Vysoký krevní tlak během těhotenství: jak ho snížit?

Hypertenzní stavy Vysoký krevní tlak v těhotenství má různé klinické a patogenetické formy. Neexistuje žádná obecně uznávaná mezinárodní klasifikace tohoto stavu, ale ruští specialisté dodržují následující rozdělení:

• Chronická forma je ta, která je zjištěna před početím nebo během první poloviny těhotenství. Trvá to první měsíc a půl po porodu.
• Gestační hypertenze je diagnostikována v druhé polovině těhotenství a přetrvává i po porodu. Přechodná gestační hypertenze je charakterizována absencí bílkovin v moči před porodem, příznaky vymizí během prvních 3 měsíců po porodu. Může se vyvinout i jako chronická forma, kdy je vysoký krevní tlak pozorován i po 3 měsících od narození dítěte.
• Gestóza superponovaná na chronickou formu.
• Gestóza, preeklampsie, eklampsie.

Hladina krevního tlaku nastávající matky se může zvýšit v důsledku vícečetného těhotenství, vysoké tělesné hmotnosti, dědičné predispozice, diabetes mellitus a antifosfolipidového syndromu, onemocnění srdce a cév a onemocnění ledvin. Mezi rizikové faktory hypertenze patří také anamnéza preeklampsie a eklampsie, věk ženy nad 40–45 let a interval mezi porody nad 8–10 let.

Protokol Ministerstva zdravotnictví uvádí, že diagnostika hypertenze u těhotných žen se provádí na základě dolního (diastolického) tlaku, protože nezávisí tolik na psycho-emocionálním stavu ženy jako na horním (systolickém) tlaku.

Proč je vysoký krevní tlak nebezpečný pro matku a dítě:

Vysoký krevní tlak v pozdním těhotenství

• možnost rozvoje hypertenzní krize, pozdní gestóza;
• výskyt srdečního selhání, plicního a mozkového edému;
• porucha srdečního rytmu;
• riziko předčasného odtržení placenty;
• riziko odchlípení sítnice u matky;
• výskyt hypoxie plodu;
• zpomalení nitroděložního růstu.

Gestóza

Jedná se o skupinu patologických stavů, které se projevují jako vysoký krevní tlak u těhotných žen, výskyt bílkovin v moči či otoky nebo kombinace všech těchto projevů současně. Těžké formy jsou charakterizovány mozkovým edémem a záchvaty. Pozdní gestóza zahrnuje preeklampsii a eklampsii. Jak se tyto patologie vyvíjejí, je diskutováno níže.

Při preeklampsii dochází k generalizovanému vaskulárnímu spasmu, na jehož pozadí se zvyšuje vaskulární rezistence na periferii, což zase vede ke snížení přívodu krve do životně důležitých orgánů. Důsledkem poruchy prokrvení dělohy a placenty je opoždění růstu a vývoje plodu.

Změny v ledvinovém systému se projevují nedostatečným přísunem kyslíku a nezbytných látek do glomerulů ledvin, což se projevuje výskytem bílkovin v moči, zadržováním vody, tvorbou otoků. V těžkých případech se zvyšuje hladina kyseliny močové, kreatininu a močoviny a zvyšuje se hladina srážení krve v důsledku slepování krevních destiček.

Eklampsie se projevuje příznaky preeklampsie v kombinaci s křečemi, cévním spasmem a mozkovým edémem. Dochází ke zvýšení kraniocerebrálního tlaku, narušení mozkové cirkulace s následným ischemickým nebo hemoragickým poškozením struktur centrálního nervového systému.

Hypertenze během těhotenství — je patologické zvýšení krevního tlaku (TK) nad standardní normální nebo charakteristické hodnoty pro pacientku, ke kterému dochází před početím nebo je spojeno s těhotenstvím. Typicky se projevuje bolestmi hlavy, závratěmi, tinnitem, dušností, bušením srdce a rychlou únavou. Diagnostikuje se měřením krevního tlaku, EKG, echokardiografií, ultrazvukem nadledvin a ledvin, laboratorními testy krve a moči. Standardní léčba spočívá v podávání antihypertenziv (selektivní β1-adrenergní blokátory, α2-adrenergní agonisté, antagonisté kalcia, vazodilatátory) v kombinaci s látkami zlepšujícími fungování fetoplacentárního komplexu.

