Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání “Státní lékařská univerzita v Petrohradě pojmenovaná po akademikovi I.P. Pavlovovi” Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace (GBOU HPE SPbSMU pojmenovaná po I.P. Pavlovovi z Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska)
Dermatovenerologická klinika s poliklinikou
Informace o autorech:
Monachov Konstantin Nikolaevič, profesor katedry dermatovenerologie s klinikou St. Petersburg State Medical University pojmenované po akad. I.P
Dombrovská Daria Konstantinovna, asistentka oddělení dermatovenerologie s klinikou Petrohradské státní lékařské univerzity pojmenované po akad. I.P
Dermatovenerologická klinika s klinikou Petrohradské lékařské univerzity pojmenovaná po akademikovi I.P. Pavlova (197089, Petrohrad, ul. Lva Tolstého, 6/8, budova 4)
Shrnutí
Článek pojednává o možnostech moderní terapie acne vulgaris. Je třeba poznamenat, že u mírných a středně těžkých případů onemocnění je kladen důraz na externí terapii. Bylo objasněno místo externích antibiotik (klindamycin) a kyseliny azelaové v léčbě akné.
Klíčová slova: akné, klindamycin, kyselina azelaová
Akné (Acne vulgaris, akné) je chronické recidivující kožní onemocnění postihující převážně mladé lidi, které je důsledkem hyperprodukce kožního mazu a ucpání hyperplastických mazových žláz s následným zánětem. Akné se projevuje jako otevřené a uzavřené komedony a zánětlivé elementy ve formě papul, pustul a nodulů [1-3].
Patogeneze akné má 4 hlavní souvislosti:
- hyperprodukce mazu hyperplastickými mazovými žlázami;
- folikulární hyperkeratóza;
- proliferace mikroorganismů;
- zánět [1-3].
Hyperprodukce kožního mazu je nejčastěji důsledkem organických nebo funkčních poruch endokrinního systému.
Folikulární hyperkeratóza má podle moderního pojetí kompenzační charakter, je důsledkem hyperprodukce kožního mazu, což vede k narušení keratinizace nadměrnou akumulací filaggrinu v buňkách granulární vrstvy a profilagrinu v buňkách trnové vrstvy [1]. V literatuře existují důkazy, které podporují vliv hyperandrogenismu na folikulární keratinizaci [2]. Kromě toho může být hyperkeratóza důsledkem chronického zánětu.
Jak je známo, mezi mikroorganismy v patogenezi akné hraje klíčovou roli P. acne, ale M. furfur a Staph se nacházejí také v oblasti vlasových folikulů. epidermidis, které se rovněž podílejí na vzniku zánětu [2, 3]. Nedávné studie ukázaly, že mikrobiální agens vyvolává produkci zánětlivých cytokinů prostřednictvím Toll-like receptorů (TLR)[4]. P. acnes nesou na svém povrchu ligandy TLR [5]. U akné jsou vlasové folikuly obklopeny buňkami makrofágů, které na svém povrchu exprimují TLR2. Kromě toho je rozvoj zánětu podporován stimulací produkce interleukinu 8 a interleukinu 12 P. acne [4].
Při léčbě pacientů s mírnou formou akné je kladen důraz na zevní terapii. Základní produkty péče o pleť jsou nutností. Nejčastěji používanou lokální léčbou jsou lokální antibiotika a kyselina azelaová.
Z antibiotik se nejčastěji používá klindamycin. Tento lék patří do skupiny linkosamidových antibiotik. Má široké spektrum účinku, je bakteriostatický, váže se na podjednotku 50S ribozomální membrány a potlačuje syntézu proteinů v mikrobiální buňce. Clindamycin může mít baktericidní účinek proti řadě grampozitivních koků. Příprava Klindovit obsahuje 1 % klindamycinu ve formě gelu. Navíc obsahuje alantoin, který působí protizánětlivě a zklidňuje, a také zvláčňující vital ET, který zjemňuje pokožku a zlepšuje snášenlivost léku.
Klindovit Gel se rychle hromadí v komedonech pacientů s akné, kde vykazuje antibakteriální aktivitu. Průměrná koncentrace antibiotika v obsahu komedonů po aplikaci gelu výrazně převyšuje minimální inhibiční koncentraci pro všechny kmeny Propionibacterium acnes, původce akné.
Když se klindamycinfosfát dostane do kontaktu s kůží, přemění se na klindamycin v důsledku hydrolýzy ve vylučovacích kanálcích mazových žláz. Léčivou látkou je klindamycin. Při léčbě klindamycinem došlo ke snížení počtu zánětlivých elementů o 50 % u 23 pacientů. Biologická dostupnost klindamycinu při místním použití je nízká, takže systémové vedlejší účinky nejsou výrazné. Lokální terapie klindamycinem nezpůsobuje kožní hypersenzitivitu [1]. Tento lék může mít také protizánětlivé účinky inhibicí chemotaxe neutrofilů [7]. Topické přípravky s klindamycinem se ukázaly být významně účinnější než topický tetracyklin [10]. Vzhledem ke všemu výše uvedenému se zdá racionální zahájit léčbu mírného akné vulgaris předepisováním lokálních antibiotik, zejména klindamycinu. Použití těchto konkrétních léků umožňuje rychlé dosažení klinického účinku, který má pozitivní vliv na psychický stav pacienta a usnadňuje další kontakt mezi lékařem a pacientem a zvyšuje compliance. Dlouhodobá monoterapie lokálními antibiotiky je však iracionální, protože Tyto léky neovlivňují všechny vazby v patogenezi akné. Při dlouhodobé léčbě antibiotiky navíc hrozí vznik rezistence flóry [1,3].
