Oddělení vajíčka v časném těhotenství: příčiny, důsledky a taktika léčby

Torchinov, A. M. Rané těhotenství a retrochoriální hematom: diagnostika, léčba a prognóza v současné fázi vývoje porodnictví (přehled literatury) / A. M. Torchinov, M. M. Umakhanova, G. L. Doronin, M. G. Ron. — Text: přímý // Mladý vědec. — 2013. — č. 4 (51). — S. 659-662. — URL: https://moluch.ru/archive/51/6489/ (datum přístupu: 02.02.2025).

Vzhledem k širokému rozšíření si dnes problematika samovolného potratu zaslouží zvláštní pozornost. Tato komplikace zůstává po mnoho let naléhavým problémem v porodnictví, navzdory pokroku vědy obecně. V 15–20 % případů končí žádoucí těhotenství předčasným spontánním ukončením, přičemž embryonální období tvoří až 75 % všech reprodukčních ztrát spojených s potratem [4,7]. V moderních podmínkách klesající porodnosti a zvyšující se úmrtnosti je obtížné přeceňovat lékařskou a sociální závažnost problému potratů. Jedním z příznaků předčasného ukončení těhotenství je retrochoriální hematom (RCH) v důsledku částečného odmítnutí oplodněného vajíčka z chorionu, prekurzoru placenty. Existuje mnoho důvodů, které mohou způsobit takovou komplikaci, takže je téměř nemožné zabránit jejímu výskytu, stejně jako stanovit přesnou příčinu tvorby hematomu. V některých případech je výskyt retrochoriálního hematomu spojen s nadměrnou fyzickou námahou a negativními vlivy prostředí (vibrace, vysoká hladina hluku atd.). Příčinou vzniku retrochoriálního hematomu může být také řada onemocnění, včetně různých zánětlivých a infekčních onemocnění urogenitální oblasti, některých autoimunitních onemocnění, chronické endometritidy a také patologií koagulačního systému těla. Na vzniku retrochoriálního hematomu se mohou podílet i anatomické rysy ženských pohlavních orgánů, genitální infantilismus nebo vývojové anomálie dělohy [1,3,4,5]. Klinicky se RG projevuje jako nahnědlý výtok, diskomfort a tažná bolest v podbřišku. Retrochoriální hematom je diagnostikován ultrazvukovým vyšetřením (US). V posledních letech se zdokonalováním ultrazvukového vybavení, zejména vzhledu vnitřních (dutinových) senzorů, je retrochoriální hematom detekován poměrně rychle, často ještě před objevením se klinických příznaků. Při RG začíná být oplozené vajíčko odmítáno a tvoří se omezený prostor naplněný sraženou krví. V některých případech nemusí být žádné zjevné klinické příznaky, což je způsobeno lokalizací hematomu: hematom lokalizovaný v oblasti fundu dělohy není doprovázen žádnými vnějšími příznaky a lze jej detekovat pouze ultrazvukovým vyšetřením děložní dutiny. Hnědý poševní výtok je důsledkem vytvoření dutiny mezi fetální membránou a choriovou membránou. Tato dutina je naplněna krví, která se sráží a je evakuována z děložní dutiny ve formě hnědého výtoku. Mnoho studií dokazuje, že evakuace krevních sraženin z vytvořené dutiny je známkou pozitivní dynamiky. Čerstvý krvavý výtok může být nebezpečný, protože ukazuje na těžkou formu tvorby hematomu [1,3,4]. Krvácení doprovázené poklesem krevního tlaku a silnou bolestí je známkou progresivního růstu retrochoriálního hematomu. Pokračující odchlípení vajíčka může vést k předčasnému ukončení těhotenství, proto je nutné neustálé sledování růstu hematomu ultrazvukovým vyšetřením a pravidelné testování hladiny fibrinogenu v krvi, která indikuje přítomnost krvácení.

