Kandidová vulvovaginitida u dívek – je zánět vulvy a pochvy, který je způsoben kvasinkovitými houbami rodu Candida. Původcem onemocnění je C. albicans a patogeny ze skupiny non-albicans: C. glabrata, C. krusei, C. kefyr. Příznaky vaginální kandidózy: sýrovitý bílý výtok, svědění a nepříjemné pocity v intimní oblasti, zarudnutí a otok sliznice. Diagnostika se opírá o anamnézu, gynekologické vyšetření, mikroskopii a kultivační rozbor vaginálních stěrů. Léčba zahrnuje antimykotika, která se vybírají s ohledem na věk dívky, typ patogenu a klinickou variantu onemocnění.
ICD-10
B37.3 Kandidóza vulvy a pochvy
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
Přehled
Vulvovaginitida je na prvním místě mezi gynekologickými onemocněními u dětí. Od novorozeneckého období do 18 let se s tímto problémem potýká 48–70 % dívek. Kandidová vulvovaginitida (soor), která je běžná u žen v reprodukčním věku, je v dětství méně častá. U dívek před pubertou tvoří 1 % všech vaginálních zánětů během puberty se podíl patologie zvyšuje na 24–25 %. I přes vznik různých antimykotik je léčba kandidových infekcí spojena s řadou obtíží, takže problém neztrácí na aktuálnosti v dětské gynekologii.
Kandidová vulvovaginitida u dívek
Příčiny
V 75–80 % případů se kandidální vulvovaginitida u dívek rozvine v důsledku nadměrné proliferace houby C. albicans v pochvě. Patogen patří k oportunní flóře a může být přítomen v genitálním traktu zdravých dětí a příznaky onemocnění se objevují, když je nadměrně aktivní. Zbývající případy jsou způsobeny jinými druhy hub Candida, které jsou klasifikovány jako non-albicans. Vulvovaginitida může být způsobena patogeny C. glabrata, C. krusei, C. kefyr.
Kmeny hub Candida izolované od dívek s vulvovaginitidou a zdravých dětských přenašečů se navzájem významně neliší v biochemických vlastnostech. Pro rozvoj onemocnění je nutná nejen přítomnost patogenu, ale také příznivé podmínky pro jeho reprodukci. Kandidová vaginitida se vyskytuje v přítomnosti jednoho nebo více predisponujících faktorů, jako jsou:
- Anatomické rysy. U prepubertálních dívek nejsou stydké pysky dostatečně vyvinuté, takže vstup do pochvy je otevřený a vystaven různým patogenům a hygienickým prostředkům. Poševní sliznice je tenká a obsahuje málo ochranných faktorů díky nízké hladině estrogenu, což podporuje rozvoj zánětu.
- Faktory chování. Mladým dívkám chybí správné hygienické dovednosti, což má za následek narušení zdravé poševní mikroflóry. V dětství je možný kontakt genitálií s pískem a zemí, vkládání cizích předmětů do pochvy a různé způsoby masturbace – všechny tyto faktory zvyšují riziko zánětu.
- Obecné zdraví. Pravděpodobnost rozvoje vulvovaginální kandidózy se prudce zvyšuje se snížením lokální a obecné imunity, přítomností chronických ložisek infekce (tonzilitida, kazivé zuby) a častými respiračními onemocněními. Vysokému riziku jsou vystaveny dívky s cukrovkou, vrozenými imunodeficity a alergickými onemocněními.
- Užívání léků. Kandidová vulvovaginitida u dívek je typickým důsledkem dlouhodobé léčby antibiotiky, která způsobují poruchy mikroflóry v gastrointestinálním a genitálním traktu. Rozvoj vaginálního zánětu usnadňuje terapie glukokortikosteroidy a dalšími léky s imunosupresivním účinkem. U sexuálně aktivních dospívajících dívek se kandidóza objevuje po lokálním použití antibiotik k léčbě STI.
Patogeneze
Při kandidální vulvovaginitidě se patogenní houby přichytí na povrch sliznice a začnou se aktivně dělit a tvoří kolonie na stěnách pochvy. Poté za pomoci patogenních faktorů překonávají povrchovou bariéru epitelu a dostávají se do hlubších vrstev poševní sliznice. Při typickém průběhu kandidózy je v této fázi nastolena rovnováha mezi mikroorganismy a ochrannými faktory, takže infekce neproniká hlouběji.
Časté exacerbace kandidózy jsou způsobeny poklesem hladiny lektinu vázajícího manózu v pochvě. Látka je součástí systému receptorových molekul vrozené imunity a řídí protiplísňovou odpověď. Druhým faktorem, který vyvolává relapsy vulvovaginitidy, je zvýšení koncentrace interleukinu-4, který potlačuje lokální sekreční imunitu. Pokud má dívka tyto biochemické nerovnováhy, i malé množství hub Candida způsobí zánět.
Domluva s dětským gynekologem
Příznaky
Kandidová vulvovaginitida se vyskytuje u dívek a dětí jakéhokoli věku. V raném dětství nastává vrchol výskytu vulvovaginální kandidózy v prvních týdnech života novorozence, což je způsobeno přenosem infekce z matky a/nebo užíváním antibiotik bez použití antimykotik. K malým nárůstům nemocnosti dochází ve věku 2-3 let – období výrazné alergizace, a 6-8 let – období častých akutních respiračních virových infekcí po nástupu do školy.
