba postmenopauzální osteoporózy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Primární postmenopauzální osteoporóza je nejčastějším typem osteoporotického onemocnění, tvoří více než 85 % tohoto metabolického onemocnění pohybového aparátu. Podle WHO je denzitometricky potvrzený pokles hustoty kostních minerálů a narušení jejich mikroarchitektury pozorováno u 30–33 % žen starších 50 let. V Rusku je výskyt typických zlomenin předloktí při osteoporóze více než 560 případů na 100 120 postmenopauzálních pacientů a osteoporotické zlomeniny kyčle jsou více než 100 na XNUMX XNUMX. Společenský význam této patologie je určen jejím dopadem na invaliditu a mortalitu u starších žen.

Příčiny

Úbytek kostní hmoty a narušení kostní mikroarchitektury během postmenopauzy jsou spojeny s involučními procesy probíhajícími v ženském těle a změnami životního stylu souvisejícími s věkem. Gynekologové podrobně studovali příčiny poruchy a predisponující faktory. Rozvoj osteoporózy u starších žen je způsoben:

• Snížená hladina estrogenu. Ženské pohlavní hormony se podílejí na metabolismu vápníku, důležité stavební složky kostí, která zajišťuje jejich pevnost, obnovu a obnovu kostní tkáně. Hypoestrogenismus se vyvíjí s insuficiencí nebo vyblednutím funkce vaječníků, lékovou supresí sekrece estrogenu, chirurgickým odstraněním orgánu u pacientek s nádory, endometriózou, mimoděložním těhotenstvím.
• Iracionální výživa. Nedostatek vápníku nastává při omezené konzumaci mléčných výrobků, ryb, dietního masa, luštěnin, zeleniny, zeleniny, ovoce na pozadí přebytku snadno stravitelných sacharidů, tuků, kávy, silného čaje. Tato dieta se vyznačuje nízkým obsahem vápníku, látek podporujících vstřebávání minerálu tělem a zvýšenou koncentrací inhibitorů jeho vstřebávání ve střevě.
• Nízká fyzická aktivita. S věkem se pohyblivost ženy snižuje. Situaci zhoršuje zkrácení doby přirozeného oslunění, přítomnost nadváhy, nemoci a patologické stavy omezující schopnost samostatného pohybu, prodloužený klid na lůžku při léčbě chronické somatické patologie, následky předchozích cévních mozkových příhod a infarktů.

Mezi rizikové faktory osteoporózy v postmenopauzálním období patří věk nad 65 let, kavkazská rasa, časná menopauza, nízká tělesná hmotnost, hormonální poruchy v anamnéze, kouření a zneužívání alkoholu. Nelze vyloučit vliv dědičnosti – onemocnění je častěji zjištěno u žen, jejichž blízcí příbuzní trpěli osteoporózou nebo měli časté zlomeniny. Pravděpodobnost poškození kosterního systému se také zvyšuje s více než tříměsíčním užíváním glukokortikoidních léků ovlivňujících metabolismus vápníku.

Patogeneze

U postmenopauzální osteoporózy je narušena rovnováha mezi osteosyntézou a osteoresorpcí, hlavním mechanismem remodelace kostní tkáně. Na pozadí nedostatku estrogenu se snižuje sekrece kalcitoninu, hormonu štítné žlázy, který je funkčním antagonistou parathormonu, a zvyšuje se citlivost kostní tkáně na resorpční působení parathormonu. Hlavním účinkem parathormonu je zvýšení koncentrace vápníku v krvi v důsledku zvýšeného transportu střevní stěnou, reabsorpce z primární moči a osteoresorpce. Paralelně s tím se aktivují osteoklasty – buňky, které ničí kostní tkáň, inzulinu podobné růstové faktory 1 a 2, osteoprotogerin, transformující β-faktor, faktor stimulující kolonie a další cytokiny, které zvyšují kostní resorpci.

