Vrozená forma toxoplazmózy

Vrozená toxoplazmóza se vyvíjí s transplacentární infekcí. Toxoplasma gondii . Mezi projevy onemocnění, pokud jsou přítomny, patří nedonošenost, intrauterinní růstová retardace, žloutenka, hepatosplenomegalie, myokarditida, pneumonie, vyrážka, chorioretinitida, hydrocefalus, intrakraniální kalcifikace, mikrocefalie a záchvaty. Diagnóza je založena na výsledcích sérologického testu nebo testu polymerázové řetězové reakce. K léčbě se používá pyrimethamin, sulfadiazin a leukovorin.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Předpověď |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |

Toxoplasma gondii , je celosvětový parazit, který způsobuje vrozené infekce s incidencí přibližně 1/10 000 až 80/10 000 porodů.

Etiologie vrozené toxoplazmózy

Ve skutečnosti je jedinou příčinou vrozené toxoplazmózy primární infekce matky během těhotenství; Existují však výjimky, včetně reinfekce novým sérotypem T. gondii nebo reaktivace toxoplazmózy u matek se závažnými imunodeficity zprostředkovanými buňkami. Infekce T. gondii se vyskytuje primárně konzumací nedostatečně tepelně upraveného masa obsahujícího cysty nebo požitím oocyst uvolněných v jídle nebo vodě kontaminované kočičími výkaly.

Riziko infekce plodu je vyšší u žen infikovaných v pozdním těhotenství. Když je však embryo infikováno na začátku těhotenství, obvykle se rozvine závažnější onemocnění. Celkově mají ženy infikované během těhotenství 30–40% pravděpodobnost infikování plodu v děloze.

Příznaky a známky vrozené toxoplazmózy

U těhotných žen infikovaných T. gondii zpravidla nedochází ke klinickým projevům onemocnění, u některých se však může vyvinout mírný syndrom podobný mononukleóze, regionální lymfadenopatie a v některých případech chorioretinitida. Podobně infikovaní novorozenci obvykle nemají žádné příznaky při narození, ale projevy onemocnění mohou zahrnovat:

• Předčasnost
• Zpomalení intrauterinního růstu
• Žloutenka
• Hepatosplenomegalie
• Myokarditida
• Pneumonitida
• Různé vyrážky

Postižení nervového systému, často závažné, zahrnuje chorioretinitidu, hydrocefalus, intrakraniální kalcifikace, mikrocefalii a záchvaty. Klasickou triádu příznaků tvoří chorioretinitida, hydrocefalus a intrakraniální kalcifikace. Neurologické a oftalmologické reziduální účinky mohou být opožděny o roky nebo desetiletí.

Diagnóza vrozené toxoplazmózy

• Vícenásobné stanovení IgG (v případě infekce u matky)
• Polymerázová řetězová reakce (PCR) testování plodové vody (pro intrauterinní infekci)
• Sérologické vyšetření, zobrazení mozku, vyšetření mozkomíšního moku (CSF), oftalmologické vyšetření (na neonatální infekci) a PCR analýza různých tělesných tekutin a tkání

Sérologické vyšetření hraje důležitou roli jak v diagnostice infekce matky, tak v případech vrozené infekce.

Infekce u matky by měla být podezřelá, pokud má žena jeden nebo více z následujících příznaků:

• Syndrom podobný mononukleóze a negativní testy na virus Epstein-Barrové, HIV a cytomegalovirus (protilátky nebo PCR)
• Izolovaná regionální lymfadenopatie, která není spojena s jinou příčinou (např. HIV)
• Chorioretinitida

Přítomnost akutní toxoplasmové infekce u matky lze posoudit podle sérokonverze nebo ≥ 4násobného zvýšení titru IgG mezi vzorky odebranými během akutního období a období zotavení. Mateřské protilátky IgG lze ale u dítěte prokázat i během prvního roku života.