ICD-10

O10 O13 O16

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky hypertenze během těhotenství
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba hypertenze během těhotenství
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Arteriální hypertenze (AH, arteriální hypertenze) je nejčastější kardiovaskulární porucha detekovaná v gestačním období. Podle WHO je v Rusku hypertenze diagnostikována u 4–8 % těhotenství, hypertenzní stavy se vyskytují u 7–29 % těhotných žen. Téměř ve dvou třetinách případů je hypertenze způsobena těhotenstvím a hodnoty krevního tlaku se stabilizují do 6 týdnů po porodu. I když fyziologické změny v prvním trimestru obvykle přispívají ke snížení krevního tlaku, hypertenze, která se vyvinula před gestací, bez dostatečné kontroly tlaku často zhoršuje prognózu těhotenství a jeho výsledky, takže takové pacientky vyžadují zvýšenou pozornost zdravotnického personálu.

Hypertenze během těhotenství

Příčiny

U 80 % těhotných žen s vysokým krevním tlakem je chronická arteriální hypertenze, která vznikla před početím nebo se projevila v prvních 20 týdnech těhotenství, spojena s rozvojem hypertenze (esenciální hypertenze). U 20 % žen se krevní tlak před těhotenstvím zvyšuje z jiných příčin (symptomatická hypertenze). Spouštěčem exacerbace nebo debutu onemocnění u těhotných žen je často zvýšení objemu cirkulující krve nezbytné k uspokojení potřeb matky i plodu na živiny a kyslík. Hlavní předpoklady pro rozvoj chronické arteriální hypertenze jsou:

• Neurogenní poruchy. Podle většiny výzkumníků je esenciální hypertenze v počátečních stádiích neurózou způsobenou vyčerpáním vyšších nervových regulačních mechanismů na pozadí neustálého stresu a psycho-emocionálního přepětí. Predisponujícími faktory jsou dědičná zátěž, předchozí onemocnění ledvin a mozku, nadměrná konzumace soli, kouření a zneužívání alkoholu.
• Symptomatické zvýšení vaskulární rezistence. Existuje řada onemocnění, u kterých jsou změny hemodynamických parametrů spojeny s narušením struktury cévní stěny nebo sekrecí hormonů regulujících hemodynamiku. Symptomatická hypertenze u těhotných žen se často vyskytuje na pozadí chronické pyelonefritidy, glomerulonefritidy, polycystického onemocnění ledvin, diabetické nefropatie, nádorů produkujících renin, tyreotoxikózy, hypotyreózy a horečnatých stavů.

Hypertenze zjištěná po 20. týdnu těhotenství (obvykle 3-4 týdny před porodem) je funkční poruchou. Je způsobena specifickými změnami hemodynamiky a krevní reologie souvisejícími s gestací a přípravou na porod. Hladiny krevního tlaku se v takových případech zpravidla normalizují do konce 6. týdne poporodního období.

Patogeneze

Prvotním článkem vzniku esenciální hypertenze je narušení dynamické rovnováhy mezi presorickým a depresorovým systémem kortikoviscerální regulace, které udržují normální tonus cévních stěn. Zvýšená aktivita presorického sympatiko-adrenálního a renin-angiotenzin-aldosteronového systému má vazokonstrikční účinek, který způsobuje kompenzační aktivaci depresorového systému – zvýšenou sekreci vazodilatačních prostaglandinů a složek proteinového komplexu kalikrein-kinin. V důsledku vyčerpání tlumivých látek se krevní tlak stává nestabilnější s tendencí k trvalému zvyšování.

Primární poruchy na korové úrovni, realizované prostřednictvím sekundárních neuroendokrinních mechanismů, vedou k rozvoji vazomotorických poruch – tonické kontrakci tepen, která se projevuje zvýšením tlaku a způsobuje tkáňovou ischemii. Současně se pod vlivem sympatoadrenálního systému zvyšuje srdeční výdej. Pro zlepšení prokrvení orgánů se kompenzačně zvyšuje objem cirkulující krve, což je doprovázeno dalším zvýšením krevního tlaku. Na úrovni arteriol se zvyšuje periferní vaskulární odpor, narušuje se poměr mezi elektrolyty v jejich stěnách a vlákna hladkého svalstva se stávají citlivějšími na humorální presorická činidla.

Přes zduřelé, ztluštělé a následně sklerotizující stěny cév hůře pronikají živiny a kyslík do parenchymu vnitřních orgánů, v důsledku čehož vznikají různé multiorgánové poruchy. K překonání vysokého periferního odporu srdce hypertrofuje, což vede k dalšímu zvýšení systolického tlaku. Následně vyčerpání zdrojů myokardu přispívá ke kardiodilaci a rozvoji srdečního selhání. U symptomatické hypertenze mohou být spouštěcí momenty onemocnění různé, následně se však aktivují stejné mechanismy patogeneze.

