Odtržení placenty (předčasné odtržení placenty) je předčasné oddělení placenty od dělohy, obvykle po 20 týdnech těhotenství. Může se z toho stát porodnická pohotovost. Manifestace mohou zahrnovat bolest a citlivost dělohy a vaginální krvácení, případně s hemoragickým šokem a diseminovanou intravaskulární koagulací. Zdrojem krvácení při abrupci placenty je matka. Diagnóza je stanovena klinicky a někdy pomocí ultrazvuku. Léčba je okamžitý porod, pokud je matka nebo plod nestabilní nebo pokud se těhotenství blíží očekávanému termínu porodu.
- Klinické projevy |
- Diagnostika |
- Léčba |
- Základy |
Abrupce placenty a další porodnické anomálie zvyšují riziko morbidity nebo mortality pro ženu, plod nebo novorozence.
K abrupci placenty dochází u 0,4–1,5 % všech těhotenství; Vrchol výskytu nastává ve 24.–26. týdnu těhotenství.
Abrupce placenty může zahrnovat jakýkoli stupeň oddělení placenty, od několika milimetrů až po úplné oddělení. Odloučení může být akutní nebo chronické. Odchlípení má za následek krvácení do decidua basalis za placentou (retroplacentární). Nejčastěji je etiologie neznámá.
Rizikové faktory
Mezi rizikové faktory pro abrupci placenty patří:
- Pokročilý věk matky
- Hypertenze (související s těhotenstvím nebo chronická)
- Placentární ischemie, projevující se intrauterinní růstovou retardací plodu
- Chorioamnionitida
- Vaskulitida
- Jiné vaskulární poruchy
- Předchozí abrupce placenty
- Poranění břicha
- Získané trombotické poruchy u matky:
- Kouření tabáku
- Předporodní ruptura blan, zejména u žen s polyhydramnionem
- Užívání kokainu (riziko až 10 %)
Komplikace
Komplikace placentární abrupce zahrnují následující:
- Krevní ztráta matky, která může způsobit hemodynamickou nestabilitu, někdy s rozvojem šoku a/nebo diseminované intravaskulární koagulace (DIC syndrom)
- Malformace plodu (např. fetální tíseň, smrt) nebo, je-li abrupce placenty chronická, omezení růstu nebo oligohydramnion
- Někdy fetální transfuze a aloimunizace (např. kvůli Rh senzibilizaci).
Známky a příznaky abrupce placenty
Závažnost symptomů a známek odtržení placenty závisí na stupni odmítnutí a ztrátě krve.
Akutní abrupce placenty může způsobit děložní krvácení. Krev se také může hromadit za placentou (okultní krvácení). Jak se oddělení zesiluje, děloha se při palpaci stává bolestivou a dráždivou. Pokud je abrupce placenty zcela nebo částečně maskována, bolest a citlivost dělohy může být neúměrná množství krvácení.
Může se objevit hemoragický šok a DIC.
Chronická abrupce placenty může způsobit dlouhodobé nebo přerušované tmavě hnědé špinění.
V některých případech odtržení placenty nezpůsobuje příznaky ani známky.
Diagnostika abrupce placenty
- Monitorování srdeční frekvence plodu
- Někdy krevní testy na srážlivost
- Někdy výsledky ultrazvuku
Diagnóza abrupce placenty je podezřelá, pokud se po 1. trimestru vyskytne některý z následujících stavů:
- Vaginální krvácení
- Bolest dělohy
- Syndrom fetální tísně nebo smrt
- Hemoragický šok
- DIC
U žen, které utrpěly poranění břicha, by mělo být podezření na abrupci placenty. Pokud se krvácení objeví v polovině až pozdním těhotenství, je třeba před provedením vaginálního vyšetření vyloučit placentu previa, která má podobné příznaky; V případě placenty previa může vaginální vyšetření vyvolat krvácení.