Léčba retrochoriálního hematomu

Hlavním principem léčby RG je zastavení její progrese a růstu. Doporučuje se léčit RG během těhotenství v nemocnici. Kromě medikamentózní terapie stojí za to obnovit odtok krve vytvořením podmínek umístěním složené deky pod oblast pánve pro zvednutí pánve nad úroveň těla. Doporučuje se předcházet překrvení střev a hromadění plynů dodržováním diety: nejíst plynotvorné potraviny, pít hodně tekutin – džusy, kompoty, ovocné nápoje, mléko, kefír, vyhýbat se silnému čaji a kávě. V případě odchlípení chorionu v embryonálním stadiu vývoje oplodněného vajíčka, za předpokladu, že životaschopnost je úplná a zachována, lze těhotenství prodloužit medikací. V případě spontánního prodloužení těhotenství se částečné odchlípení choria stává příčinou vzniku časné placentární insuficience, předčasného stárnutí placenty a hypotrofie plodu. Léčba pacientek s hrozbou ukončení těhotenství pro částečné odchlípení choria v I. trimestru zahrnuje metabolickou terapii, vazbu ovlivňující centrální nervový systém, použití progesteronu nebo jeho analogů [4,7,8]. Ve většině případů tato komplexní léčba pomáhá prodloužit těhotenství, ale ne vždy vede k prevenci vzniku placentární insuficience. Při včasné léčbě a adekvátním přístupu lékařů se RG nevyznačuje komplikacemi ani závažnými následky. Léčba zahrnuje klid na lůžku, klidné prostředí, žádnou fyzickou aktivitu a úplnou sexuální abstinenci. Medikamentózní terapie spočívá v užívání léků, které zlepšují srážlivost krve a pomáhají zastavit růst hematomu (ascorutin, dicinon, vikasol). Pro zmírnění děložní hypertonicity, která doprovází tvorbu retrochoriálního hematomu, jsou předepsány spazmolytika (no-shpa, čípky s papaverinem), stejně jako léky, které uvolňují děložní svaly (magne-B6). Kromě toho jsou předepsány vitamíny E a B9 (kyselina listová). Vitamin E aktivuje tvorbu hormonů nezbytných pro normální průběh těhotenství a metabolity kyseliny listové se podílejí na syntéze DNA zajišťující plný vývoj plodu. Stabilizace emočního stavu pacientů s retrochoriálním hematomem se dosahuje užíváním sedativ (extrakt z kozlíku lékařského) [7,8]. Vzhledem k tomu, že tvorba retrochoriálního hematomu může vést k výskytu placentární insuficience a v důsledku toho k rozvoji chronické hypoxie plodu, jsou předepisovány aktovegin a curantil ke zlepšení placentární perfuze. K posouzení účinnosti terapie se používá dynamické ultrazvukové vyšetření, které je v současnosti doporučeným a informativním postupem a o vhodnosti jeho provedení nenechává pochyby. Princip činnosti ultrazvukového přístroje je založen na vyzařování ultravysokofrekvenčních zvukových vln vysílačem na zkoumaný objekt. Při kontaktu s překážkou se část vln odráží zpět a zachycuje je přijímač. Na základě získaných výsledků je na obrazovce konstruován spolehlivý obraz snímaného objektu. Moderní lékařské ultrazvukové přístroje mají provozní frekvenci zvuku 2 až 10 megahertzů. Člověk slyší zvuk s maximální frekvencí 20 kHz, takže provoz vysílače se zdá být zcela tichý [2,5,6,9]. Různé materiály (tkaniny) mají různé úrovně absorpce a odrazu zvukových vln, takže konečný obraz je získán s oblastmi různého jasu, které tvoří obraz. Pro ultrazvukové vlny je hranice změny prostředí překážkou a čím větší je rozdíl, tím méně je možné sestrojit obraz. Proto se při provádění ultrazvuku na kůži nanáší speciální gel na vodní bázi, který zajišťuje těsné usazení senzoru k tělu a eliminuje vzduchovou mezeru mezi kůží a senzorem [2,5,9]. Gel je zcela nezávadný a nepředstavuje žádné nebezpečí pro matku a plod. Jak je uvedeno výše, část ultravysokofrekvenční zvukové vlny, která zasáhne objekt, se odráží zpět a část je absorbována. Energii odražené vlny zachytí přijímač, ale absorbovaná energie určitým způsobem ovlivňuje tkáň. Účinek zvukové vlny se projevuje zvýšením teploty snímaných tkání a výskytem kavitačního efektu – výskytu bublin plynu v buněčné tekutině. Proces kavitace při ultrazvukovém vyšetření plodu je teoreticky možný, ale jeho registrace je spojena s určitými obtížemi, takže zatím nebyl prakticky prokázán. V poslední době se však tento jev aktivně používá při odstraňování nadváhy – ultrazvukové vlny ovlivňující tukové tkáně ničí jejich buňky. Ultrazvuk je relativně bezpečný, protože