Zlomenina holenní kosti s a bez posunutí – léčba a rehabilitace

Protokol pooperační rehabilitace pro zlomeninu tibie

Zlomeniny diafýzy tibie jsou nejčastější zlomeniny dlouhých kostí léčené ortopedy. Zlomeniny diafýzy tibie se vyskytují v míře 26 na 100 000 lidí za rok. Průměrný věk pacientů se zlomeninou diafýzy tibie je přibližně 37 let. Celkově existuje bimodální věková distribuce zlomenin diafýzy tibie. Nejčastěji se zlomeniny diafýzy tibie vyskytují u dospívajících a jsou výsledkem vysokoenergetického traumatu.

Jiné typy zlomenin se mohou objevit později v životě v důsledku osteoporózy. Zlomeniny tibie jsou častější u mužů v poměru přibližně 2:1

Obecně jsou zlomeniny holenní kosti jen zřídka důsledkem sportovního zranění. Většina zlomenin holenní kosti je důsledkem náhodného traumatu, nejčastěji nehod motorových vozidel. Sporty s vysokým dopadem a kolize, jako je fotbal, rugby a bojová umění, jsou jen některé příklady. Fotbalisté běžně trpí zlomeninami holenní kosti přímým nárazem a tvoří až 80 % zlomenin holenní kosti související se sportem.

Obvykle ke zranění dochází v důsledku točivého momentu a rotační síly na noze, například při lyžování nebo gymnastice. V případě alpského lyžování se často nedaří uvolnit lyžařské vázání a rotační síla kolem chodidla způsobí spirální zlomeninu holenní kosti.

Neexistují žádné specifické anatomické, vývojové nebo neuromuskulární faktory, které by predisponovaly sportovce ke zlomeninám tibie.

Metabolické a patologické stavy kostí, jako je osteopenie, osteoporóza, infekce a novotvary, mohou zhoršit kvalitu kostí a predisponovat sportovce ke zlomeninám obecně.

Andrej Bogatyrev
Sportovní lékař a rehabilitační lékař, manuální terapeut.
Přihlaste se na konzultaci

Vnější faktory, které mohou predisponovat sportovce ke zlomeninám holenní kosti, zahrnují boty nebo vybavení, které neumožňují chodidlu otáčet se nebo rotovat normálně s nohou. Například u lyžařů, kteří utrpěli zlomeninu, byla zjištěna vyšší míra odpojení vázání po zranění než u zdravých lyžařů, tzn. Nevědomky vytvářejí prevenci.

Nedostatek správného vybavení může způsobit, že sportovec je náchylnější ke zlomeninám z přímého úderu. Nedostatek správné ochrany holeně ve fotbale také může hráče předisponovat ke zlomeninám a dalším zraněním.

Vysokoenergetické trauma je hlavní příčinou zlomenin tibie. Obvykle je to důsledek přímého dopadu, jako je tackling ve fotbale nebo kop.

Zlomeniny, které jsou důsledkem pádů, jsou obvykle výsledkem rotačních zranění, jako je lyžování.

Klinické příznaky zlomeniny

Mezi klasické příznaky patří bolest, otok měkkých tkání, velká deformace nohy při vizuální kontrole, hmatná zlomenina nebo dokonce otevřená zlomenina.

Rentgenový snímek tibie potvrdí diagnózu a umožní klasifikaci zlomeniny.

Pacient obvykle cítí a/nebo slyší „pukání“ nebo „praskání“ a okamžitě zažívá silnou bolest a neschopnost nést váhu na této noze.

Je důležité stanovit mechanismus poranění, protože přímé údery mohou vést k výraznějšímu poškození měkkých tkání, otokům a zvýšenému riziku rozvoje kompartment syndromu později v životě.

Zranění ve stáří mohou být spojena se základními vnitřními kostními chorobami, jako je osteoporóza, osteopenie, infekce nebo benigní či maligní nádory.

Při fyzickém vyšetření:

• Bolest při palpaci v místě zlomeniny
• Značná deformace při vizuální kontrole
• Výrazný otok měkkých tkání
• Může být přítomno poškození kůže nebo měkkých tkání.