Jedním z léků na léčbu akné je kyselina azelaová, která je dostupná jako 15% gel. Je to přírodní organická kyselina obsahující 9 atomů uhlíku a dvě karboxylové skupiny [1-3]. Nemá teratogenní ani mutagenní vlastnosti, a proto je schválen pro použití během těhotenství a kojení [6]. Dlouhodobá léčba po dobu 3–9 měsíců vede k výraznému zlepšení stavu kůže pacientů s akné [1–3]. Při pravidelném, 2x denně, užívání přípravků s kyselinou azelaovou po dobu 2-3 měsíců je pozorován pokles folikulární mikrobiální kolonizace o více než 97 % [1-3, 7]. Navíc díky účinku na hyperaktivní melanocyty prostřednictvím inhibice tyrosinázy má lék výrazný depigmentační účinek, který určuje preventivní účinek proti postakné [2]. Kyselina azelaová má vliv na většinu vazeb v patogenezi akné: zánět, hyperkeratózu, aktivaci P. akné. Antimikrobiální aktivita léku je způsobena inhibičním účinkem kyseliny azelaové na mitochondrie. Dlouhodobá léčba kyselinou azelaovou přitom nevede k rozvoji rezistence flóry. Kromě účinku na P. acne bylo zjištěno, že lék je účinný proti M. furfur a Staph. epidermidis et aureus, Candida albicans [1,2,8]. Pod vlivem kyseliny azelaové dochází k poklesu hyperkeratózy v důsledku destrukce tonofilament a inhibičního účinku léčiva na syntézu keratinocytové DNA a na počet a velikost keratohyalinových granulí. Tyto účinky určují antikomedogenní účinek [1,2]. Kromě těchto účinků mají přípravky kyseliny azelaové protizánětlivý účinek tím, že snižují metabolismus neutrofilů a snižují jejich produkci volných radikálů kyslíku [8].
Existují také důkazy o inhibičním účinku kyseliny azelaové na 5α-reduktázu [3].
Kyselina azelaová je k dispozici ve formě krému a gelu. Gel se doporučuje k léčbě zánětlivého i nezánětlivého akné a také papulopustulózních forem růžovky. Krémová forma je spíše indikována pro melasma a kombinaci akné s takovými komplikacemi akné, jako jsou pigmentové post-akné.
95,7 % pacientů uvádí „dobrou“ a „velmi dobrou“ snášenlivost léčby 15% gelem kyseliny azelaové [9].
V literatuře existují údaje potvrzující větší účinnost kombinované léčby (kyselina azelaová + klindamycin) ve srovnání s monoterapií těmito léky [11]. Srovnávací charakteristiky kyseliny azelaové a klindamycinu jsou uvedeny v tabulce 1.
Tabulka 1 Srovnávací charakteristiky kyseliny azelaové a klindamycinu
| Účinek na folikulární hyperkeratózu | Potlačení aktivity flóry | Snížení zánětu | Účinek na 5α-reduktázu | Snížení obsahu volných mastných kyselin v kožních lipidech | |
| Kyselina azelaová | ++ | + | + | + | |
| Clindamycin | + | + + + | + + + | – | – |
Při léčbě mírného až středně těžkého akné je tedy možná kombinace. Clindovita a příprava kyseliny azelaové v následujícím režimu: 6-8 týdnů Klindovit 2x denně + kyselina azelaová 1x denně, poté monoterapie kyselinou azelaovou 2x denně dlouhodobě (3-9 měsíců).
Reference:
1. Akné a růžovka. Ed. Potekaeva N.N. — M.: „Nakladatelství Binom“, 2007. — 216 s., ill.
2. Samtsov A.V. Akné a akneiformní dermatózy. Monografie – M.: OOO “Yutkom”, 2009. – 288 s.: ill.
3. Manuál dermatokosmetologie / Ed. E.R. Arabský, E.V. Sokolovský. — Petrohrad: OOO Izdatelstvo Foliant, 2008. — 632 s. : nemocný.
4. Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR a kol. Aktivace Toll-like receptoru 2 u akné spouští zánětlivé cytokinové reakce. J Immunol 2002: 169: 1535-1541.
5. Nagy I, Pivarcsi A, Kis K a kol. Propionibacterium acnes a lipopolysacharid indukují expresi antimikrobiálních peptidů a prozánětlivých cytokinů/chemokinů v lidských sebocytech. Microbes Infect 2006: 8: 2195-2205.
6. Antibiotika, kyselina azelaová a benzoylperoxid v topické terapii akné. Fluhr JW, Degitz K. J Dtsch Dermatol Ges., 2010-03, 8 Suppl 1:S24-30.
7. Srovnání účinku kyseliny azelaové 20 % a klindamycinu 1 % v léčbě mírného a středně těžkého akné. Tirgar a kol. Iranian Journal of Dermatology © 2009 Iranian Society of Dermatology, str. 106-110.
8. Kungurov N.V. Zkušenosti s používáním nového léku kyseliny azelaové – Skinoren gel – při léčbě akné / N.V. Kungurov, M.M. Kokhan, O.V. Shabardina // Klinická dermatologie a venerologie. — 2005. — č. 1. — S. 31-36.
9. Všestrannost 15% gelu kyseliny azelaové při léčbě zánětlivého acne vulgaris. Thiboutot D. J Drugs Dermatol. 2008-01, 7(1): 13-6.
10. Lokální léčba akné. JOHN J. RUSSELL. Jsem lékař. 2000. ledna 15;61(2):357-365.
11. Kombinace kyseliny azelaové 5 % a klindamycinu 2 % pro léčbu acne vulgaris. Pazoki-Toroudi H, Nilforoushzadeh MA, Ajami M, Jaffary F, Aboutaleb N, Nassiri-Kashani M, Firooz A. Cutaneous Ocul Toxicol. Prosinec 2011;30(4):286-91.