Mezi další patogenetické faktory hypertenze během gestace u hereditárně predisponovaných žen patří nedostatečná syntéza 17-hydroxyprogesteronu placentární tkání, vysoká citlivost krevních cév na působení angiotenzinů, zvýšená produkce reninu, angiotenzinu II, vazopresinu na pozadí funkční renální ischemie a endoteliální dysfunkce. Určitou roli hraje přepětí kortikoviscerálních regulačních systémů v důsledku hormonálních změn v těle a emoční prožitky způsobené těhotenstvím.

Klasifikace

Tradiční dělení hypertenzních stavů na primární a symptomatické, systolické a diastolické, lehké, středně těžké a těžké v těhotenství lze racionálně doplnit o klasifikaci podle kritérií doby vzniku onemocnění a jeho souvislosti s gestací. V souladu s doporučeními Evropské společnosti pro studium arteriální hypertenze jsou u těhotných žen identifikovány následující formy arteriální hypertenze:

• Chronická hypertenze. Patologické zvýšení tlaku bylo diagnostikováno před gestací nebo v její první polovině. Vyskytuje se u 1–5 % těhotenství. Typicky onemocnění přetrvává a pokračuje i po porodu.
• Gestační hypertenze. Hypertenzní syndrom je zjišťován ve druhé polovině těhotenství (obvykle po 37. týdnu) u 5–10 % pacientek s dříve normálním krevním tlakem. Krevní tlak se zcela normalizuje do 43. dne poporodního období.
• Preeklampsie. Kromě známek arteriální hypertenze je pozorována proteinurie. Hladina bílkovin v moči přesahuje 300 mg/l (500 mg/den) nebo při kvalitativní analýze jednotlivé porce obsah bílkovin splňuje kritérium „++“.
• Komplikovaná preexistující hypertenze. U těhotné ženy, která před porodem trpěla hypertenzí, je po 20. týdnu gestace zjištěno zhoršení arteriální hypertenze. Protein začíná být detekován v moči v koncentracích odpovídajících preeklampsii.
• Neklasifikovaná hypertenze. Pacientka se zvýšeným krevním tlakem byla přijata na pozorování porodníka-gynekologa v době, která neumožňovala klasifikaci onemocnění. Informace o předchozím průběhu onemocnění jsou nedostatečné.

Příznaky hypertenze během těhotenství

Závažnost klinických příznaků závisí na výši krevního tlaku, funkčním stavu kardiovaskulárního systému a parenchymálních orgánů, hemodynamických charakteristikách a reologických charakteristikách krve. Mírný průběh onemocnění může být asymptomatický, i když si těhotné ženy nejčastěji stěžují na periodické bolesti hlavy, závratě, hluk nebo zvonění v uších, zvýšenou únavu, dušnost, bolesti na hrudi a záchvaty bušení srdce. Pacient může pociťovat žízeň, parestezie, studené končetiny, může zaznamenat zhoršení zraku a zvýšené močení v noci. Často se noční spánek zhoršuje a objevují se nemotivované záchvaty úzkosti. V moči je možné detekovat malé množství krve. Někdy je pozorováno krvácení z nosu.

Komplikace

Arteriální hypertenze v těhotenství může být komplikována gestózou, fetoplacentární insuficiencí, spontánními potraty, předčasnými porody, předčasným odloučením normálně umístěné placenty, masivním koagulopatickým krvácením a prenatálním úmrtím plodu. Vysoká frekvence gestóz u těhotných žen s hypertenzí (od 28,0 do 89,2 %) je dána běžnými patogenetickými mechanismy poruch regulace vaskulárního tonu a renálních funkcí. Průběh gestózy, který se vyskytuje na pozadí arteriální hypertenze, je extrémně závažný. Obvykle se rozvíjí ve 24.–26. týdnu, vyznačuje se vysokou terapeutickou rezistencí a tendencí k recidivám v dalších těhotenstvích.

