Dušnost během těhotenství

Peripartální kardiomyopatie u žen je vzácná patologie: v různých zemích se výskyt odhaduje na 1 z 900 až 1 ze 4000 XNUMX případů těhotenství. Za poslední desetiletí však došlo k výraznému nárůstu celosvětově. Úkolem číslo jedna pro lékaře je proto včasné podezření na PPCM u ženy, aby se zachránila nastávající maminka i dítě.

Slovo „peripartum“ znamená „kolem porodu“. Tato forma srdečního selhání se rozvíjí v pozdních fázích těhotenství (po 32. týdnu) nebo v prvních měsících po porodu. O této nemoci by měli vědět nejen porodníci-gynekologové a kardiologové, ale i lékaři jiných oborů, kteří mohou přijít do styku s těhotnou ženou stěžující si na slabost, dušnost a bušení srdce.

Úspěch léčby do značné míry závisí na tom, jak kraj organizuje směrování žen s komplikovaným těhotenstvím. Připomeňme, že před dvěma lety bylo ve struktuře Novosibirské oblastní nemocnice otevřeno perinatologické centrum, kam jsou přijímány pacientky s různými těhotenskými patologiemi. V roce 2023 zde byly identifikovány čtyři případy peripartální kardiomyopatie. Tři z nich byly u těhotných žen, jeden byl u ženy, která nedávno porodila. Díky koordinovanému úsilí porodníků, diagnostiků, kardiologů, resuscitátorů a neonatologů se podařilo zachránit osm životů – matek a jejich dětí.

O tom, jak postupovat při podezření na PPCM, jak se nepomýlit s diagnózou, jak správně léčit, diskutoval na mezikrajské vědecko-praktické konferenci „Moderní aspekty anesteziologie a intenzivní medicíny“ primář urgentního kardiologického oddělení hl. novosibirskou oblastní nemocnici Tatyana Nikolaevna Reyder a vedoucí regionálního perinatologického centra Alla Nikolaevna Drobinskaya.

— Určité obtíže vznikají při diagnostice PPCM, protože její příznaky se mohou objevit jak během normálního těhotenství, tak i u jiných somatických onemocnění. Jejich význam může být podceňován, někdy ignorován. Často samy ženy mají tendenci si projevy dušnosti při běžné fyzické aktivitě vysvětlovat tím, že mají velké břicho a čas porodu se blíží. Lékaři by ale v takové situaci měli mít na paměti: snížená tolerance k fyzické aktivitě a dušnost mohou souviset nejen s délkou těhotenství, ale i s dalšími nemocemi: chudokrevností, plicními chorobami, ledvinami, srdečními problémy, zdůrazňuje Taťána Reiderová.

U některých pacientek může peripartální kardiomyopatie podle kardiologa nějakou dobu přetrvávat v podobě nerozpoznaného srdečního selhání, u jiných se projeví náhle – známkami akutního srdečního selhání, které ženu ohrožují na životě. V tomto případě je role resuscitátorů prvořadá. Intenzivní terapie se navíc provádí s ohledem na bezpečnost matky i plodu, což je zvláštní umění.

Odborníci z Novosibirské regionální nemocnice nabízejí svým kolegům následující algoritmus akcí. Pokud je porodník-gynekolog znepokojen stížnostmi těhotné ženy, je nutné okamžitě naplánovat konzultaci s terapeutem a provést diagnostiku, konkrétně elektrokardiogram a echokardiografii. Ultrazvukové vyšetření ukazuje změny velikosti srdečních dutin a přítomnost plicní hypertenze. Odchylky těchto ukazatelů od normy nám umožňují podezření na vývoj peripartální kardiopatie.

— Pokud je žena v tuto dobu v jiném zdravotnickém zařízení v kraji, lékaři kontaktují specialisty Státní krajské klinické nemocnice a rozhodnou o otázce převozu těhotné do krajského perinatologického centra. Proč je to nutné? Protože ne každá porodnice má multidisciplinární tým specialistů. Mezitím, když poskytujeme neodkladnou péči těhotné ženě s kardiopatií, musíme pochopit, v jaké fázi je třeba ji dodat, abychom zachránili životy obou. Někdy může být vyžadováno nouzové doručení. Pak se provede císařský řez a pak pokračujeme v ošetřování matky a o dítě se starají neonatologové, vysvětluje Taťána Reyder.

