Zvýšená bílkovina v moči: co to znamená, příčiny, normální hladiny, léčba

Proteinurie – jedná se o zvýšení koncentrace bílkovin v moči o více než 150 mg denně. Spektrum etiologických faktorů tohoto stavu je extrémně široké – od emočního stresu a běžného nachlazení doprovázeného vysokou horečkou až po těžká onemocnění ledvin, systémové autoimunitní procesy a onkohematologická onemocnění. Těžká proteinurie v rámci nefrotického syndromu se klinicky projevuje periferním edémem na obličeji a dolních končetinách. Existuje mnoho metod pro detekci bílkovin v moči. Tradičně se jako vstupní vyšetření používá klinický rozbor moči. Korekce proteinurie se provádí léčbou základního onemocnění.

Klasifikace

Normálně mohou mít zdraví lidé malé množství bílkovin – jedná se o fyziologickou proteinurii. Často je pozorován u novorozenců, což je spojeno s nezralostí renálního filtru. U dětí předškolního a školního věku je častá i ortostatická proteinurie, která se objevuje při vertikální poloze dítěte (dochází ke stlačení ledvinových žil a stagnaci krve) a mizí při zaujetí horizontální polohy.

V některých situacích je možná krátkodobá (přechodná) proteinurie:

• Při podchlazení nebo přehřátí organismu.
• Při nervovém vypětí.
• Na vysokou horečku.
• Po delší fyzické námaze, při dlouhých procházkách (pochodová proteinurie).
• Po konzumaci velkého množství bílkovinných potravin (alimentární proteinurie).
• Poté, co lékař provedl hrubé prohmatání ledvin, zejména u dětí.
• Při silné ztrátě tekutin (dehydratační proteinurie) s průjmem, zvracením, pocením.
• Po intenzivním oslunění (proteinuria solaris).
• Po epileptickém záchvatu nebo otřesu mozku (centrogenní proteinurie).

Podle závažnosti se proteinurie dělí na:

• Minor – od 150 do 500 mg denně.
• Střední – od 500 do 3000 mg denně.
• Masivní – více než 3 g denně.

Patologická proteinurie může být podle původu:

1. Prerenální (“přetížení”). Souvisí s vysokými hladinami nízkomolekulárních proteinů (paraproteiny, monoklonální imunoglobuliny) v krvi u maligních hematologických patologií nebo se stagnací krve v renálních cévách při srdečním selhání.

2. Renální. Nejběžnější možnost. Zvýšené vylučování bílkovin je způsobeno patologií ledvin. V závislosti na poškození konkrétní části nefronu se renální proteinurie dělí na:

• glomerulární – typické pro onemocnění s poškozením glomerulárního aparátu ledvin (glomerulonefritida, diabetická nefropatie, těhotenská nefropatie nebo arteriální hypertenze);
• tubulární – charakterizované porušením reabsorpce proteinů v renálních tubulech. Vyskytuje se u tubulointersticiální nefritidy, užívání nefrotoxických léků, otravy těžkými kovy atd.;
• smíšené – kombinace zhoršené filtrace a reabsorpce bílkovin. Lze ji pozorovat v pokročilém stádiu téměř jakékoli organické patologie ledvin.

3. Postrenální. Příčinou mohou být zánětlivé nebo degenerativní změny na močových cestách – pyelonefritida, cystitida, polypóza močového měchýře, krvácení z močového ústrojí.

Proteinurie u těhotných žen

Příčiny prerenální proteinurie

Tento typ proteinurie se také nazývá „přetížení“. Vyskytuje se v případech, kdy je koncentrace nízkomolekulárních proteinů v krvi tak vysoká, že při průchodu ledvinovým filtrem nestihnou být reabsorbovány v nefronových tubulech. Stupeň vylučování proteinů může být malý nebo významný. Prerenální proteinurie se vyvíjí u následujících onemocnění:

• Monoklonální gamapatie. Patologické proteiny (paraproteiny) jsou syntetizovány plazmatickými buňkami ve velkém množství u mnohočetného myelomu, Waldenstromovy makroglobulinémie, onemocnění těžkého řetězce atd.
• hemolytická anémie. Při onemocněních provázených intravaskulární hemolýzou (autoimunitní hemolytická anémie, dědičná mikrosférocytóza, hemoglobinopatie) se hemoglobin uvolněný z erytrocytů váže na protein haptoglobin a dostává se do moči.
• Rozpad svalové tkáně. Podobná situace nastává při rozpadu svalů (rabdomyolýza). Rabdomyolýza se vyskytuje u syndromu crush, svalových dystrofií a užívání léků (statiny).