účinek je krátkodobý a při nízkém výkonu vysílače a zahřátí tkáně nějakou dobu trvá. Lékař pracující s přístrojem o tom ví a snaží se vyvíjející se plod zbytečně nevystavovat ultrazvuku. Intenzita (výkon) zvukových vln je jednou z důležitých charakteristik zařízení. Rozšířené používání ultrazvuku umožnilo lékařům odstranit ledvinové kameny bez operace jejich rozdrcením ultrazvukem. V tomto příkladu, stejně jako v případě kavitačního ošetření nadváhy, je však intenzita zvukových vln velmi vysoká, několikanásobně vyšší než při skenování plodu. Je důležité si uvědomit, že technologie se neustále vyvíjí a vysílací výkon starých ultrazvukových přístrojů je větší než u moderních. S pochopením možného, ​​více než podmíněného poškození ultrazvukem, výrobci neustále hledají způsoby, jak snížit požadovaný výkon. Ultrazvukovým kritériem pro hrozící potrat je periodické fragmentární ztluštění až 20–25 mm myometria jedné ze stěn dělohy a u 80% těhotných žen je určeno v oblasti připojení chorionu. Stupeň závažnosti hrozby ukončení těhotenství se posuzuje podle velikosti poměru mezi tloušťkou dané oblasti myometria a protilehlou stěnou dělohy [2,5]. Vyboulení ztluštěného myometria do dutiny vajíčka způsobí změnu jeho konfigurace, což vyžaduje diferenciální diagnostiku se submukózním myomatózním uzlem. Dalším důležitým ultrazvukovým příznakem hrozícího potratu je zvětšení průměru vnitřního os dělohy. Toto vyšetření se provádí pouze s plným močovým měchýřem a měření průměru vnitřního os se provádí kolmo k podélné ose děložního čípku. Průměrná velikost během nekomplikovaného těhotenství je 1.7–2.0 cm [2,5]. Podle A. N. Strizhakova a další. (1990), při vyšetření žen s příznaky hrozícího potratu byl průměr vnitřního osi v rozmezí 2.3–2.6 cm. Je třeba poznamenat, že u 71 % těhotných žen dochází ke zvětšení průměru vnitřního os před objevením se klinických příznaků hrozícího potratu. Ultrazvuková data nám umožňují vizualizovat mechanismus započatého potratu, jehož klinickými příznaky jsou křečovité bolesti v podbřišku a krvavý výtok z genitálního traktu. Výše uvedené příznaky jsou známkami odtržení oplodněného vajíčka od stěn dělohy [5,9,11]. Nejčastěji lze na echogramech vidět echo-negativní oblasti. Další možnou echografickou variantou je oddělení vilózního chorionu v oblasti vnitřního os děložního čípku. Při dlouhodobém průběhu onemocnění a absenci účinku léčby je pozorováno zvýšení oblasti oddělení, snížení velikosti dělohy, vajíčka a embrya v souladu s gestačním věkem, což je odrazem porušení trofismu vajíčka a prognostických příznaků možnosti spontánního potratu. Ultrazvukové vyšetření má velký význam v diagnostice neúplného potratu. U této patologie je vizualizována zvětšená děložní dutina, hlavně v předozadním směru, s přítomností heterogenních echologických struktur v ní. V současné době získává v gynekologické praxi velký potenciál metoda barevného dopplerovského mapování (CDM). Diagnostika NB pomocí této techniky je založena na vizualizaci průtoku krve v cévách trofoblastu [12,13]. Ultrazvukové vyšetření těhotných žen se provádí třikrát: v 10–14 týdnech, 20–24 týdnech a 30–34 týdnech. V případě potřeby může porodník-gynekolog předepsat další ultrazvuk nebo dokonce více než jeden. Ultrazvukové vyšetření plodu (ultrazvuk, echografie) je jedinou dostatečně informativní a bezpečnou výzkumnou metodou, která umožňuje posoudit vývoj těhotenství od samého počátku až do porodu. Vyšetření trvá v průměru 10–30 minut. Poté lékař vyplní speciální protokol, do kterého podrobně zaznamená všechny výsledky ultrazvuku. V prvním trimestru těhotenství se ultrazvuk provádí za těmito účely: k určení lokalizace (umístění) oplodněného vajíčka (v dutině děložní nebo mimo ni); diagnostika jednorázového nebo vícečetného těhotenství; posouzení velikosti a růstu, struktury oplodněného vajíčka a embrya; hodnocení vitální aktivity embrya nebo plodu; studie struktury embrya nebo plodu; studium extraembryonálních struktur (žloutkový váček, chorion, amnion); diagnostika těhotenských komplikací (hrozící nebo probíhající potrat apod.); diagnostika onemocnění a malformací vnitřních pohlavních orgánů (děložní myomy – nezhoubný nádor dělohy, ovariální cysty a nádory, dvourohá děloha, nitroděložní přepážka aj.) [2,9,12,13].