Hodnocení abrupce placenty může zahrnovat následující:
- Monitorování srdeční frekvence plodu
- CBC (kompletní krevní obraz)
- Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru;
- PT/PTT (protrombinový čas/parciální tromboplastinový čas)
- Fibrinogen a produkty rozkladu fibrinogenu v krevním séru (nejcitlivější indikátor)
- Ultrazvuk pánevních orgánů
- Kleihauer-Betke test je nutný, když je krev pacienta Rh-negativní k výpočtu dávky Rho(D) imunoglobulinu.
Zdrojem krvácení při abrupci placenty je matka. Částečné nebo úplné oddělení placenty od děložní stěny však narušuje výměnu kyslíku plodu. Monitorování srdeční frekvence plodu může odhalit abnormální vzor nebo smrt plodu.
Abnormální výsledky testů krevní srážlivosti nebo monitorování srdeční frekvence plodu potvrzují diagnózu.
Transvaginální ultrazvuk je nezbytný, pokud existuje podezření na placentu previa na základě údajů z transabdominálního ultrazvuku. Ultrazvuk dokáže odhalit některé případy abrupce placenty. Jakýkoli typ ultrazvuku však může být normální s abrupcí placenty.
Zdravý rozum a preventivní opatření
Léčba abrupce placenty
- Někdy včasný porod a agresivní hemodynamická podpůrná opatření (např. v donošeném těhotenství nebo v případě možné nestability matky nebo plodu)
- Pokuste se o hospitalizaci na pozorování, pokud těhotenství není ani zdaleka donošené a vitální funkce matky a plodu jsou stabilní
Operativní císařský řez obvykle indikováno, pokud je přítomna abrupce placenty a kterýkoli z následujících stavů:
- Nestabilní hemodynamika matky
- Abnormality srdeční činnosti plodu
- Donošené těhotenství (≥ 37 týdnů); Předčasný porod může být nezbytný, pokud je matka nebo plod ohrožen vážným onemocněním nebo smrtí
Jakmile je doručení považováno za nutné, můžete to zkusit vaginální porod , pokud jsou přítomny všechny následující faktory:
- Hemodynamika matky je normální
- Tepová frekvence plodu je uspokojivá.
- Vaginální porod není kontraindikován (například v přítomnosti placenty previa nebo vasa previa).
Porod by měl být jemně indukován nebo zesílen (např. oxytocinem a/nebo amniotomií). Na poporodní krvácení byste se měli připravit.
Hospitalizace a pozorování doporučuje se, pokud jsou přítomny všechny následující příznaky:
- Krvácení neohrožuje život matky ani plodu.
- Tepová frekvence plodu je uspokojivá.
- Těhotenství není donošené (
Tento přístup zahrnuje pečlivé sledování matky a plodu a v případě potřeby okamžitou léčbu. Ženám je třeba doporučit, aby se zdržely pohlavního styku.
Je třeba zvážit vhodnost aplikace. kortikosteroidy (k urychlení zrání plic), pokud je gestační věk < 34 týdnů. Kortikosteroidy mohou být předepsány také v následujících případech:
- Těhotenství v pozdním předčasném období (34-36 týdnů).
- Matka v tomto těhotenství dříve neužívala kortikosteroidy a nemá žádné kontraindikace.
- Riziko porodu v pozdním předčasném období je vysoké ( 1 ).
Pokud se krvácení zastaví a stav matky a plodu je stabilní, je možné ambulantní pozorování. Pokud krvácení pokračuje a stav matky a plodu se zhoršuje, může být nutný nouzový porod císařským řezem.
V případě komplikací abrupce placenty (například šok, DIC) se používá agresivní substituce krve krví a jejími produkty.
Léčebné reference
- 1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Předporodní betamethason pro ženy s rizikem pozdního předčasného porodu. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
Základy
- Odtržení placenty je předčasné oddělení placenty od dělohy a může představovat porodní pohotovost.
- Obvykle se projevuje jako děložní krvácení a bolest nebo citlivost v děloze; Krvácení se liší co do objemu a závažnosti a může chybět, pokud je oddělení maskováno.
- Diagnóza je založena na charakteristických symptomech a příznacích.