Při hemolýze a rhabdomyolýze se proteinurie vyskytuje celkem rychle a v naprosté většině případů stejně rychle vymizí. U paraproteinémie se během několika let pomalu zvyšuje a začíná klesat až po chemoterapii. Také velmi vzácně může být prerenální proteinurie způsobena zvýšeným hydrostatickým tlakem v glomerulech v důsledku stagnace těžkého žilního městnání. To je možné u těžkého chronického srdečního selhání.

Příčiny renální proteinurie

Glomerulární proteinurie

Jedná se o nejčastější typ patologické proteinurie. Zvýšené vylučování bílkovin je spojeno s poškozením glomerulárního aparátu (renálních glomerulů). V důsledku defektu ledvinového filtru se do moči dostává velké množství bílkovin krevní plazmy, především albuminu. Stupeň proteinurie může být velmi výrazný (více než 3 g/l).

Často se vyskytuje společně s dalšími patologickými močovými syndromy – hematurie, leukocyturie. Ke zvýšenému vylučování bílkovin močí obvykle dochází postupně. Proteinurie pod vlivem specifické protizánětlivé terapie regreduje, ale může přetrvávat po dlouhou dobu v závislosti na závažnosti onemocnění. Nemoci, u kterých je pozorována glomerulární proteinurie:

• Primární glomerulární patologie: onemocnění s minimálními změnami (časté u dětí), membranózní glomerulonefritida, fokální glomeruloskleróza.
• Sekundární glomerulární patologie:diabetická nefropatie, poškození ledvin při hypertenzi, nefropatie u difuzních kolagenóz (systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie), systémová vaskulitida (nodulární polyarteritida, granulomatóza s polyangiitidou, Henochova-Schonleinova hemoragická purpura).

Mezi vzácnější etiologické faktory glomerulární proteinurie patří:

• Rakovina ledvin.
• Amyloidóza
• Familiární středomořská horečka (periodické onemocnění).
• Goodpasture syndrom.
• Alportův syndrom.
• Fabryho nemoc.
• Membranózní nefropatie u maligních novotvarů (karcinom prsu, plic, onkohematologická onemocnění).
• Imerslung-Graesbeckův syndrom.

Tubulární proteinurie

U tohoto typu proteinurie nejsou krevní proteiny, které normálně procházejí glomeruly, reabsorbovány ledvinovými tubuly kvůli jejich poškození. Ztráty bílkovin jsou proto obvykle nevýznamné – ne více než 1 gram denně. Rychlost rozvoje proteinurie závisí na příčině, může se objevit akutně nebo postupně. Některá onemocnění se léčí poměrně obtížně, proto proteinurie přetrvává. Ke ztrátám bílkovin dochází u vrozených a získaných tubulopatií:

• Intersticiální nefritida (v důsledku užívání nefrotoxických léků, jako jsou aminoglykosidová antibiotika, NSAID, protinádorová činidla).
• Otrava solemi těžkých kovů (rtuť, olovo).
• Akutní tubulární nekróza.
• Polycystické onemocnění ledvin.
• Renální tubulární acidóza (Fanconiho syndrom).
• Předávkování vitamínem D.
• Odmítnutí transplantátu ledviny.
• Obstrukční uropatie.
• Sarkoidóza.
• Hepatolentikulární degenerace (Wilson-Konovalovova choroba).

Příčiny postrenální proteinurie

Tento typ proteinurie je způsoben vstupem zánětlivého exsudátu bohatého na bílkoviny do moči. To je častější u infekcí močových cest (pyelonefritida, cystitida). Méně často může být příčinou krvácení z močových cest způsobené urolitiázou nebo rakovinou močového měchýře. Ztráty bílkovin jsou obecně malé a zřídka dosahují vysokých úrovní. Často v kombinaci s leukocyturií, bakteriurií nebo hematurií. U infekcí močových cest začíná proteinurie mizet již na začátku antibakteriální terapie.