Základní pojmy (vygenerováno automaticky): oplodněné vajíčko, hematom, vnitřní os, hrozící potrat, zvuková vlna, medikamentózní terapie, placentární insuficience, ultravysoká frekvence, kyselina listová, částečné odchlípení choria.

• Ošetřující lékaři: Porodník

Přehled

Předčasné odloučení normálně umístěné placenty je jedním z nejpalčivějších problémů v porodnictví a je časným (před narozením plodu, během těhotenství) odloučením placenty od stěn dělohy. Normálně se placenta odloučí až po narození plodu. Navzdory relativní vzácnosti vývoje této patologie (od 0,4 do 1,4%) je v každém případě považována za nouzovou situaci doprovázenou vysokým rizikem ohrožení života matky a dítěte. Téměř v 56 % případů dochází k odtržení placenty před 36. týdnem gestace, což způsobuje následky typické pro předčasný porod (DIC/hemoragický šok).

Předčasná abrupce placenty je nejčastější příčinou těžkého krvácení vedoucího k úmrtí matky. A důsledky pro dítě narozené v důsledku předčasného odtržení placenty jsou s vysokou pravděpodobností rozvoje neurologické patologie, protože plod trpí závažnými hypoxie. Navíc existuje vysoké riziko úmrtí plodu: podle různých údajů se novorozenecká úmrtnost pohybuje mezi 20–40 %.

Je však třeba si uvědomit, že diagnóza “odtržení placenty” není rozsudkem smrti a v mnoha případech se ženám, pokud dodržují všechna doporučení lékaře, podaří “dotáhnout těhotenství” až do konce a porodit zdravé dítě, jak dokazují recenze na fóru.

K předčasnému odchlípení placenty s jejím normálním umístěním dochází nejčastěji při rozvoji zánětlivých a degenerativních procesů v děloze/placentě (endometritida, submukózní děložní myomy, hypovitaminóza a další). Bylo zjištěno, že abrupce placenty je častější u žen s extragenitální patologií (endokrinní patologie, ledvinová/kardiovaskulární onemocnění), stejně jako u jedinců s komplikovanou gynekologickou a porodnickou anamnézou (potraty, potraty).

Patogeneze

Vedoucí úloha v patogenezi předčasného odtržení placenty je přiřazena patologii placentárních cév (zvýšená křehkost / snížená elasticita septálních intervilózních prostor a terminálních úseků cév v oblasti připojení placenty). Hlavní patogenetické vazby patologie jsou: spontánní prasknutí cév v uteroplacentární zóně, narušení kontraktilní funkce dělohy, nedostatek komprese cév při krvácení/tvorba retroplacentárního hematomu. Ruptura patologicky změněných cév může být iniciována různými faktory (mechanická zátěž, zvýšený tlak v děložních cévách, změny tlaku plodové vody atd.).

Klasifikace

Klasifikace předčasné abrupce placenty je založena na řadě příznaků.

Podle oblasti: se rozlišuje částečná, kdy se od ní odděluje část děložní stěny, a úplná abrupce placenty, která se vyznačuje oddělením celé placenty. Částečné odchlípení se dále dělí na okrajové, kdy se oddělí pouze okraj placenty, a centrální, při kterém se vytvoří retroplacentární hematom.

Rozlišuje se také progresivní a neprogresivní abrupce placenty, při které dochází k trombóze děložních cév a odlučování placenty je pozastaveno, aniž by byl narušen průběh těhotenství/porodu.