Světové zkušenosti ukazují, že v 35-40% případů je pozorován relativně příznivý průběh onemocnění a úplné zotavení z něj, to znamená vymizení známek srdečního selhání. V jiných případech může srdeční selhání u ženy přetrvávat po dlouhou dobu a dokonce navždy. Konečně, v ojedinělých případech je po PPCM nutná transplantace srdce. Do této statistiky byl zařazen jeden z pacientů Krajské nemocnice: přes veškerou snahu lékaři selhali
k dosažení plné obnovy kontraktilní schopnosti srdce byla žena zařazena na čekací listinu na transplantaci srdce.

Pro vaše informace:
— v současnosti věda nabízí různé hypotézy o příčinách peripartální kardiomyopatie. Nejběžnější verze je, že PPCM je důsledkem hormonálních změn během těhotenství, ale nevyskytují se u všech žen, ale pouze u těch s predispozicí ke kardiopatii.
— rizikové faktory pro kardiopatii jsou zase věk matky 30 let a více; hypertenze, anémie, astma nebo autoimunitní onemocnění, zneužívání návykových látek; obezita; dysfunkce štítné žlázy; prodloužená tokolýza; preeklampsie nebo eklampsie
— genetická predispozice k PPCM nebyla dosud definitivně prokázána, ale je studována.

Nedostatek vzduchu (inspirační dušnost) je ztížené dýchání při nádechu s pocitem nedostatečného zásobení kyslíkem. Může být doprovázeno hlučným, sípavým dýcháním. Vyskytuje se v těhotenství, onemocnění hrtanu, plic, pohrudnice, srdeční choroby, mimořádné stavy, úrazy, neurózy. K určení příčin poruchy je předepsán rentgen hrudníku, spirometrie, EKG, laryngoskopie a krevní testy. Před diagnózou je ke snížení silné dušnosti pacientovi poskytnut klid, přístup na čerstvý vzduch, používají se uklidňující bylinné přípravky.

Klasifikace

Při stanovení stupně inspirační dušnosti se bere v úvahu vztah mezi poruchami dýchání a motorickou aktivitou. Normálně v klidném stavu člověk nedělá více než 14-20 dechových pohybů za minutu a pocit nedostatečné inhalace vzduchu obtěžuje pouze po velké námaze. Existují 4 stupně dušnosti, což ukazuje na pravděpodobnou přítomnost onemocnění:

• Mírný stupeň. Vyskytuje se při rychlé chůzi, lezení po schodech nebo sjíždění strmého svahu. Odejde to rychle samo.
• Průměrný stupeň. Pozorováno při běžném tempu chůze. Pacient je nucen zpomalit nebo dělat přestávky.
• Velký stupeň. Ztížené dýchání je zaznamenáno při pomalé chůzi na vzdálenost až 100 m Pacient se často zastaví, aby si odpočinul.
• Velmi těžký stupeň. Nedostatek kyslíku je pociťován v úplném fyzickém a emocionálním klidu. Aktivita pacienta je výrazně omezena.

Příčiny nedostatku vzduchu

Ztížené dýchání u zdravých lidí je způsobeno nesouladem mezi množstvím vdechovaného vzduchu a potřebou kyslíku. Tento typ dušnosti je problémem při těžké práci, při intenzivním tréninku, lezení na hory a ve stresových situacích. Pocit nedostatku kyslíku je způsoben nošením těsného oblečení, pásků a korzetů, které brání normálnímu dýchání. U starších lidí se v důsledku věkových změn na cévách a srdci může objevit dušnost při minimální námaze. Pocit nedostatku vzduchu je také příznakem řady stavů a ​​nemocí.

Těhotenství

Dušnost s pocitem nedostatečné inspirace se objevuje především v druhé polovině gestačního období. Když se děloha zvětšuje, bránice je tlačena nahoru, což omezuje hloubku dýchání. Čím je těhotenství delší, tím častěji pociťujete nedostatek kyslíku i při klidné chůzi a menší námaze. Současně se frekvence dýchacích pohybů v klidu zvyšuje na 2-22 dechů za minutu. Při dušnosti těhotnou ženu většinou trápí lehké závratě, někdy blikající skvrny a zatmění před očima.