- Ultrasonografie může ukázat některé případy odchlípení; Výsledky abnormálních testů krevní srážlivosti nebo monitorování srdeční frekvence plodu potvrzují diagnózu.
- Urgentní císařský řez při ohrožení stability matky nebo plodu nebo v donošeném těhotenství.
- Pokud je stav matky a plodu stabilní a těhotenství je donošené, zvažuje se vaginální porod.
- Ošetřující lékaři: Porodník
Přehled
Předčasné odloučení normálně umístěné placenty je jedním z nejpalčivějších problémů v porodnictví a je časným (před narozením plodu, během těhotenství) odloučením placenty od stěn dělohy. Normálně se placenta odloučí až po narození plodu. Navzdory relativní vzácnosti vývoje této patologie (od 0,4 do 1,4%) je v každém případě považována za nouzovou situaci doprovázenou vysokým rizikem ohrožení života matky a dítěte. Téměř v 56 % případů dochází k odtržení placenty před 36. týdnem gestace, což způsobuje následky typické pro předčasný porod (DIC/hemoragický šok).
Předčasná abrupce placenty je nejčastější příčinou těžkého krvácení vedoucího k úmrtí matky. A důsledky pro dítě narozené v důsledku předčasného odtržení placenty jsou s vysokou pravděpodobností rozvoje neurologické patologie, protože plod trpí závažnými hypoxie. Navíc existuje vysoké riziko úmrtí plodu: podle různých údajů se novorozenecká úmrtnost pohybuje mezi 20–40 %.
Je však třeba si uvědomit, že diagnóza “odtržení placenty” není rozsudkem smrti a v mnoha případech se ženám, pokud dodržují všechna doporučení lékaře, podaří “dotáhnout těhotenství” až do konce a porodit zdravé dítě, jak dokazují recenze na fóru.
K předčasnému odchlípení placenty s jejím normálním umístěním dochází nejčastěji při rozvoji zánětlivých a degenerativních procesů v děloze/placentě (endometritida, submukózní děložní myomy, hypovitaminóza a další). Bylo zjištěno, že abrupce placenty je častější u žen s extragenitální patologií (endokrinní patologie, ledvinová/kardiovaskulární onemocnění), stejně jako u jedinců s komplikovanou gynekologickou a porodnickou anamnézou (potraty, potraty).
Patogeneze
Vedoucí úloha v patogenezi předčasného odtržení placenty je přiřazena patologii placentárních cév (zvýšená křehkost / snížená elasticita septálních intervilózních prostor a terminálních úseků cév v oblasti připojení placenty). Hlavní patogenetické vazby patologie jsou: spontánní prasknutí cév v uteroplacentární zóně, narušení kontraktilní funkce dělohy, nedostatek komprese cév při krvácení/tvorba retroplacentárního hematomu. Ruptura patologicky změněných cév může být iniciována různými faktory (mechanická zátěž, zvýšený tlak v děložních cévách, změny tlaku plodové vody atd.).
Klasifikace
Klasifikace předčasné abrupce placenty je založena na řadě příznaků.
Podle oblasti: se rozlišuje částečná, kdy se od ní odděluje část děložní stěny, a úplná abrupce placenty, která se vyznačuje oddělením celé placenty. Částečné odchlípení se dále dělí na okrajové, kdy se oddělí pouze okraj placenty, a centrální, při kterém se vytvoří retroplacentární hematom.
Rozlišuje se také progresivní a neprogresivní abrupce placenty, při které dochází k trombóze děložních cév a odlučování placenty je pozastaveno, aniž by byl narušen průběh těhotenství/porodu.
Podle závažnosti klinického průběhu se rozlišují:
- Mírná forma – charakterizovaná oddělením malé oblasti placenty, výtok z genitálního traktu je nevýznamný (ne více než 100 ml), tonus dělohy je mírně zvýšený. Takto malá abrupce placenty není provázena změnami hlavních fyziologických parametrů ženy/plodu, celkový stav netrpí.