Kandidová vulvovaginitida se vyskytuje ve čtyřech klinických formách: asymptomatické nosičství, akutní zánět, chronický zánět, který může být recidivující nebo perzistující (konstantní). Asymptomatické formy onemocnění jsou diagnostikovány pouze na základě výsledků laboratorní studie vaginálních nátěrů, která se provádí pro jiné stížnosti. Jiné typy vulvovaginitidy jsou doprovázeny klinickými příznaky.
Příznaky onemocnění se neliší podle věku. Při akutním zánětu se vyskytuje hojný sýrovitý výtok z genitálního traktu, zarudnutí a otok sliznice kolem vchodu do pochvy. Lokální změny doprovází svědění a pálení, bolestivé močení. V intimní oblasti se mohou objevit škrábance, oděrky a praskliny. Při vyšetření jsou někdy nalezeny malé vezikulární vyrážky v oblasti vulvy a na poševních stěnách.
Chronická varianta kandidální vulvovaginitidy u dívek má vymazaný klinický obraz. Projevuje se jako svědění, slabý sýrovitý nebo šedý výtok, známky infiltrace, atrofie sliznice a výskyt plaků. U recidivující formy dochází minimálně 4x ročně k exacerbacím, které probíhají se známkami akutní kandidové infekce. U perzistující varianty jsou příznaky přítomny neustále.
Komplikace
Nejčastějším důsledkem vulvovaginitidy u dívek je splynutí malých stydkých pysků. Komplikace se vyskytuje ve 3 % případů a je pozorována hlavně u chronické kandidózy. V dětství synechie způsobují poruchy odtoku moči a v dospělosti sekundární záněty pochvy, způsobují problémy v sexuálním životě. Druhou typickou komplikací je ascendentní šíření patogenu s rozvojem adnexitidy (zánětu děložních přívěsků).
diagnostika
Pokud dívka pociťuje nepohodlí a vaginální výtok, musí se poradit s dětským gynekologem. Děti do 15 let jsou vyšetřovány pouze v přítomnosti rodičů, mladiství starší 15 let mohou na přání navštívit lékaře sami. Kandidová vulvovaginitida má charakteristický klinický obraz, proto je na základě výsledků vyšetření zevního genitálu a pochvy stanovena předběžná diagnóza. Pro objasnění diagnostiky se používají následující metody:
- Mikroskopie. Nejinformativnější metodou je přímá mikroskopie čerstvě odebraného výtoku z přední poševní stěny. Při studiu biomateriálu jsou identifikovány pseudomycelium a kvasinkové pučící buňky. Pozitivní výsledky testu ukazují na koncentraci jednotek tvořících kolonie vyšší než 10 3 na 1 ml.
- Bakteriologická kultura. Kulturní metoda výzkumu se používá především u chronické kandidózy k určení konkrétního typu patogenu a k výběru správné antimykotické terapie. V případě indikace je kultivace bakterií doplněna molekulárně genetickou diagnostikou – PCR testem na C. albicans ve vaginálním seškrabu.
Diferenciální diagnostika
Kandidová vulvovaginitida u dívek se odlišuje od jiných zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů. V předškolním a základním školním věku je nutné vyloučit cizí tělesa v pochvě, nespecifické záněty pochvy způsobené E. coli, anaerobní mikroorganismy a patogenní koky. U sexuálně aktivních dospívajících dívek se diferenciální diagnostika provádí s STI.
Bakteriální kultura pro Candidu
Léčba kandidální vulvovaginitidy u dívek
V případě kandidózy je předepsána etiotropní léčba antimykotiky řady imidazol a triazol. V závislosti na věku dívky a klinickém obrazu onemocnění se používají lokální léky ve formě čípků nebo vaginálních tablet, případně léky k perorálnímu podání. U chronických forem infekce s častými recidivami se kombinuje lokální a systémová terapie. Dávkování léků se vypočítává na základě tělesné hmotnosti pacienta.
Pro zmírnění svědění a pálení jsou předepsány zavlažování a koupele s antiseptiky a bylinné odvarky. Při chronické kandidóze a maceraci sliznice se doporučují olejové přípravky s efektem hojení ran. Důležitou roli hraje korekce chování: naučit dívku vhodným hygienickým dovednostem, používání spodního prádla z přírodních materiálů a racionální výběr koupacích produktů.
Prognóza a prevence
Vulvální a vaginální kandidóza dobře reaguje na medikamentózní terapii, takže prognóza je příznivá. V 5-10 % případů však dochází k recidivující formě onemocnění, která vyžaduje komplexní a dlouhodobou léčbu a korekci predisponujících faktorů. K prevenci kandidové vulvovaginitidy u dívek je nutné naučit děti intimní hygieně, provádět nespecifická opatření k posílení imunitního systému a dezinfikovat ložiska infekce.
1. Kandidová vulvovaginitida u dívek: klotrimazol jako lék volby/ A.K. Dzhangishieva, E.P. Chaščenko, E.V. Uvarová//Lékařská rada. – 2019. – №13.
2. Vulvovaginitida u dívek v prepubertálním a pubertálním období vývoje (přehled literatury) / L.V. Adamyan et al.// Problémy reprodukce. – 2018. – №3.
3. Kandidová vulvovaginitida: stav znalosti problému/ Yu.E. Dobrochotová, E.I. Borovková, K.R. Bondarenko// Ruský bulletin porodníka-gynekologa. – 2017. – №3.