Mezi další prvky patogeneze, které přispívají k rozvoji osteoporózy, patří zhoršení vstřebávání minerálů v důsledku subatrofie střevního epitelu a nedostatek vitaminu D, pro jehož dostatečnou sekreci je zapotřebí delší pobyt na slunci. Pokles pohybové aktivity v postmenopauzálním období vede k poklesu dynamické zátěže pohybového aparátu, čímž se zpomalují i ​​procesy jeho remodelace. Situaci zhoršuje zhoršení vstřebávání vápníku ve střevě a jeho zvýšené vylučování močí při užívání glukokortikoidů, které se často používají v léčebných režimech endokrinních, autoimunitních, zánětlivých a dalších onemocnění, kterými trpí starší pacienti.

Příznaky postmenopauzální osteoporózy

U téměř poloviny žen je onemocnění asymptomatické a je odhaleno až po zlomenině způsobené drobným traumatem. V jiných případech příznaky postupují postupně. Při úbytku kostní hmoty začíná pacient pociťovat bolest v lumbosakrální oblasti, která se zesiluje při zvedání těžkých předmětů, otáčení a chůzi. Následně se objevuje pocit tíhy v mezilopatkovém prostoru, bolest v pánevním kruhu a dlouhé trubkovité kosti nohy. K úlevě od bolesti a nepohodlí je nutný další odpočinek v leže po celý den.

Zvyšující se intenzita bolestivých pocitů vede k tomu, že časem obtěžují pacienta i v klidu. Obvykle je špatné držení těla a zakřivení páteře doprovázeno kyfózou. Často si postmenopauzální ženy s osteoporózou stěžují na slabost a rychlou únavu při fyzické námaze. Extrémní formou projevu patologie jsou kompresivní zlomeniny dolních hrudních a horních bederních obratlů s poklesem jejich výšky, spontánní nebo vyskytující se při menší zátěži zlomeniny kotníků, kostí předloktí a krčku stehenní kosti. Charakteristickým znakem je pokles výšky o několik centimetrů za rok.

Komplikace

Nejzávažnějším důsledkem postmenopauzální osteoporózy je invalidita v důsledku zakřivení páteře a častých zlomenin končetin, zhoršovaná neustálou bolestí kostí. Pacientka se obtížně pohybuje nejen na dlouhé vzdálenosti, ale i po domě, stará se o sebe a vykonává jednoduché každodenní úkony. Výrazné zhoršení kvality života může vyvolat emoční poruchy – úzkost, plačtivost, hypochondrii, sklon k depresivním reakcím. Některé ženy s osteoporózou trpí dlouhodobou nespavostí.

diagnostika

Pokud jsou u postmenopauzální pacientky zjištěny kompresivní změny na páteři nebo typické zlomeniny končetin, je nutné nejprve vyloučit osteoporózu. Pro diagnostické účely se používají metody k posouzení architektury kostní tkáně a stupně její saturace vápníkem a také k detekci biochemických markerů poškození kosti. Nejinformativnější jsou:

• Denzitometrie. Moderní dvouenergetické rentgenové osteodenzitometry určují s vysokou přesností, do jaké míry byla snížena hustota kostí. S jejich pomocí lze snadno posoudit mineralizaci „markerových“ kostí (předloktí, kyčelní kloub, bederní obratle) i celého těla. Metoda je použitelná pro diagnostiku časných stadií postmenopauzální osteoporózy. Místo klasické dvouenergetické studie lze provést ultrazvukový screening kostní denzity (echodenzitometrie) a CT denzitometrii.
• Biochemický krevní test. Laboratorní testy určují hladiny vápníku, fosforu a některých specifických markerů, které indikují poruchu kostní remodelace. Při zvýšené kostní resorpci související s věkem se zvyšuje hladina alkalické fosfatázy, osteokalcinu v krvi a deoxypyridonolinu v moči. Ve srovnání s vylučováním kreatininu je stanovení vápníku v moči zcela specifické, jeho obsah se zvyšuje se zvýšenými resorpčními procesy v kostní tkáni.
• Analýza hormonálního obsahu. Vzhledem k tomu, že postmenopauzální osteoporóza je patogeneticky spojena s hormonální nerovnováhou související s věkem, vyšetření hladin tyrokalcitoninu (TCT) a parathyrinu je indikativní pro diagnózu. Při involuční poruše kostní resorpce se koncentrace kalcitoninu v krvi snižuje, zatímco hladina parathormonu zůstává normální nebo snížená. Kontrolní studie hladin pohlavních hormonů potvrzuje přirozený hypoestrogenismus související s věkem.