Podezření na možný kompartment syndrom by mělo vzniknout při přítomnosti bolesti nejen při palpaci, ale i bolesti při pasivním natažení kotníku nebo prstů a parestezie, zejména v hlubokých a povrchových zónách n. peroneus. Bledost, nedostatek pulsu, paralýza, studené končetiny jsou velmi vážnými příznaky problému a vyžadují okamžitou chirurgickou léčbu.

Kritéria pro nechirurgickou léčbu pacientů:

1. Sádrový odlitek (nejlépe plastový. Foto níže)
2. Ortéza Sarmiento nebo podobná (foto níže)

Kdy můžete léčit konzervativně:

1. Když je noha zkrácena o méně než 1 cm
2. 5 stupňů valgozita a 0 stupňů varózní náklon kolena
3. Rekurvace kolene ne více než 10 stupňů
4. Rotace kolena 10 stupňů vnější rotace, 0 stupňů vnitřní rotace
5. Funkční ortézy Sarmiento jsou vybírány především na základě preferencí pacienta a ošetřujícího lékaře. Velké série funkčních rovnátek vykazují vynikající rychlost hojení a zarovnání u pacientů se správnou ortézou.
6. Pacienti se špatným celkovým zdravotním stavem, závažnými komorbiditami nebo nízkou pohyblivostí před zraněním.

Indikace k chirurgické léčbě zlomeniny:

• Otevřené zlomeniny
• Paréza nebo plegie nohy
• Nedosažení přijatelného zarovnání pomocí sádrového odlitku nebo řezu
• Touha pacienta podstoupit operaci
• Zlomenina holenní a lýtkové kosti
• Těžké zlomeniny s posunem úlomků kostí
• Polytrauma
• Touha po časném zatížení (například u sportovce)
• Pacienti, kteří nesnášejí dlouhodobou imobilizaci pomocí sádrové dlahy

Chirurgická léčba ukázala vyšší rychlost fúze a byla také rychlá. Při chirurgické léčbě mohou pacienti obvykle začít nést váhu dříve, pokud jsou použity intramedulární hřeby. Proto jsou pacienti, kteří se chtějí rychleji vrátit k plné hmotnosti, lepšími kandidáty na operaci.

Většina zlomenin holenní kosti se léčí intramedulárním hřebem (foto níže). Proximálnější nebo distální zlomeniny nebo zlomeniny se závažným rozdrcením lze léčit otevřenou repozicí a vnitřní fixací dlahami a šrouby (foto níže).

Pacienti, u kterých se rozvine kompartment syndrom, vyžadují nouzovou fasciotomii.

Pooperační rehabilitace po zlomenině tibie

Cílem chirurgické léčby je obnovit přijatelnou délku a zarovnání kostí v předozadní a laterální rovině. Výhodou chirurgické léčby je nižší výskyt malunionů, nižší výskyt komplikací a možnost dřívějšího zatěžování.

Faktory, které mohou ovlivnit rehabilitaci:

1. Anestetický faktor

Při použití periferních nervových blokád v kombinaci s celkovou anestezií je nutná pečlivá pozornost při pooperačních vyšetřeních, aby nedošlo k rozvoji nebo nepřítomnosti kompartment syndromu.

Pokud je použit blok stehenního nervu, nezapomeňte po operaci použít kolenní ortézu, abyste zabránili pádu v důsledku slabosti kvadricepsu.

1. Chirurgický faktor

Zlomeniny proximální a distální tibie se nejlépe léčí otevřenou repozicí a vnitřní fixací dlahami a šrouby. U zlomenin střední třetiny je účinnější použití nitrodřeňového hřebu, který umožňuje časné zatížení.

Hlavní zásady rehabilitace:

1. Předčasné načítání
2. Důraz na rozsah pohybu kolenního kloubu, aby se zabránilo ztuhlosti
3. Zachování rozsahu pohybu hlezenního kloubu pro prevenci ztuhlosti a zlepšení žilního návratu (prevence trombózy)

Rehabilitační fáze 1 (0-14 dní po operaci)

Podle Wolffova zákona se po chirurgické léčbě doporučuje brzké tolerovatelné nesení zátěže, aby se podpořilo hojení kostních struktur.