Symptom je častější a výraznější u pacientek, které mají velký plod, vícečetná těhotenství nebo trpí polyhydramniem. Přitěžujícím faktorem je syndrom dolní duté žíly v těhotenství. Při aortokavální kompresi dochází u žen kromě dušnosti v důsledku omezené pohyblivosti bránice k potížím s dýcháním a k nedostatku vzduchu vleže na zádech. Respirační tíseň je kombinována s náhlou slabostí, těžkými závratěmi a dokonce mdlobou.

Pleurisy

Zvyšující se dušnost s dýchacími potížemi je charakteristickým znakem zánětu pohrudnice. Poruchy dýchání jsou způsobeny intenzivní bolestí při suché pohrudnici, hromaděním tekutiny v pleurální dutině – při exsudativních, hnisavých, hemoragických procesech. Dušnost je výsledkem mělkého, jemného dýchání: aby se snížila ostrá bodavá nebo tupá tažná bolest nad postiženou oblastí, omezuje pacient objem dechových pohybů. Dušnost je často doprovázena bolestivým suchým kašlem, horečkou a zimnicí.

Onemocnění plic

Při zánětlivém a difuzním poškození plicní tkáně je pocit nedostatku vdechovaného vzduchu spojen s vyloučením části plic z dýchacího procesu, omezením její pohyblivosti a elasticity. Pacienti si stěžují na neúplné vdechování, slabost, rychlou únavu a závratě. Příznaky plicní dušnosti se obvykle vyskytují u:

• Lobární pneumonie. Dušnost začíná náhle, současně s prudkým vzestupem teploty na 39 °C a výše, silná bolest hlavy, bolest v postižené části hrudníku, únava, suchý a později vlhký kašel. Typické jsou denní výkyvy teplot 0,5-2 °C a vydatné pocení.
• Intersticiální pneumonie. Pocit „neúplného nádechu“ se objevuje postupně, nejprve v zátěži, později v klidu. Nedostatek kyslíku často trápí v noci. Dušnost je doprovázena suchým kašlem, narušuje spánek a způsobuje rychlou únavu během dne. V akutním procesu se změny dýchání podobají symptomům lobární pneumonie.
• Primární bronchopulmonální amyloidóza. Dýchací potíže jsou patognomické pro ukládání amyloidu ve stěně průdušnice a velkých průdušek a z dálky je slyšet těžké sípání pacienta. Když jsou alveoly poškozeny, dušnost se suchým kašlem je problémem při sebemenším pohybu, rozhovoru a v klidu. Současně se v důsledku poškození srdce a cév objevuje tlaková bolest v levé části hrudníku a znatelně otékají nohy.
• Plicní tuberkulóza. Nedostatek kyslíku, způsobující dušnost, je charakteristický pro primární komplex tuberkulózy a miliární proces. Pocit neúplné inhalace se projevuje na pozadí neproduktivního kašle, bolesti na hrudi, subfebrilie nebo vysoké teploty, silné slabosti a pocení. Navíc u diseminované tuberkulózy je výrazná kožní cyanóza.
• Plicní zygomykóza. Dušnosti předchází krátké období těžké intoxikace s teplotou 38°C, suchý nebo neproduktivní kašel, ve kterém může být zjištěna krev. Dušnost mě trápí téměř neustále, i když jsem úplně v klidu. Obtížný nádech je kombinován s obtížemi při výdechu. Později se dostaví silná bolest na hrudi, která dále omezuje dýchání.
• Sklerotické procesy. U difuzní pneumosklerózy, která se vyvíjí v důsledku postradiační pneumonitidy, pneumokoniózy a dalších difuzních plicních lézí, se objevuje dušnost, která se postupně zvyšuje. V terminálních stadiích nemá pacient dostatek vzduchu ani v klidu, v důsledku nedostatku kyslíku kůže zmodrá, prsty mají tvar paliček (Hippokratovy prsty).