Metodou volby pro diagnostiku se stává PCR analýza plodové vody intrauterinní infekce . Existuje mnoho dalších sérologických metod, z nichž některé se provádějí pouze v referenční laboratoři. Nejspolehlivější jsou Sabin-Feldmanův barvicí test, nepřímá fluorescenční protilátková reakce (IFA) a přímá aglutinační reakce. Testy k izolaci organismu zahrnují inokulaci myší a tkáňové kultury, ale tyto testy se běžně neprovádějí kvůli jejich vysoké ceně, nedostatečné citlivosti a možnosti získat výsledky několik týdnů.

na podezření na vrozenou toxoplazmózu u novorozence Nezbytné jsou sérologické testy, MRI nebo CT vyšetření mozku, analýza CSF, testování odezvy sluchového mozkového kmene a důkladné oční vyšetření oftalmologem. Abnormality v parametrech CSF zahrnují xantochromii, pleocytózu a zvýšenou koncentraci proteinů. Placenta se vyšetřuje na charakteristické známky infekce způsobené T. gondii (například zánět placenty). Mezi nespecifické laboratorní nálezy patří trombocytopenie, lymfocytóza, monocytóza, eozinofilie a zvýšené transaminázy. K potvrzení infekce lze také provést PCR testování tělesných tekutin, včetně CSF, a tkání (placenta).

Vrozená toxoplazmóza
Изображение

Se svolením vydavatele. Od Demmlera G: Vrozené a perinatální infekce. In Atlas infekčních nemocí: dětské infekční nemoci . Editoval CM Wilfert. Philadelphia, Současná medicína, 1998.

Některé státy USA běžně vyšetřují novorozence na specifickou toxoplazmu IgM pomocí sušené krve.

Prognóza vrozené toxoplazmózy

U některých dětí se rozvine fulminantní infekce s předčasnou smrtí, u jiných se rozvinou dlouhodobé neurologické komplikace. Někdy se neurologické projevy (např. chorioretinitida, mentální retardace, hluchota, záchvaty) vyvinou až po letech u dětí, které byly při narození zjevně normální. Děti s vrozenou toxoplazmózou by proto měly být po novorozeneckém období pečlivě sledovány.

Závažnost infekčního onemocnění může korelovat se zátěží parazitů v plodové vodě měřenou pomocí PCR (1).

Referenční materiály pro předpověď

1. 1. Yamamoto L, Targa LS, Sumita LM a kol.: Asociace hladin parazitární zátěže v plodové vodě s klinickým výsledkem u vrozené toxoplazmózy. Obstet Gynecol 130(2):335–345, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002131

Léčba vrozené toxoplazmózy

• Spiramycin je někdy předepisován těhotným ženám.
• Pyrimethamin, sulfadiazin a leukovorin

Omezené údaje naznačují, že léčba toxoplazmózy u infikovaných žen během těhotenství může mít příznivé účinky na plod ( 1 ). Spiramycin (dostupný ve Spojených státech se zvláštním souhlasem amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv [FDA]) byl použit k prevenci přenosu patogenu z matky na plod, nikoli však k léčbě samotného plodu. Nedávný retrospektivní přehled naznačuje, že přidání trimethoprimu/sulfamethoxazolu může zlepšit účinnost prevence přenosu infekce (2). Pyrimethamin a sulfonamidy se používají později v těhotenství k léčbě infikovaného plodu.

Léčba novorozenců s příznaky a bez nich může zlepšit výsledek. Léčba je tedy zahájena perorálně pyrimethaminem (počáteční nárazová dávka 2 mg/kg jednou denně po dobu 1 dnů, poté 2 mg/kg jednou denně, maximální dávka 1 mg) a leukovorinem perorálně (1 mg 25krát týdně). . Po odeznění novorozenecké žloutenky je zahájena léčba sulfadiazinem (10 mg/kg perorálně 3x denně, maximální dávka 50 g). Po prvních 2 měsících léčby se sulfadiazin a leukovorin nadále užívají ve stejných dávkách, ale pyrimethamin je předepisován méně často (pouze v pondělí, středu a pátek). Tento režim pokračuje minimálně dalších 4 měsíců. Veškerá léčba by měla být prováděna pod dohledem odborníka. Použití glukokortikosteroidů je kontroverzní a mělo by být stanoveno případ od případu, ale jejich použití může být zváženo u aktivní chorioretinitidy nebo pokud je protein CSF > 6 g/dl.