- Střední závažnost – krvácení z genitálního traktu do 100-500 ml, odchlípení 1/3-1/4 povrchu, děloha je hypertonická, na straně plodu – (tachykardie, bradykardie), ze strany těhotné ženy – tachykardie, nízký krevní tlak/pulzní tlak, změny v krvi (snížení počtu krevních destiček, hladiny fibrinogenu, hematokrit, hemoglobin). Když se rozvine šok, plod umírá.
- Těžká forma – objem krevní ztráty přesahuje 500 ml a odchlípení je více než polovina povrchu placenty, děloha je asymetrická/ostře napjatá, bolestivá při palpaci. Z fetální strany – akutní hypoxie/smrt plodu. Ze strany těhotné ženy – hemoragický šok/syndrom DIC.
Příčiny
Co způsobuje předčasnou abrupci placenty?
Příčiny abrupce placenty se velmi liší a zahrnují:
- Cévní poruchy – vaskulopatie, angiopatie placentární lůžko, neúplná invaze trofoblastu do endometria (ve spirálních tepnách dělohy).
- Hemostatické poruchy (trombofilie).
- Antifosfolipidový syndrom.
- Krevní inkompatibilita podle Rh faktoru/krevní skupiny.
- Malformace dělohy, chronické endometritida.
- Mechanická poranění (pád, úder), gynekologické manipulace/porodnické komplikace, operace dělohy.
- Silný/dlouhodobý stres, který přispívá ke zvýšení tonusu dělohy.
- Věk matky je přes 40 let.
- Vysoký krevní tlak.
- Chronické urogenitální infekce.
- Onemocnění ledvin vyskytující se s arteriální hypertenze.
- Akutní infekční onemocnění.
- Endokrinní patologie (onemocnění kůry nadledvin/štítné žlázy, diabetes mellitus).
- Autoimunitní onemocnění.
- Vícečetné těhotenství, přetížení dělohy v důsledku polyhydramnia/velkého plodu; hojný/rychlý únik plodové vody.
- Alkoholismus / drogová závislost.
Nejčastější příčiny abrupce placenty v časném těhotenství (1-2 měsíce těhotenství) jsou: hypoplazie amnia, placentární hypoplazie, intrauterinní retrochoriální/retroplacentární/subamniální hematomy, odchlípení choria. Je však důležité pochopit, že diagnóza hypoplazie amnia/placentární hypoplazie, což je nedostatečně rozvinutý orgán (jeho velikost je menší než normální, což je doprovázeno funkční insuficiencí) je diagnostikováno poměrně zřídka.
Příčiny v pozdních stádiích – poměrně často dochází k odtržení placenty při rychlé/náhlé změně objemu dělohy (u dvojčat po narození prvního dítěte předčasné prasknutí plodové vody), nebo krátké délce pupečníku.
Příznaky
Příznaky abrupce placenty zahrnují vnější/vnitřní nebo smíšené krvácení, děložní napětí a bolest, abnormální srdeční aktivitu a hypoxii plodu. Vzniklé okrajové malé odchlípení placenty se projevuje drobným zevním krvácením z pochvy. V případě nedávného oddělení má krev šarlatovou barvu a tmavou krev se sraženinami, když čas od okamžiku oddělení ke krvácení uplynul. Po vzniku retroplacentárního hematomu může dojít k trombóze děložních cév, která zastaví další proces odlučování placenty. V mírných případech abrupce dělohy je děloha v normálním tonusu nebo mírně napjatá, přičemž stav pacientky/plodu netrpí.
Symptomy abrupce placenty ve druhém trimestru jsou určeny formou oddělení a jeho typem.
S významnou oblastí placentární abrupce, rozsáhlým retroplacentárním hematomem a profuzním krvácením krev často nasákne děložní stěnu, což narušuje její kontrakci (Kouvelerova děloha). Ve druhém trimestru těhotenství jsou příznaky kromě krvácení výrazná bolestivost, která se postupně šíří do celé dělohy a rychle zesiluje. Při palpaci má děloha hustou konzistenci a je napjatá.