Diferenciálně diagnosticky se provádí senilní a sekundární osteoporóza, maligní kostní nádory a kostní metastázy, myelom, fibrózní dysplazie, Pagetova choroba, běžné traumatické zlomeniny, skolióza, osteochondropatie páteře, periferní neuropatie. V případě potřeby je pacient konzultován ortopedem, traumatologem nebo endokrinologem.

CT vyšetření pánve. Výrazná vzácnost trabekulární struktury a tuková degenerace pánevních kostí (vlevo) u starší ženy vpravo, pro srovnání norma u mladého muže.

Léčba postmenopauzální osteoporózy

Hlavním cílem terapie je předcházet možným zlomeninám zlepšením mineralizace a architektury kostí při současném zlepšení kvality života pacientů. K tomuto účelu se využívá komplexní antiosteoporotická terapie zaměřená na různé vazby v patogenezi onemocnění. Standardní léčebný režim pro osteoporózu způsobenou postmenopauzálními změnami v ženském těle zahrnuje následující skupiny léků:

• Inhibitory kostní resorpce. Estrogeny, jejich kombinace s progestiny nebo androgeny zabraňují předčasné destrukci kosti a doporučují se, pokud klimakterické příznaky přetrvávají v prvních letech postmenopauzy. Pokud existují kontraindikace nebo pacient odmítá užívat pohlavní hormony, lze je nahradit fytoestrogeny, selektivními modulátory estrogenní aktivity nebo estrogenovými receptory. Kromě hormonální substituční léčby mají kalcitonin, bisfosfonáty a přípravky stroncia účinek zpomalující resorpci.
• Stimulanty tvorby kostí. Podávání parathormonu, anabolických steroidů, androgenů, somatotropinu a fluoridů přispívá k posílení osteogeneze. Zrychlené kostní remodelace při použití těchto léků je dosaženo aktivací osteoblastů, zvýšenými anabolickými procesy a stimulací hydroxylace. Je třeba vzít v úvahu, že u postmenopauzálních poruch je použití takových léků omezeno řadou kontraindikací a možných komplikací.
• Mnohostranné prostředky jednání. Mineralizace a architektura kostní tkáně se zlepšuje při užívání doplňků vápníku, zejména v kombinaci s vitamínem D, což umožňuje takové produkty klasifikovat jako základní. Komplex ossein-hydroxylát a flavonoidní sloučeniny mají také mnohostranný vliv na procesy osteogeneze a destrukce kosti, které s minimálním rizikem komplikací účinně inhibují funkci osteoklastů odpovědných za resorpci a demineralizaci stimulujících osteoblastickou osteopoézu.

Efektivní léčba osteoporózy u žen po menopauze není možná bez úpravy životního stylu a diety. Starším pacientům se doporučuje mírná fyzická aktivita, vyhýbání se pádům, zvedání těžkých předmětů a náhlým pohybům. Do jídelníčku je nutné zařadit potraviny bohaté na vápník – mléko, tvaroh, tvrdý sýr, luštěniny, ryby, další mořské plody a vyvarovat se nadměrné konzumace kávy a alkoholu.