Léčebné reference

1. 1. Olariu TR, Press C, Talucod J a kol.: Vrozená toxoplazmóza ve Spojených státech: Klinické a sérologické nálezy u kojenců narozených matkám léčeným během těhotenství. Parazit 26:13, 2019. doi: 10.1051/parazit/2019013
2. 2. Buonsenso D, Pata D, Turriziani Colonna A, et al: Kombinace spiramycinu a trimethoprim-sulfamethoxazolu k prevenci přenosu z matky na plod Toxoplasma gondii infekce u těhotných žen: 28letá zkušenost v jediném centru. Pediatr Infect Dis J 41(5):e223–e227, 2022. doi: 10.1097/INF.0000000000003469

Prevence vrozené toxoplazmózy

Těhotné ženy by měly být poučeny, aby se vyhýbaly kontaktu s kočičími toaletami a oblastmi kontaminovanými kočičími výkaly. Vzhledem k tomu, že oocysty potřebují k infekci > 24 hodin po vylučování, denní výměna odpadkového koše v rukavicích s následným důkladným mytím rukou by měla omezit šíření infekce touto cestou, pokud ostatní členové domácnosti nejsou schopni vykonávat domácí práce.

Maso by mělo být před konzumací těhotnými ženami důkladně tepelně upraveno. Ovoce a zelenina by se měly důkladně omýt nebo oloupat a ruce by se měly umýt bezprostředně před každou přípravou jídla.

Ženy s vysokým rizikem primární infekce (např. ty, které jsou často vystaveny kočičím výkalům) by měly být během těhotenství vyšetřeny. Ženy infikované během prvního nebo druhého trimestru těhotenství by měly být informovány o dostupných možnostech léčby.

Základy

• Vrozená toxoplazmóza je obvykle důsledkem primární infekce matky získané během těhotenství; Reaktivace předchozí infekce je nepravděpodobná s výjimkou imunokompromitovaných žen.
• Může být poškozeno mnoho orgánů, včetně srdce, jater, plic a centrálního nervového systému; Klasickou triádu znaků tvoří chorioretinitida, hydrocefalus a intrakraniální kalcifikace.
• U některých dětí se rozvine fulminantní infekce s předčasnou smrtí, u jiných se rozvinou dlouhodobé neurologické a oftalmologické komplikace (které se nemusí vyvinout po léta nebo dokonce desetiletí).
• Mělo by být provedeno testování polymerázové řetězové reakce (PCR) plodové vody (v případě infekce plodu) nebo tekutin (včetně mozkomíšního moku [CSF]) a tkání v případě novorozenecké infekce. Provádějí se také sérologické testy.
• Mělo by být provedeno MRI nebo CT vyšetření mozku.
• Účinné mohou být pyrimethamin, sulfadiazin a leukovorin.
• Těhotné ženy by měly maso před jídlem důkladně vařit a vyhýbat se kontaktu s odpadkovými boxy a jinými oblastmi kontaminovanými kočičími výkaly.

Vrozená toxoplazmóza – je parazitární patologie, která se vyskytuje při transplacentární infekci dítěte Toxoplasma gondii. Většina dětí je asymptomatická. Možné projevy onemocnění: syndrom intoxikace, makulopapulózní vyrážka, lymfadenopatie, žloutenka, hepatosplenomegalie, edém dolních končetin. Často vyvolává vývoj patologií orgánů zraku, sluchu a centrálního nervového systému; méně často – myokard, plíce a játra. Antenatální diagnostika je založena na biopsii, postnatální diagnostika je založena na kombinaci anamnestických a klinických laboratorních dat (ELISA, PCR). Etiotropní léčba vrozené toxoplazmózy se provádí pomocí režimů založených na pyrimetaminu a sulfadimidinu nebo spiramycinu.

ICD-10

P37.1 Vrozená toxoplazmóza

• Příčiny vrozené toxoplazmózy
  • Klasifikace vrozené toxoplazmózy

  Přehled

  Vrozená toxoplazmóza je onemocnění v pediatrii a neonatologii, ke kterému dochází v důsledku transplacentární infekce plodu na pozadí akutní formy toxoplazmové infekce u matky. Toxoplasma gondii byla poprvé popsána Francouzi C. Nicole a L. Monceau v roce 1908. V roce 1939 Američané E. Wolf, D. Cowan a B. Page potvrdili transplacentární mechanismus přenosu patogenu. Více než 400 druhů zvířat může působit jako mezihostitel. Podle statistik WHO je počet lidí nakažených toxoplazmou na světě asi 1,5 miliardy lidí, v Rusku – asi 30% celé populace. Frekvence vrozené formy je 1,5:1000 novorozenců. I při léčbě je průměrná úmrtnost u dětí do 5 let 12 %, komplikace se vyskytují téměř v 90 %.