Riziko předčasného ukončení těhotenství se zvyšuje se zhoršující se hypertenzí a dosahuje v průměru 10–12 %. Během těhotenství a porodu je u žen s vysokým krevním tlakem pravděpodobnější porucha mozkové cirkulace, odchlípení sítnice, plicní edém, selhání více orgánů a ledvin a syndrom HELLP. Hypertenze zůstává po embolii druhou nejčastější příčinou mateřské mortality, která podle údajů WHO dosahuje 40 %. Nejčastěji je bezprostřední příčinou úmrtí ženy syndrom DIC, způsobený krvácením při předčasném odloučení placenty.

diagnostika

Detekce typických hypertenzních potíží a zvýšeného krevního tlaku u těhotné ženy během jednorázové tonometrie je dostatečným důvodem pro předepsání komplexního vyšetření, které umožňuje zpřesnit klinickou formu patologie, určit funkční kapacitu různých orgánů a systémů a identifikovat možné příčiny a komplikace onemocnění. Nejinformativnější metody pro diagnostiku hypertenze během těhotenství jsou:

• Měření krevního tlaku. Stanovení krevního tlaku pomocí tonometru a fonendoskopu nebo kombinovaného elektronického přístroje spolehlivě odhalí hypertenzi. K potvrzení diagnózy a identifikaci cirkadiánních rytmů kolísání tlaku se v případě potřeby provádí denní monitorování. Zvýšení systolického tlaku na ≥140 mm Hg má diagnostický význam. st., diastolický – do ≥90 mm Hg. Umění.
• Elektrokardiografie a echokardiografie. Přístrojové vyšetření srdce je zaměřeno na posouzení jeho funkčních schopností (EKG), anatomických a morfologických znaků a tlaku v dutinách (EchoCG). Pomocí těchto metod se hodnotí závažnost hypertenze na základě údajů o hypertrofii myokardu, fokálních patologických změnách, ke kterým dochází při přetížení, případných poruchách vedení a srdečním rytmu.
• Ultrazvuk ledvin a nadledvin. Významná část případů symptomatické hypertenze je spojena s poruchou sekrece složek vasopresorického a depresorového systému v ledvinách a nadledvinách. Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekci tkáňové hyperplazie, fokálních zánětlivých a neoplastických procesů. Dodatečné ultrazvukové vyšetření ledvinových cév odhalí možné poruchy průtoku krve v orgánu.
• Laboratorní testy. Obecný test moči může odhalit červené krvinky a bílkoviny. Přítomnost leukocytů a bakterií naznačuje možnou zánětlivou povahu změn v renální tkáni. K posouzení funkční kapacity ledvin se provádějí Rebergovy a Zimnitského testy. Diagnosticky významnými ukazateli jsou draslík, triglyceridy, celkový cholesterol, kreatinin, renin, aldosteron v krevní plazmě, 17-ketosteroidy v moči.
• Přímá oftalmoskopie. Při vyšetření fundu jsou odhaleny charakteristické hypertenzní změny. Průsvit tepen je zúžený, žíly jsou rozšířené. Při dlouhodobé hypertenzi je možná vaskulární skleróza (příznaky „měděného“ a „stříbrného drátu“). Arteriovenózní křížení (Salus-Gunn symptom) je považováno za patognomické pro onemocnění. Normální větvení krevních cév je narušeno (příznak „býčích rohů“).

Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti rozvoje fetoplacentární insuficience se doporučuje provést studie umožňující sledování funkčních schopností placenty a vývoje plodu – ultrazvukové dopplerovské zobrazení uteroplacentárního průtoku krve, fetometrie a kardiotokografie. V těhotenství se provádí diferenciální diagnostika hypertenze s onemocněními ledvin (chronická pyelonefritida, difuzní diabetická glomeruloskleróza, polycystické onemocnění, vývojové anomálie), encefalitida, mozkové nádory, koarktace aorty, periarteritis nodosa, endokrinní onemocnění (Itsenko-Cushingův syndrom, tyreotoxikóza). Pacientovi se doporučuje konzultovat kardiologa, neurologa, urologa, endokrinologa, oftalmologa a v případě potřeby i neurochirurga a onkologa.