Stenóza hrtanu

Nejčastěji jsou dýchací potíže způsobeny onemocněními, při kterých se v důsledku poškození sliznice a hlasivek tvoří překážky v cestě pohybu vzduchu. Dušnost laryngeálního původu je často charakterizována pocitem omezeného proudění vzduchu do dýchacího traktu, sípáním a hlučným dýcháním (stridor). Symptom je pozorován v následujících patologických stavech:

• Akutní stenóza hrtanu. Obtíže s nádechem, hlučné dýchání, chrapot a chrapot vznikají a narůstají extrémně rychle. Při nádechu se vtahují mezižeberní prostory a epigastrická oblast, zanořují se jugulární jamky a otékají křídla nosu. Pacient projevuje úzkost, někdy rozrušení, paniku, pociťuje strach ze smrti a pro usnadnění proudění vzduchu se opírá o ruce. Dýchání se postupně stává častějším, mělkým, je možná cyanóza obličeje a nehtových falang. Akutní stenóza komplikuje průběh zádi, falešné zádě, poškození při tracheální intubaci a další patologie provázené otokem hrtanu.
• Chronická stenóza. Postupný nárůst dušnosti je charakteristický pro nezhoubné nádory a rakovinu hrtanu, laryngomalacii, další vývojové anomálie orgánu, laryngokélu, neuropatické parézy a poškození štítné žlázy. Příznaky se vyvíjejí pomalu. Dušnost na pozadí štěkavého kašle a chraplavého hlasu se se zužováním průsvitu hrtanu zvyšuje, ale pacient si toho nemusí po dlouhou dobu všimnout kvůli postupné adaptaci na hypoxii. V pozdějších fázích dušnost obtěžuje v klidu mezižeberní svaly a břišní svaly. Nedostatek kyslíku vyvolává ztrátu paměti, poruchy spánku a roztržitost.

Cizí tělesa v dýchacím traktu

Když se cizí předměty dostanou do dýchacího traktu, dýchání se ztíží, dokonce až do úplné neschopnosti se nadechnout. Nedostatek vzduchu se cítí jako dušení. Pacient projevuje úzkost, zaujímá nucenou polohu, často a mělce dýchá („vzlyká“). Charakteristickým rysem je náhlý rozvoj příznaku po náhodném vdechnutí jídla nebo malých předmětů. Téměř okamžitě začíná záchvatovitý kašel se slzením, hojným sliněním a zvýšenou produkcí nosního hlenu. Obličej se stává purpurově modrým.

Pokud cizí těleso zůstane v dýchacích cestách, aniž by zcela zablokovalo jejich lumen, mohou se během dýchání objevit cizí zvuky. Vytáčení předmětů v lumen průdušnice je doprovázeno pískáním, bzučením a pískáním. Částečná bronchiální obstrukce je charakterizována vzdáleným slyšitelným pískáním. Současně se snižuje intenzita kašle a je možný výtok hlenového sputa s částicemi cizího tělesa. Dušnost se stává méně častou, ale bolest v krku a na hrudi se zvyšuje. Následně se připojí zánětlivé procesy.

Nádory plic a pleury

Charakteristiky inspirační dušnosti u maligních novotvarů závisí na lokalizaci onkologického procesu. Poruchy dýchání však v každém případě předcházejí nebo doplňují specifické příznaky onemocnění a celkové projevy v podobě rychlé únavy, nechutenství a postupného hubnutí. Pocit nedostatečného dýchání může obtěžovat pacienty, u kterých se objeví:

• Pleurální rakovina. Dušnost způsobená omezenou exkurzí plic je možná jak u primárního tumoru, tak u metastatických lézí pleurálních listů. Příznaky přibývají velmi rychle. Kromě neúplného jemného dechu, který způsobuje nedostatek vzduchu, se objevuje bolest v postižené polovině hrudníku, slabost a celkové vyčerpání.
• Bronchioloalveolární karcinom. Ztížené dýchání při fyzické námaze, později v klidu, je pozdní známkou nádoru. Často se dušnost vyvíjí na pozadí bolestivého suchého nebo hojného vodnatého kašle, naznačuje přítomnost respiračního selhání a předchází nástupu bolesti na hrudi.

Nemoci srdce

Stížnosti na nedostatek kyslíku jsou jedním z charakteristických znaků srdeční dušnosti, která se zjišťuje u srdečních onemocnění, která se vyskytují při poruchách rytmu (tachykardie, extrasystolie, WPW syndrom) nebo nedostatečném prokrvení myokardu (námahová angina pectoris, nestabilní angina pectoris, jiné formy ischemické choroby srdeční). Závažnost příznaku obvykle přímo závisí na stupni a formě srdečního selhání. V mírných případech je dušnost pociťována po střední fyzické námaze nebo při silných emocionálních zážitcích.