  

  Příčiny vrozené toxoplazmózy

  Vrozená toxoplazmóza se vyvíjí pouze tehdy, když je matka během těhotenství infikována Toxoplasma gondii. Mechanismus infekce těhotné ženy je feko-orální. Nejčastější příčinou je kontakt s kočkovitými šelmami a konzumace tepelně neupravené potravy. Invazivní forma patogenu – oocysta – se tvoří ve střevech zvířat a je vylučována stolicí, poté může zůstat nakažlivá ve vnějším prostředí po dobu 12 měsíců i déle. V extrémně vzácných případech může být etiologickým faktorem transplantace kontaminovaných orgánů nebo krevní transfuze. K infekci plodu T. gondii dochází transplacentárně. Po narození dítěte dochází k intenzivní hemolýze, ke krvácení na sliznicích, dilataci srdečních komor, zápalu plic nebo intersticiálnímu plicnímu edému, nekróze jater a sleziny, zvětšení mízních uzlin, zánětům a otokům mozkové tkáně a nekrobióze sítnice. Histologické vyšetření přímo postižených tkání odhalí nekrózu, granulomatózní nebo difúzní proliferaci retikulocytů, infiltraci plazmatickými buňkami a lymfocyty a perifokálně četná toxoplazmata. Následně se v místě nekrotických oblastí tvoří fibróza přecházející v kalcifikaci.

  Klasifikace vrozené toxoplazmózy

  V závislosti na období infekce plodu se vrozená toxoplazmóza může vyskytovat ve třech formách:

  1. Chronická forma. K infekci dochází v prvním a druhém trimestru těhotenství. Riziko přenosu patogenu je 13-18%. S touto formou se může vyvinout mozková atrofie, hydrocefalus, deformace mozkových komor, anoftalmie, kolobom, atrofie sítnice, vrozené srdeční vady a další orgány a systémy.
  2. Subakutní forma. Infekce – III trimestr. Riziko infekce dítěte je 75-85%. Projevy mohou zahrnovat encefalitidu, meningoencefalitidu, fokální retinální nekrózu, uveitidu.
  3. Akutní forma. Toxoplazma proniká do těla dítěte těsně před narozením. Možné příznaky: hypertermie, makulopapulózní vyrážka, těžká žloutenka, hepatosplenomegalie, anémie, myokarditida, pneumonie.

  Příznaky vrozené toxoplazmózy

  Vrozená toxoplazmóza se může projevit v různých obdobích života dítěte – od prvních dnů až po několik měsíců. Toto onemocnění nemá žádné specifické příznaky. Často je klinický obraz nejasný a napodobuje jiné vrozené patologie. Nejpravděpodobnější projevy vrozené toxoplazmózy jsou: zhoršení celkového stavu, makulopapulózní vyrážka různé lokalizace, generalizovaná lymfadenopatie, zvětšení jater a sleziny, žloutenka, otoky dolních končetin, subfebrilie zvýšení tělesné teploty. Závažnost příznaků závisí na stupni toxoplasmové infekce, trimestru těhotenství, ve kterém k infekci došlo, a na imunitní síle matky. Přibližně 70–90 % dětí nemá v raných fázích života žádné příznaky, ale téměř u všech se po nějaké době objeví komplikace. Klasická kongenitální toxoplazmóza je charakterizována Sabinovou triádou: obstrukční hydrocefalus, chorioretinitida a masivní intrakraniální kalcifikace. Tento komplex je pozorován u ne více než 3% dětí. Kromě triády se často vyskytuje myokarditida, myositida, hepatitida a pneumonie. Klinické projevy přímo závisí na přítomných patologických změnách. Pravděpodobnost rozvoje pozdních komplikací na pozadí latentní vrozené toxoplazmózy je asi 90%. Doba výskytu se může lišit – od několika měsíců až po několik let. Nejčastěji pozorovanými lézemi jsou léze očí, sluchových orgánů a centrálního nervového systému. Nejčastější komplikací je retinitida (přibližně 85 % případů). Mezi další důsledky vrozené toxoplazmózy patří mentální retardace, hydrocefalus, zvýšený intrakraniální tlak, akutní a chronická encefalitida, epilepsie, úplná hluchota a/nebo slepota, mikroftalmus, uveitida, chronická hypertermie a vzácně schizofrenie.