• Snižte bolest a otok
• Zahajte časnou pasivní mobilizaci kolena a kotníku
• Začněte brzy cvičit

Zpočátku po operaci můžete používat berle s částečnou zátěží, ale během 2-3 týdnů přejděte na zátěž bez berlí.

1. Používejte chlad lokálně, alespoň 5-6x denně po dobu 20 minut. (Studený balíček nebo něco z mrazáku, nejprve zabalené v ručníku).
2. Při odpočinku si dejte něco pod nohu tak, aby byla noha nad úrovní kyčlí. To snižuje otoky. Strávit více času vleže se zvednutou nohou místo sezení s nohou dole způsobí zvýšené otoky.
3. Použití NSAID podle potřeby
4. Doporučuje se použití myostimulace a arthromotu

Techniky manuální terapie:

Mobilizace hlezna, subtalární, distální tibie a čéšky I, II, III stupně

Mobilizace měkkých tkání a masáž m. gastrocnemius a soleus jsou užitečné pro zvýšení flexibility a zlepšení rozsahu pohybu v kotníku.

• Kruhové pohyby kotníku
• Práce s nohou s terabendem (v různých směrech)
• Posunutí paty směrem k vám ručníkem (foto níže)
• Protahování lýtkových, lýtkových a hamstringových svalů
• Položte nohu pod židli, zatímco sedíte na ručníku
• Posilování stehenních svalů (abdukce, flexe atd.)
• Gluteální můstek
• Přední a boční lišty
• Čtyřstranná izometrie hlezenního kloubu
• Přesouvání váhy dopředu a dozadu a ze strany na stranu pro zvýšení nosnosti a pro správnou budoucí mechaniku chůze

Kritéria pro přechod do dalšího období:

Pacient je schopen provádět cvičení I. fáze bez bolesti a zvýšeného otoku.

Rehabilitační fáze II (2-8 týdnů po operaci)

• Konstrukční ochrana
• Snižte bolest
• Obnovte plný rozsah pohybu kolene a kotníku
• Přestaňte používat berle
• Stav plné zátěže
• Obnovte sílu dolních končetin

Pacient může nadále používat berle nebo rovnou hůl pouze v případě, že vykazuje antalgickou chůzi.

Aplikace chladu lokálně. Pozice končetin a základní doporučení první fáze zůstávají zachovány.

Techniky manuální terapie:

• Mobilizační techniky I, II, III stupně, stejně jako progrese do IV v závislosti na toleranci pacienta
• Mobilizace měkkých tkání jako ve fázi I
• Instrumentální mobilizace chirurgické jizvy

Pacient by měl být zaveden do protahování m. gastrocnemius a soleus, pokud má pacient omezení v rozsahu pohybu při dorzální flexi.

Protahování by mělo pokračovat, dokud není dosaženo normálního a symetrického pohybu jako na druhé noze. Protahování se provádí několikrát denně (dvakrát až třikrát), od 30 do 60 sekund na jeden přístup.

Může také zahrnovat:

• Stacionární kolo
• Cvičení stability jádra je stejné jako ve fázi I, s přechodem na vodní kardio, jakmile se jizva zahojí.
• Eliptický trenažér nebo StairClimber (na obrázku níže) pro kardio
• Cvičení pro svaly chodidla a lýtka s tejpem
• Přechod ze zvedání paty vsedě do zvedání paty vestoje na dvou nohách, poté na jedné noze
• Cvičení: Nabírání ručníku prsty
• Balanční cvičení vsedě nebo ve stoje, nejprve na stabilní plošině, poté na nestabilní
• Zahájení funkčních cviků jako jsou dřepy, výpady (přední/zadní/boční), lezení do schodů

Kritéria pro přechod do dalšího období:

• Cvičení fáze II se provádí bez bolesti a otoku
• Chůze bez berlí
• Symetrický rozsah pohybu dolních končetin (koleno a kotník)
• Svalová síla dolních končetin 5/5 (symetrická bilaterální)
• Normální a nebolestivá chůze
• Chůze po schodech
• Rentgen ukazuje dobré hojení kostních struktur.

Rehabilitační fáze III (8-16 týdnů)

• Pokračujte ve zlepšování funkční síly
• Návrat k plné funkční činnosti

Lokální aplikace chladu, polohování končetin a základní doporučení první fáze dle potřeby.