Léčba hypertenze během těhotenství

Hlavním terapeutickým cílem v managementu těhotných žen s hypertenzí je efektivní snížení krevního tlaku. Antihypertenziva jsou předepisována pro hodnoty krevního tlaku ≥130/90-100 mm Hg. st., překračující normální systolický tlak pro konkrétního pacienta o 30 jednotek, diastolický o 15, identifikující známky fetoplacentární insuficience nebo gestózy. Terapie hypertenze se provádí pokud možno monolékem v minimální dávce s chronoterapeutickým přístupem k užívání léků. Preferovány jsou léky s prodlouženým účinkem. Ke snížení krevního tlaku během těhotenství se doporučuje používat následující skupiny antihypertenziv:

• a2-adrenergní agonisté. Léky této skupiny se vážou na α2 receptory sympatických vláken, zabraňují uvolňování katecholaminů (adrenalin, norepinefrin) – mediátorů, které mají vazopresorický účinek. V důsledku toho se snižuje celkový periferní odpor cévního řečiště, zpomalují se srdeční stahy, což v konečném důsledku vede k poklesu tlaku.
• Selektivní β1-blokátory. Léky působí na β-adrenergní receptory myokardu a vláken hladkého svalstva cév. Pod jejich vlivem se převážně snižuje síla a frekvence srdečních kontrakcí a je inhibována elektrická vodivost v srdci. Charakteristickým znakem selektivních blokátorů β-adrenergních receptorů je snížení spotřeby kyslíku srdečním svalem.
• Blokátory vápníkových kanálů. Antagonisté vápníku mají blokující účinek na pomalé kanály typu L. V důsledku toho je inhibován průnik vápenatých iontů z mezibuněčných prostor do buněk hladkého svalstva srdce a cév. Dilatace arteriol, koronárních a periferních tepen je doprovázena poklesem vaskulární rezistence a poklesem krevního tlaku.
• Myotropní vazodilatátory. Hlavní účinky spazmolytik jsou snížení tonusu a snížení kontraktilní aktivity vláken hladkého svalstva. Rozšíření periferních cév se klinicky projevuje poklesem krevního tlaku. Vazodilatátory jsou účinné při zmírňování krizí. Obvykle se vazodilatátory kombinují s léky z jiných skupin.

Diuretika, antagonisté receptoru pro angiotenzin a ACE blokátory se k léčbě gestační hypertenze nedoporučují. Komplexní medikamentózní terapie vysokého krevního tlaku v těhotenství spočívá v podávání periferních vazodilatancií, které zlepšují mikrocirkulaci ve fetoplacentárním systému, metabolismus a bioenergetiku placenty a biosyntézu bílkovin.

Preferovaným způsobem porodu je přirozený porod. Při dobré kontrole krevního tlaku, příznivé porodnické anamnéze a uspokojivém stavu dítěte se gestace prodlouží na donošení. Během porodu pokračuje hypotenzní terapie, je zajištěna adekvátní analgezie a prevence fetální hypoxie. Ke zkrácení doby vypuzení se provádí perineotomie nebo se podle indikace aplikují porodnické kleště. V případě vysoké terapeutické refrakternosti, přítomnosti závažných orgánových komplikací (srdeční infarkt, mrtvice, odchlípení sítnice), těžké a komplikované gestóze, zhoršení stavu dítěte se porod provádí včas.

Prognóza a prevence

Výsledek gestace závisí na závažnosti hypertenzního syndromu, funkčním stavu fetoplacentárního komplexu a cílových orgánů a účinnosti antihypertenzní léčby. S přihlédnutím k závažnosti onemocnění rozlišují porodníci 3 stupně rizika těhotenství a porodu. V případě mírné hypertenze se známkami hypotenzního efektu gestace v I. trimestru (riziková skupina I) je prognóza příznivá. U těhotných žen s mírnou a středně těžkou hypertenzí bez fyziologického hypotenzního efektu v časných stádiích (riziková skupina II) je komplikovaných více než 20 % gestací. U středně těžké a těžké hypertenze s maligním průběhem (riziková skupina III) dochází u více než poloviny těhotných ke komplikacím, výrazně se snižuje pravděpodobnost porodu donošeného dítěte a zvyšuje se riziko perinatální a mateřské úmrtnosti.

K prevenci hypertenze se ženám plánujícím těhotenství doporučuje snížit nadváhu, léčit jakékoli somatické a endokrinní patologie, které byly zjištěny, a vyhýbat se stresovým situacím. Těhotné pacientky s hypertenzí jsou klasifikovány jako vysoce riziková skupina pro dispenzární observaci a specializovanou léčbu terapeutem s minimálně 2-3 vyšetřeními během gestačního období.

Literatura
1. Arteriální hypertenze u těhotných žen. Klinické pokyny. – 2016.

2. Diagnostika a léčba kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství. Ruská doporučení. – 2013.

3. Arteriální hypertenze v těhotenství / Tsibulkin N.A., Mayanskaya S.D., Abdrakhmanova A.I. – 2010 ‒ č. 5 (44).