Podle závažnosti klinického průběhu se rozlišují:

• Mírná forma – charakterizovaná oddělením malé oblasti placenty, výtok z genitálního traktu je nevýznamný (ne více než 100 ml), tonus dělohy je mírně zvýšený. Takto malá abrupce placenty není provázena změnami hlavních fyziologických parametrů ženy/plodu, celkový stav netrpí.
• Střední závažnost – krvácení z genitálního traktu do 100-500 ml, odchlípení 1/3-1/4 povrchu, děloha je hypertonická, na straně plodu – (tachykardie, bradykardie), ze strany těhotné ženy – tachykardie, nízký krevní tlak/pulzní tlak, změny v krvi (snížení počtu krevních destiček, hladiny fibrinogenu, hematokrit, hemoglobin). Když se rozvine šok, plod umírá.
• Těžká forma – objem krevní ztráty přesahuje 500 ml a odchlípení je více než polovina povrchu placenty, děloha je asymetrická/ostře napjatá, bolestivá při palpaci. Z fetální strany – akutní hypoxie/smrt plodu. Ze strany těhotné ženy – hemoragický šok/syndrom DIC.

Příčiny

Co způsobuje předčasnou abrupci placenty?

Příčiny abrupce placenty se velmi liší a zahrnují:

• Cévní poruchy – vaskulopatie, angiopatie placentární lůžko, neúplná invaze trofoblastu do endometria (ve spirálních tepnách dělohy).
• Hemostatické poruchy (trombofilie).
• Antifosfolipidový syndrom.
• Krevní inkompatibilita podle Rh faktoru/krevní skupiny.
• Malformace dělohy, chronické endometritida.
• Mechanická poranění (pád, úder), gynekologické manipulace/porodnické komplikace, operace dělohy.
• Silný/dlouhodobý stres, který přispívá ke zvýšení tonusu dělohy.
• Věk matky je přes 40 let.
• Vysoký krevní tlak.
• Chronické urogenitální infekce.
• Onemocnění ledvin vyskytující se s arteriální hypertenze.
• Akutní infekční onemocnění.
• Endokrinní patologie (onemocnění kůry nadledvin/štítné žlázy, diabetes mellitus).
• Autoimunitní onemocnění.
• Vícečetné těhotenství, přetížení dělohy v důsledku polyhydramnia/velkého plodu; hojný/rychlý únik plodové vody.
• Alkoholismus / drogová závislost.

Nejčastější příčiny abrupce placenty v časném těhotenství (1-2 měsíce těhotenství) jsou: hypoplazie amnia, placentární hypoplazie, intrauterinní retrochoriální/retroplacentární/subamniální hematomy, odchlípení choria. Je však důležité pochopit, že diagnóza hypoplazie amnia/placentární hypoplazie, což je nedostatečně rozvinutý orgán (jeho velikost je menší než normální, což je doprovázeno funkční insuficiencí) je diagnostikováno poměrně zřídka.

Příčiny v pozdních stádiích – poměrně často dochází k odtržení placenty při rychlé/náhlé změně objemu dělohy (u dvojčat po narození prvního dítěte předčasné prasknutí plodové vody), nebo krátké délce pupečníku.

Příznaky

Příznaky abrupce placenty zahrnují vnější/vnitřní nebo smíšené krvácení, děložní napětí a bolest, abnormální srdeční aktivitu a hypoxii plodu. Vzniklé okrajové malé odchlípení placenty se projevuje drobným zevním krvácením z pochvy. V případě nedávného oddělení má krev šarlatovou barvu a tmavou krev se sraženinami, když čas od okamžiku oddělení ke krvácení uplynul. Po vzniku retroplacentárního hematomu může dojít k trombóze děložních cév, která zastaví další proces odlučování placenty. V mírných případech abrupce dělohy je děloha v normálním tonusu nebo mírně napjatá, přičemž stav pacientky/plodu netrpí.

Symptomy abrupce placenty ve druhém trimestru jsou určeny formou oddělení a jeho typem.
S významnou oblastí placentární abrupce, rozsáhlým retroplacentárním hematomem a profuzním krvácením krev často nasákne děložní stěnu, což narušuje její kontrakci (Kouvelerova děloha). Ve druhém trimestru těhotenství jsou příznaky kromě krvácení výrazná bolestivost, která se postupně šíří do celé dělohy a rychle zesiluje. Při palpaci má děloha hustou konzistenci a je napjatá.