Patologické změny v dechovém procesu u chronického srdečního selhání se projevují pocitem nedostatku vzduchu a zvýšenými dechovými pohyby při provádění jednoduchých tělesných cvičení, každodenní práci, rychlé a následně normální chůzi a v klidu. Pacienti popisují svůj pocit jako touhu zhluboka se nadechnout a poznamenají, že jsou „udýchaní“. Mezi typické příznaky patří cyanóza nasolabiálního trojúhelníku, nehty, otoky dolních končetin, silná únava, stížnosti na nepohodlí, tíhu a bolest za hrudní kostí.

Stav nouze

Dušnost s pocitem akutního nedostatku vzduchu slouží jako předzvěst nebo příznak řady poruch vyžadujících neodkladnou lékařskou péči. Spolu se závratěmi, mlhou a „skvrnami“ před očima, „mdlobou“, naznačuje blížící se mdlobu (synkopu). U akutních stavů, jako jsou:

• Srdeční astma. Před nebo během záchvatu se objevuje bodavá, svíravá bolest za hrudní kostí, přerušení práce srdce a silný srdeční tep. Akutní pocit nedostatku kyslíku je doprovázen studeným potem, kašlem (suchým nebo s hemoptýzou), strachem ze smrti a silnou slabostí. Nápadná je akrocyanóza – zmodrání prstů na rukou a nohou, rtů, špičky nosu a uší. Kůže vypadá bledě s šedavým nádechem. Pacient se snaží zaujmout vertikální polohu (ortopnoe). Srdeční astma se může projevit jako infarkt myokardu, srdeční vady a další srdeční patologie.
• Plicní embolie. V akutních případech se dušnost objevuje náhle a má většinou charakter bolestivého nedostatku vzduchu s pokusy o jeho vdechnutí. Pacient se snaží udržet vodorovnou polohu („leží nízko“). Dýchání se zvyšuje na 30-50 nebo více za minutu a v terminálním stadiu se stává vzácným, arytmickým a hlučným (jako Biot, Cheyne-Stokes). Kůže znatelně bledne a se zvyšujícími se příznaky se stává modravou, popelavě šedou a ve formě blesku má barvu „litinu“.
• Plicní krvácení. Dušnost s pociťovanou neúplností nádechu se rozvíjí a zvyšuje po záchvatu přetrvávajícího kašle, na jehož konci je vykašláván hlenovitý sputum se šarlatovou krví nebo její sraženiny. V těžkých případech je dušnost doprovázena profuzním krvácením z dýchacích cest, kterému předchází pocit pálení a lechtání v postižené části hrudníku. Na pozadí častého bublavého dýchání se rychle zvyšují celkové poruchy: závratě, hluk v hlavě a uších. Kůže zbledne a pokryje se studeným lepkavým potem, jsou patrné známky akrocyanózy.

Poranění hrudníku a plic

Respirační potíže u poranění hrudníku mohou být buď krátkodobé, nebo progresivní. U kontuze žeber jsou přechodné potíže s dýcháním sekundární a jsou spojeny s omezenými dýchacími pohyby v důsledku bolesti na hrudi při hlubokém nádechu. V případě uzavřeného traumatického nebo spontánního pneumotoraxu se v klinickém obraze stávají hlavními stížnostmi na nedostatečné zásobení kyslíkem, zrychlené dýchání, modré rty spolu s ostrými bodavými bolestmi na hrudi, vyzařujícími do paže a krku, studený pot, pokles tlaku, podkožní emfyzém.

Neurotické poruchy

Až 75 % pacientů neurologů a psychiatrů si stěžuje na častou nebo neustálou dušnost, pocit „chlopně“ nebo jiné překážky na hrudi, což ztěžuje plný nádech. Často se u pacientů zjistí souběžné emoční poruchy – úzkost, hypochondrie, fobie, zejména strach ze smrti z udušení. Klíčovými rysy neurotické dušnosti jsou výskyt nebo zesílení po psychotraumatických situacích, živé, obrazné popisy zážitků a charakteristický hluk (sténání, sténání, vzdechy). Dušnost je zvláště pociťována při záchvatu paniky.