Prognóza a prevence

Přestože je postmenopauzální osteoporóza progresivní onemocnění, pravidelná udržovací léčba a zdravý životní styl mohou výrazně snížit riziko zlomenin. Preventivně se ženám po menopauze doporučuje užívat doplňky vápníku s vitamínem D, dávkovanou insolaci, úpravu stravy, dostatečnou fyzickou aktivitu s přihlédnutím k věkové normě, odvykání kouření a omezenou konzumaci produktů s obsahem kofeinu (káva, čaj, čokoláda, cola, energetické nápoje). Pokud jsou zjištěny známky osteoporózy, korzety a chrániče kyčlí mohou být účinnou ochranou proti stresu, který způsobuje zlomeniny.

Jedním z nejdůležitějších problémů systému zdravotní péče na celém světě je osteoporóza, onemocnění, které se vyskytuje častěji u žen než u mužů. Závažnost problému je způsobena jak sociálními, tak některými ekonomickými důsledky vznikajícími po osteoporotických zlomeninách, jejich negativní dopad na kvalitu lidského života je nejčastější formou onemocnění související s věkem. Onemocnění je charakterizováno výrazným úbytkem kostní hmoty u každé třetí ženy po ukončení menstruace Výzkumy specialistů ukazují, že v důsledku nástupu menopauzy (v prvních 4-5 letech) může úbytek kostní hmoty dosáhnout 1/3. z celkové kostní hmoty. V postmenopauzálním období má třetina všech žen osteoporózu a více než polovina osteopenii.

Hlavní rizikové skupiny

• ženy s předčasnou (35-38 let) nebo časnou (39-43 let) menopauzou;
• pacientky, u kterých byla diagnostikována neplodnost nebo oligomenorea během jejich plodného věku;
• ženy, které mnohokrát rodily, dlouhodobě kojily (více než 2 roky);
• důležitou roli hraje genetická predispozice;
• přítomnost chronických onemocnění (diabetes, onemocnění ledvin, onemocnění jater, nízká nebo nadměrná tělesná hmotnost);
• špatné návyky;
• kavkazská rasa;
• nejnižší možná mineralizace kostní tkáně.

Příčiny vedoucí k onemocnění

Hlavním důvodem rozvoje onemocnění, při kterém dochází k maximální ztrátě kostní tkáně, je nedostatek hormonů. Nástup menopauzy vede k progresi resorpce (destrukce) kostní hmoty Podstatou patologie je, že u žen během menopauzy (po 40-45 letech) prudce klesá hladina ženských pohlavních hormonů – estrogenů. Pod vlivem nedostatku hormonů tělo ztrácí schopnost absorbovat vápník, bílkoviny a další mikroelementy. Na tomto pozadí se aktivují osteoblasty, které ničí kostní tkáň, a to vede k nevratným následkům.

Charakteristické druhy

Ve vývoji a průběhu onemocnění hrají důležitou roli následující faktory: množství kostní hmoty, kterou má žena před menopauzou, a rychlost, s jakou dochází k úbytku kostní hmoty. Odborníci rozdělují ztrátu kostní hmoty u žen po menopauze do 3 fází:

• Rychlá ztráta – pozorovaná v prvních 5 letech po menopauze. V tomto období je roční úbytek kostní hmoty v páteři 3 %.
• Pomalá – fáze začíná přibližně ve věku 55 let. Ztráta je přibližně 0,5–1 % ročně (v závislosti na ploše kostry).
• Normální úbytek – ke ztrátě kostní hmoty dochází nepřetržitě a konzistentně rychlostí 1–2 % ročně.