Další důvody

Existuje také takzvaná „extrarenální proteinurie“, která se vyskytuje u následujících patologických stavů a ​​onemocnění:

• Těžké somatické stavy (sepse, trauma, rozsáhlé popáleniny).
• Endokrinní poruchy (tyreotoxikóza).
• Otrava organickými sloučeninami (fenol).
• Srpkovitá anémie.

diagnostika

Průkaz bílkovin v moči vyžaduje okamžitou konzultaci s praktickým lékařem nebo nefrologem ke zjištění příčiny. Pro odlišení fyziologické a patologické proteinurie se při dotazování pacienta objasňuje, co předcházelo jejímu výskytu, například vysoká horečka, intenzivní fyzická aktivita nebo konzumace potravin s vysokým obsahem bílkovin. Mimořádně důležité jsou anamnestické údaje, jako je přítomnost diagnostikovaného chronického onemocnění u pacienta a užívání léků.

Provádí se také fyzikální vyšetření – měření krevního tlaku, kožní vyšetření na periferní edém, Pasternatského symptom. Při podezření na autoimunitní revmatologickou patologii jsou klouby pečlivě vyšetřeny na otoky, zarudnutí, omezení nebo bolestivost při pohybu.

Tradičně se při vstupním vyšetření provádí stanovení bílkovin v moči v rámci celkového rozboru moči. Je třeba vzít v úvahu, že testovací proužky používané v OAM mají některé vlastnosti:

• Pokud je pH moči vysoké nebo jsou užívány jodové přípravky nebo antimalarika, je možný falešně pozitivní výsledek.
• Reagenční zóna testovacích proužků je citlivější na albumin a má extrémně nízkou citlivost na další proteiny – beta-2 mikroglobulin, imunoglobulin G. Bence-Jonesův protein, charakteristický pro mnohočetný myelom, touto metodou není vůbec detekován.

Ke stanovení správné diagnózy mohou být předepsány testy k přesnějšímu určení typu proteinu vylučovaného močí a závažnosti proteinurie:

• Denní bílkovina v moči. Tato analýza poskytuje spolehlivější informace o úrovni ztráty bílkovin.
• Poměr protein/kreatinin. Vzhledem k pracnosti sběru moči v průběhu dne může tato metoda sloužit jako plnohodnotný analog, protože koncentrace kreatininu v moči je poměrně stabilní ukazatel.
• Poměr albumin/kreatinin. Používá se k diagnostice mikroalbuminurie. Často předepisován pacientům s diabetem ke sledování nástupu diabetické nefropatie.
• Elektroforéza proteinů séra a moči. Tato analýza rozděluje proteiny do frakcí, což umožňuje vyhodnotit převládající typ proteinu. Zvýšení obsahu beta-2 mikroglobulinu indikuje tubulární patologii a alfa-2 makroglobulin indikuje postrenální typ proteinurie. Myelomové onemocnění je charakterizováno zvýšením hladiny monoklonálních imunoglobulinů (vysoký M-gradient).
• Stanovení proteinu Bence Jones. Tento protein představuje lehké řetězce imunoglobulinů vylučovaných nádorovými plazmatickými buňkami. Jeho detekce indikuje mnohočetný myelom nebo Waldenstromovu makroglobulinémii.
• Imunofixace bílkovin moči. Předepisuje se při podezření na paraproteinémii. Studie nám umožňuje identifikovat vysokou koncentraci různých typů lehkých řetězců imunoglobulinů (gama, lambda, kappa).
• Výpočet indexu selektivity. Pro posouzení závažnosti glomerulární proteinurie se stanovuje obsah bílkovin s nízkou (albumin, transferin) a vysokou molekulovou hmotností (imunoglobulin G). Převaha vysokomolekulárních proteinů svědčí pro těžké poškození glomerulárního aparátu, které vyžaduje agresivnější protizánětlivou terapii.

K objasnění diagnózy se také provádějí následující studie:

• Krevní testy. Obecný krevní test může vykazovat nespecifické známky chronického zánětu – snížené hladiny hemoglobinu, leukocytózu a zvýšenou ESR. Biochemický krevní test odhalí zvýšení koncentrace močoviny, kreatininu a C-reaktivního proteinu. Nefrotický syndrom je charakterizován poklesem celkového proteinu, albuminu a hyperlipidemií.
• Analýza moči V diferenciální diagnostice často pomáhají další ukazatele celkového rozboru moči, jako je hematurie, bakteriurie, leukocyturie. Při mikroskopickém vyšetření močového sedimentu přítomnost renálních epiteliálních buněk indikuje renální typ proteinurie, který je charakteristický pro glomerulární patologii.
• Imunologické studie. U autoimunitních revmatologických onemocnění se v krvi zjišťuje zvýšená hladina revmatoidního faktoru a dalších autoprotilátek (anticytoplazmatické, DNA protilátky, topoizomeráza).
• Ultrazvuk/CT ledvin. Ultrazvuk nebo CT ledvin může odhalit změny ledvinového parenchymu, expanzi ledvinné pánvičky, přítomnost cyst nebo kamenů.
• Rentgen U pacientů s revmatickým onemocněním rentgenové vyšetření postižených kloubů často ukazuje zúžení kloubní štěrbiny a periartikulární osteoporózu. U myelomu rentgenové snímky plochých kostí (zejména kostí lebky) ukazují typické oblasti osteolýzy a osteodestrukce.
• Výzkum kostní dřeně. Pokud má pacient klinické a laboratorní známky paraproteinémie (Waldenstromova makroglobulinémie nebo mnohočetný myelom), je pro potvrzení nutná biopsie kostní dřeně, která odhalí infiltraci plazmatickými buňkami, stromální fibrózu a také imunofenotypizaci k posouzení exprese nádorových markerů (CD19, CD20 CD38).