Příznaky abrupce placenty v pozdním těhotenství u těžkých forem jsou výraznější: děloha je bolestivá a asymetrická. Bolest může být lokální nebo difúzní, záchvatovitá/tupá, vyzařující do dolní části zad, pubis a stehna. Břicho je nafouklé, závratě, slabost, zvracení. Kůže je bledá, studená a vlhká, krevní tlak je nízký, puls je zrychlený, dýchání je zrychlené. Na straně plodu – tlumené srdeční ozvy, potíže s určováním částí plodu palpací v důsledku napětí v děloze. V těžkých případech a při objemu krevních ztrát nad 500 ml se symptomy ve třetím trimestru doplňuje hypoxie plodu různého stupně a odtržení placenty na 1/2 její plochy způsobuje intrauterinní smrt plodu.

Zvýšení krvácení / zvýšení intervalu v pozdním těhotenství od doby odtržení placenty do porodu je doprovázeno prudkým narušením systému koagulace krve.

Analýzy a diagnostika

Diagnóza abrupce placenty v její normální poloze je založena na údajích o anamnéze, stížnostech pacientky, výsledcích objektivního vyšetření: přítomnost vaginálního krvavého výtoku na pozadí zvýšeného tonusu dělohy a změn jejího tvaru, kombinace bolesti břicha se zvyšujícím se nedostatkem kyslíku plodu. Používají se také data z laboratorního/instrumentálního výzkumu.

Laboratorní testy zahrnují:

• obecná analýza moči/krve (trombocyty, hemoglobin, hematokrit);
• stanovení krevní skupiny/faktoru Rhesus;
• při silném krvácení – jaterní testy, rozbor koagulačního systému.

Mezi instrumentálními metodami se provádí ultrazvuk, během kterého se určuje velikost oblasti oddělení / umístění placenty. Ke stanovení stupně fetální hypoxie a kardiotokografie/fetální fonokardiografie.

Léčba

Léčba abrupce placenty je dána řadou faktorů: gestačním věkem, dobou začátku odchlípení, intenzitou/závažností krvácení, objemem krevních ztrát, gestačním věkem, stavem těhotné ženy/plodu. Léčba abrupce placenty v časném těhotenství (méně než 36 týdnů) s neprogresivním procesem, malou krevní ztrátou a normálním stavem ženy a plodu se provádí konzervativně (očekávaná taktika). Pacientka je hospitalizována, dokud se její stav nestabilizuje.

Je předepsán klid na lůžku; ke snížení kontraktilní aktivity dělohy – spazmolytika (No-shpa, Drotaverin, Spazoverin, Papaverin, Spakovin) a tokolytika (roztok síran hořečnatý). Provádí se hemostatická léčba (např.Amben, Vikasol, Dicynon), předepisují se antianemika – přípravky trojmocného železa (Ferrum Lek, Polyizomaltóza železa, Maltofer, Maltoferský pád, Fer-Rompharm, Venofer, Likffer 100, Sorbitrim). K prevenci intrauterinní hypoxie plodu se roztok podává intravenózně. glukóza и kyselina askorbováse provádí inhalace směsi vzduch-kyslík.

Při progresivní abrupci placenty a výrazné krevní ztrátě – předčasný porod (dle indikace: s normální průchodností děložního hrdla/změkčeného děložního hrdla přirozenými porodními cestami nebo císařským řezem). K obnovení ztráty krve se provádí infuzní terapie (Disol, Trisol, Hlosol, trisamin, laktosol). V případě koagulopatie – transfuze krevních destiček/čerstvě zmrazené plazmy.

Objem infuzně-transfuzní terapie je určen přímo objemem krevní ztráty, trváním šoku a hladinami hematokritu. Navíc v prvních 2 hodinách od začátku krvácení je nutné obnovit 75 % ztraceného objemu krve.

Porod probíhá pod kontrolou kontraktilní aktivity dělohy, hemodynamiky ženy a srdečního tepu plodu. Pokud se vyvinou komplikace (hemoragický šok, syndrom DIC), provádí se vhodná terapie.