Projevy a příznaky

Po poměrně dlouhou dobu od nástupu menopauzy probíhá osteoporóza bez zjevných klinických projevů, proto již nemocní lidé nevyhledávají lékařskou pomoc. Teprve když již dochází k výraznému úbytku kostní hmoty v těle, začnou se objevovat následující příznaky:

• bolest v oblasti zad, která má tendenci se zvětšovat při otáčení těla, při rychlé chůzi, při zvedání lehkých břemen, po dlouhém stání, zvláště výrazná je bolest v lumbosakrální oblasti;
• rychlá celková slabost, únava;
• pocit ztuhlosti, tíhy a bolestivé bolesti mezi lopatkami;
• shrbená záda, vyčnívající břicho a potíže s dýcháním po námaze;
• zvýšené příznaky bolesti v páteři a pánevních kostech s progresí onemocnění;
• zlomeniny těl obratlů, distálních částí radia a stehenní kosti;
• postupné zploštění a deformace předních stěn obratlů;
• oslabení svalového korzetu zad, což vede k vytvoření charakteristického držení těla (hrbení, kyfóza);
• postupné snižování růstu;
• dysfunkce vnitřních orgánů.

Metody diagnostiky

Během vyšetření odborník věnuje zvláštní pozornost přítomnosti změn v držení těla, zhoršení pohybu a chůze a výrazné deformace hrudníku. K objasnění diagnózy se provádí radiografie, počítačová tomografie a rentgenová denzitometrie s duální energií (DEXA).

Medikamentózní léčba postmenopauzální osteoporózy

Prvořadým významem a hlavním úkolem specialisty je správná volba účinného léčebného režimu. Způsob léčby onemocnění zcela závisí na individuální snášenlivosti a citlivosti organismu na lék, rizikových faktorech, účinnosti léku a výskytu nežádoucích účinků Moderní lékaři léčí postmenopauzální osteoporózu pomocí individuálně vyvinutých metod. Tento vývoj zahrnuje kombinaci antiosteoporotických léků a nefarmakologických metod.

• biofosfonáty (Etidronate, Clodronate, Tiludronate, Aledronate, Risedronate) – tyto léky mají významný vliv na snížení resorpce a remodelaci (destrukce) kostí osteoklasty, snižují riziko zlomenin o 40-50 %;
• anabolické steroidy (Tibolon) maximálně zvyšují hustotu kostního minerálu;
• rekombinantní lidské paratrohormony (Teriparatide, HPTH 1-34) užívání léků vede k optimálnímu zvýšení úrovně mineralizace kostní tkáně v bederní páteři, používané při léčbě zvláště těžkých forem onemocnění;
• Vitaminové preparáty (kalciové preparáty, vitamin D) – léky užívané v kombinaci snižují riziko zlomenin.

Antiresorpční terapie je oblíbená zejména mezi odborníky. Metoda spočívá v: použití ženských pohlavních hormonů, antiestrogenů, užívání kalcitoninových přípravků, bisfosfonátů, stimulantů tvorby kostní tkáně Prioritní roli při výběru skupiny léků nebo kombinace léků hraje cíl – výsledek léčba. Maximální snížení rizika zlomenin páteře a končetin – ošetřující lékaři preferují léky skupiny bisfosfonátů Cílem léčby je maximální snížení rizika zlomenin páteře – selektivní modulátory, bisfosfonáty, vitamíny. Těžké formy onemocnění se léčí parathormony a vitamínovými přípravky. Léčebný proces je dlouhý, od 2 do 5–8 let, vyžaduje od pacientů zvláštní vytrvalost a revizi jejich životního stylu.

Preventivní opatření

• dobrá výživa;
• preventivní opatření k prevenci ztráty kostní hmoty v případě časné menopauzy;
• pravidelný příjem léků obsahujících vitamín D a léků obsahujících vápník;
• fyzická aktivita;
• zdravý životní styl.

Je důležité si pamatovat: pokud postmenopauza přispěla k onemocnění, je nutné poradit se s odborníkem. Vitamin D a vápník musí být součástí stravy. Je nutné se vyvarovat všech možných negativních vlivů na kostní metabolismus. Doporučuje se sledovat své pohyby a provádět preventivní opatření proti onemocněním endokrinního a trávicího systému. V případě potřeby se doporučuje nosit chrániče boků nebo korzet.