Oprava

Konzervativní terapie

Neexistují žádné nezávislé metody pro korekci ztráty bílkovin v moči. Je nutné léčit základní onemocnění. Krátkodobá proteinurie odezní sama a nevyžaduje žádnou terapii. Ortostatická proteinurie u naprosté většiny dětí vymizí s nástupem puberty a někdy přetrvává až do 18-20 let.

Pacientům s cukrovkou je předepsána přísná dieta s omezením potravin s vysokým obsahem lehce stravitelných sacharidů a živočišných tuků. V případě intersticiální nefritidy způsobené užíváním nefrotoxických léků je nutné jejich okamžité vysazení. Také pro různé patologie, které způsobují proteinurii, se používají následující léky:

• Inzulín a hypoglykemické léky. U diabetu 1. typu jsou nutné každodenní injekce krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulínu. U diabetu 2. typu jsou předepisována hypoglykemická činidla: biguanidy (metformin), deriváty sulfonylmočoviny (glibenklamid), inhibitory DPP-4 (vildagliptin).
• Antibakteriální léky. U pyelonefritidy jsou léky volby penicilinová antibiotika (amoxicilin) ​​a cefalosporiny (ceftriaxon). Fosfomycin trometamol je účinný při cystitidě.
• Inhibitory ACE. Tato skupina léků (lisinopril, perindopril) má nefroprotektivní účinek a je předepisována všem pacientům s nefrotickým syndromem, zejména pacientům s diabetickou nefropatií.
• Glukokortikoidy. Hormonální látky (prednisolon, methylprednisolon) mají protizánětlivé a imunosupresivní účinky. Používají se při léčbě glomerulonefritidy a téměř jakékoli revmatologické patologie.
• Cytostatika. Cytostatika (azathioprin, cyklosporin) se používají u těžkých forem glomerulonefritidy, nekrotizující vaskulitidy, kdy je monoterapie steroidy neúčinná.
• Chemoterapie. Pacientům s potvrzenou paraproteinémií jsou předepsány cykly chemoterapeutik. Předepisují se kombinace alkylačních činidel (chlorambucil), nukleosidových analogů (fludarabin) a monoklonálních protilátek (rituximab). Pokud jsou výše uvedené léky neúčinné, používá se thalidomid a bortezomib.

chirurgická léčba

V případě rakoviny ledvin nebo polycystické choroby je hlavním typem léčby operace (laparoskopická nebo otevřená) – resekce ledviny nebo totální nefrektomie. Někteří pacienti s Waldenstromovou makroglobulinémií nebo mnohočetným myelomem jsou léčeni transplantací hematopoetických kmenových buněk.

Předpověď

Přetrvávající proteinurie, tzn. zjištěný ve více než 2 testech moči ukazuje na přítomnost vážného onemocnění. Proto, pokud je detekován, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Prognóza je dána základní patologií – příznivá je u mírné formy UTI, onemocnění s minimálními změnami. Nepříznivý výsledek je nejtypičtější pro rychle progredující formy glomerulonefritidy, onkologická onemocnění a monoklonální gamapatie.

Literatura
1. Klinická laboratorní diagnostika: učebnice / ed. V.V. Dolgová, – 2016.
2. Klinická laboratorní diagnostika/ S.V. Lelevich, V.V. Vorobiev, T.N. Grinevich – 2011.

3. Laboratorní a přístrojová diagnostika onemocnění vnitřních orgánů / Roytberg G. E., Strutýnský A. V. – 1999.

4. Učebnice o klinických laboratorních výzkumných metodách / L. V. Kozlovskaya, A. Yu Nikolaev. — 1985.