Příznaky abrupce placenty v pozdním těhotenství u těžkých forem jsou výraznější: děloha je bolestivá a asymetrická. Bolest může být lokální nebo difúzní, záchvatovitá/tupá, vyzařující do dolní části zad, pubis a stehna. Břicho je nafouklé, závratě, slabost, zvracení. Kůže je bledá, studená a vlhká, krevní tlak je nízký, puls je zrychlený, dýchání je zrychlené. Na straně plodu – tlumené srdeční ozvy, potíže s určováním částí plodu palpací v důsledku napětí v děloze. V těžkých případech a při objemu krevních ztrát nad 500 ml se symptomy ve třetím trimestru doplňuje hypoxie plodu různého stupně a odtržení placenty na 1/2 její plochy způsobuje intrauterinní smrt plodu.
Zvýšení krvácení / zvýšení intervalu v pozdním těhotenství od doby odtržení placenty do porodu je doprovázeno prudkým narušením systému koagulace krve.
Analýzy a diagnostika
Diagnóza abrupce placenty v její normální poloze je založena na údajích o anamnéze, stížnostech pacientky, výsledcích objektivního vyšetření: přítomnost vaginálního krvavého výtoku na pozadí zvýšeného tonusu dělohy a změn jejího tvaru, kombinace bolesti břicha se zvyšujícím se nedostatkem kyslíku plodu. Používají se také data z laboratorního/instrumentálního výzkumu.
Laboratorní testy zahrnují:
- obecná analýza moči/krve (trombocyty, hemoglobin, hematokrit);
- stanovení krevní skupiny/faktoru Rhesus;
- při silném krvácení – jaterní testy, rozbor koagulačního systému.
Mezi instrumentálními metodami se provádí ultrazvuk, během kterého se určuje velikost oblasti oddělení / umístění placenty. Ke stanovení stupně fetální hypoxie a kardiotokografie/fetální fonokardiografie.
Léčba
Léčba abrupce placenty je dána řadou faktorů: gestačním věkem, dobou začátku odchlípení, intenzitou/závažností krvácení, objemem krevních ztrát, gestačním věkem, stavem těhotné ženy/plodu. Léčba abrupce placenty v časném těhotenství (méně než 36 týdnů) s neprogresivním procesem, malou krevní ztrátou a normálním stavem ženy a plodu se provádí konzervativně (očekávaná taktika). Pacientka je hospitalizována, dokud se její stav nestabilizuje.
Je předepsán klid na lůžku; ke snížení kontraktilní aktivity dělohy – spazmolytika (No-shpa, Drotaverin, Spazoverin, Papaverin, Spakovin) a tokolytika (roztok síran hořečnatý). Provádí se hemostatická léčba (např.Amben, Vikasol, Dicynon), předepisují se antianemika – přípravky trojmocného železa (Ferrum Lek, Polyizomaltóza železa, Maltofer, Maltoferský pád, Fer-Rompharm, Venofer, Likffer 100, Sorbitrim). K prevenci intrauterinní hypoxie plodu se roztok podává intravenózně. glukóza и kyselina askorbováse provádí inhalace směsi vzduch-kyslík.
Při progresivní abrupci placenty a výrazné krevní ztrátě – předčasný porod (dle indikace: s normální průchodností děložního hrdla/změkčeného děložního hrdla přirozenými porodními cestami nebo císařským řezem). K obnovení ztráty krve se provádí infuzní terapie (Disol, Trisol, Hlosol, trisamin, laktosol). V případě koagulopatie – transfuze krevních destiček/čerstvě zmrazené plazmy.
Objem infuzně-transfuzní terapie je určen přímo objemem krevní ztráty, trváním šoku a hladinami hematokritu. Navíc v prvních 2 hodinách od začátku krvácení je nutné obnovit 75 % ztraceného objemu krve.
Porod probíhá pod kontrolou kontraktilní aktivity dělohy, hemodynamiky ženy a srdečního tepu plodu. Pokud se vyvinou komplikace (hemoragický šok, syndrom DIC), provádí se vhodná terapie.