• Mobilizace 2.–4. stupně subtalárních, distálních tibiofibulárních kloubů, střední části nohy a čéšky dle potřeby.
• Mobilizace měkkých tkání a jizev dle potřeby

Protahování se provádí denně několikrát denně (dvakrát až třikrát), od 30 do 60 sekund na jeden přístup, celkem 3-4 přístupy, před základní sadou cviků.

Cvičení v bazénu může zahrnovat běhání ve vodě

Eliptický trenažér nebo stairClimber pro kardio cvičení

Lýtka se zvedá na obě nohy a jednu nohu

Cvičení s uzavřeným kinetickým řetězcem: zvýšení zátěže bez zvýšení bolesti, např. hýžďový most na dvou nohách, přechod na most na jedné noze; dřepy s více pozicemi nohou a základny podpory, vícesměrné výpady, mrtvé tahy, progrese váhy pro dvounožný a jednonohý člunkový tlak/legpress.

Cvičení pro rovnováhu jedné nohy: Přechod z tvrdého povrchu na nestabilní povrch, BOSU rovnováha, cvičení s hvězdou

Plyometrický vývoj, počínaje skoky částečné zátěže, může být někdy zahájen v bazénu. Poté může sportovec přejít na cvičení s plnou vahou, včetně skoků na dvou nohách s přechody na jednu nohu a box jumpů (kroků). Box skoky lze provádět pro trénování kontroly dopadu a přistání, aby správně absorbovaly dopady a výbušné momenty ve sportu.

Pomocná sportovní cvičení

Kritéria pro přechod do dalšího období:

• Cvičení fáze III se provádí bez bolesti a otoku
• Symetrický rozsah pohybu dolních končetin
• Svalová síla dolních končetin 5/5 (symetrická bilaterální)
• Symetrický stoj na jedné noze déle než 60 sekund
• Opakované rentgenové zobrazování nadále ukazuje dobré hojení kostí.

Výsledky měření s testy:

1. FADI – (index postižení nohy a kotníku)
2. Sport index postižení nohou a kotníků
3. LEFS — Funkční stupnice dolních končetin

Kritéria pro přechod k vybití:

• Provádějte činnosti fáze III bez bolesti nebo otoku
• Provádění speciálních agility a sportovních cvičení bez bolesti a asymetrie pohybů
• Skokové testy: zraněná strana do 85 % zdravé končetiny.
• Běh bez asymetrie

Kritéria pro návrat ke sportu:

• Sportovci by měli být bez bolesti a měli by prokázat symetrický rozsah pohybu a síly.
• Symetrie chůze a běhu s ostrými zatáčkami a pohyby
• Symetrie skoku a přistání
• Jump testy bez bolesti a více než 90% ve srovnání s druhou nohou

Pooperační rehabilitace po plastické operaci zlomeniny tibie, obecné schéma

• Aktivní a pasivní pohyby kolenního a hlezenního kloubu
• Manuální mobilizace hlezenního kloubu: stupně I/II → III/IV
• Izometrické cvičení pro lýtkové svaly
• Včasné zatížení – přenos hmotnosti
• Chůze s berlemi a pak bez
• Led, zvýšená poloha nohou
• Arthromot
• myostimulace

• Aktivní a pasivní pohyby kolenního a hlezenního kloubu
• Manuální mobilizace hlezenního kloubu: stupně I/II → III/IV
• Izometrické cvičení pro lýtkové svaly
• Posílení kotníků pomocí Thera-Band
• Stacionární kolo
• Posilování svalů stehna a lýtka
• Protahování dolních končetin
• Trénink chůze
• Léčba vodou (po zhojení chirurgického řezu)
• Dřepy s váhou těla, výpady
• Lis na nohy
• Stoj na jedné noze a balanční cvičení
• Nácvik lezení po schodech a sestupu
• Eliptický trenažér s pásem Thera-Band na kolenou

• Běhání a sprint
• Plyometrická cvičení
• Agility a sportovní cvičení

• Pokračujte ve funkčním posilování dolních končetin a přejděte ke konkrétním sportovním aktivitám.
• Návrat ke sportu