U srdeční neurózy, somatoformní dysfunkce autonomního nervového systému a vegetativně-cévní dystonie je typická kombinace ztíženého dýchání se stálým nebo záchvatovitým bušením srdce, bolesti hlavy, mravenčení v prekordiální oblasti, zimnice, pocení, sklon k blednutí či zarudnutí obličeje. Subjektivně pociťovaný nedostatek nasávaného vzduchu („prázdné dýchání“) nutící pacienta při absenci somatických předpokladů často, zhluboka a hlučně dýchat, je jednou z variant respirační dysfunkce u hyperventilačního syndromu.

Průzkum

V počátečních fázích diagnostického vyhledávání jsou pacienti se stížnostmi na dušnost vedeni místním terapeutem nebo rodinným lékařem, který s ohledem na anamnézu a výsledky výzkumu předepisuje konzultace se specializovanými odborníky. Pro rychlý komplexní screening patologií doprovázených dýchacími potížemi jsou předepsány následující:

• Rentgenové studie. Při celkovém rentgenovém snímku hrudníku je možné identifikovat změny charakteristické pro zánětlivé procesy, nádory, pneumosklerózu a traumatická poranění. V případě potřeby se provádějí cílené snímky, skiaskopie a bronchografie.
• Studium funkcí zevního dýchání. Nejčastěji se provádí spirometrie umožňující objektivní posouzení hlavních objemových ukazatelů respirační funkce. Metoda může být doplněna o pletysmografii, studium plynové analýzy vnějšího dýchání.
• Stanovení složení krevních plynů. Analýza je zaměřena na detekci laboratorních známek respiračního selhání. Hlavními ukazateli složení krevních plynů jsou úrovně parciálního tlaku kyslíku a oxidu uhličitého, procentuální obsah a saturace kyslíkem.
• Elektrofyziologické metody. Elektrokardiografie se používá k rychlému zjištění arytmie a ischemie srdečního svalu. Pro získání rozšířených údajů o srdeční aktivitě je EKG doplněno o každodenní Holterovo monitorování a fonokardiografii.
• Instrumentální vyšetření hrtanu. Při přímé a nepřímé laryngoskopii se hodnotí stav sliznice orgánu a hlasivek. Pomocí flexibilního nebo rigidního fibrooptického laryngoskopu je možné provést biopsii podezřelých oblastí a odstranit cizí tělesa.

Případné zánětlivé změny (zvýšené ESR, leukocytóza), známky anémie se zjišťují obecným krevním testem. V dalších fázích vyšetření se používají tomografické metody (CT, MRI dutiny hrudní), ultrazvuk srdce, bronchoskopie, pleuroskopie, transbronchiální plicní biopsie s následným histologickým vyšetřením získaného materiálu. Při podezření na srdeční onemocnění se doporučují zátěžové testy (cyklistická ergometrie, test na běžícím pásu atd.).

Symptomatická léčba

Fyziologické potíže s dýcháním po odpočinku samy odezní. Pokud se náhle objeví dušnost, je třeba pacienta uklidnit a posadit na židli, křeslo nebo postel (ve zvýšené poloze se zády opřenými o polštáře). Abyste si usnadnili dýchání, musíte sundat těsné oblečení, těsný pásek a rozepnout horní knoflíky košile nebo halenky. Důležité je zajistit proudění kyslíku do místnosti – otevřít okno, vyhodit okno nebo dveře. Pro zvlhčení vzduchu můžete zapnout varnou konvici, pověsit vlhké prostěradlo vedle postele nebo napustit vanu vodou.

Samostatné užívání bylinných sedativ je povoleno. V případě onemocnění srdce nebo plic, další známé příčiny dušnosti, se pacientovi doporučuje užívat léky, které pravidelně užívá. Pokud se stav do 10-15 minut nezlepší, měli byste zavolat sanitku. Pokud máte opakované záchvaty nedostatku kyslíku, které samy odezní, nebo pokud máte neustálý nebo periodický pocit potíží s dýcháním, měli byste se poradit s lékařem, abyste zjistili příčiny poruchy dýchání.