  Diagnóza vrozené toxoplazmózy

  Diagnostiku vrozené toxoplazmózy lze provést v prenatálním a postnatálním období. Předporodní testování zahrnuje použití invazivních metod s následnými laboratorními testy. Absolutní indikací k jejich provedení je akutní toxoplazmóza rodičky v kombinaci s poruchami vývoje plodu dle výsledků porodnického ultrazvuku. Výběr metody výzkumu závisí na gestačním věku. U gestace od 10. týdne se provádí choriová biopsie, od 16. týdne – amniocentéza, od 18. týdne – kordocentéza. Pro ověření infekce je získaný materiál vyšetřen pomocí PCR. Postnatální diagnostika zahrnuje sběr anamnestických údajů a klinické a laboratorní vyšetření. Toto opatření je povinné pro všechny děti s rizikem intrauterinní infekce. Nespecifická diagnostika a její výsledky závisí na přítomných symptomech a syndromech. Seznam studií může zahrnovat kompletní krevní obraz (anémie, trombocytopenie, leukocytóza); rentgen hrudníku (známky plicní infiltrace); neurosonografie a CT mozku; biochemický krevní test s měřením ALT a AST, stanovení CRP, hladiny bilirubinu a jeho frakcí (všechny ukazatele jsou nadnormální); oftalmoskopie (nekróza sítnice); punkce páteře (známky zánětu). Specifické metody zahrnují sérodiagnostiku biologických tekutin metodou ELISA, jejímž výsledkem je čtyřnásobné i vícenásobné zvýšení titru protilátek IgG a vysoká hladina IgM po dobu 4–10 dnů. V případě potřeby se provádí PCR k identifikaci toxoplasmové DNA.

  Léčba vrozené toxoplazmózy

  Léčba novorozence s výrazným klinickým obrazem vrozené toxoplazmózy se provádí pouze v nemocničním prostředí, na oddělení novorozenecké patologie. Nevyžaduje se dodržování specifického režimu a stravy; jejich korekce se provádí v souladu se stavem dítěte. Pokud má matka komplikovanou anamnézu, začíná etiotropní terapie od okamžiku stanovení předběžné diagnózy. V ostatních případech jsou před zahájením léčby vyžadovány laboratorní testy. Používané režimy jsou: pyrimethamin a sulfadimezin po dobu 1-1,5 měsíce; spiramycin nebo jiné makrolidy po dobu 4-6 týdnů. V některých případech se používají systémové glukokortikosteroidy – prednisolon. Symptomatická léčba závisí na přítomných symptomech a syndromech identifikovaných pediatrem nebo neonatologem. V případě přetrvávajícího zvýšení intrakraniálního tlaku nebo rozvoje hydrocefalu je indikována chirurgická léčba. V případě potřeby lze další léčbu provádět ambulantně pod dohledem pediatra, infekčního specialisty a dalších specialistů. Terapie subklinických a latentních forem vrozené toxoplazmózy se provádí za stejných podmínek. Rozhodnutí o odmítnutí užívání léků se provádí na základě klinických a laboratorních ukazatelů, které jsou v rámci věkové normy, a závěrů všech ošetřujících lékařů.

  Prognóza a prevence vrozené toxoplazmózy

  Prognóza vrozené toxoplazmózy závisí na trimestru, ve kterém byl plod infikován, a na závažnosti klinických projevů. Pokud se patologie vyvine v prvním trimestru, může být pozorováno spontánní ukončení těhotenství a potrat nebo další rozvoj těžkých forem onemocnění, nicméně k orgánovým abnormalitám nedochází. Při adekvátní a včasné terapii je prognóza pro život příznivá, ale pro uzdravení je sporná. Nespecifická prevence vrozené toxoplazmózy zahrnuje omezení kontaktu domácích mazlíčků s těhotnými ženami, dodržování hygienických norem, konzumaci pouze tepelně zpracovaných potravin, důkladné mytí zeleniny a ovoce. Pokud existují faktory naznačující možnou infekci matky, provádí se specifická diagnostika zaměřená na identifikaci T. gondii. Pokud je diagnóza potvrzena, je indikována okamžitá etiotropní terapie. Specifická prevence vrozené toxoplazmózy nebyla vyvinuta.