Pacienti s anginou pectoris jsou nejčastěji operováni v období stabilizace. Nejlepší výsledky operace jsou do 55 let. Po tomto věku je pozorována generalizovaná ateroskleróza tepen včetně mozku, která komplikuje chirurgickou léčbu.
Doporučujeme přečíst si článek o chronickém srdečním selhání. Z ní se dozvíte o patogenezi a symptomech patologie, diagnóze a léčbě.
A zde je více informací o post-myokardiální kardioskleróze.
Typy a metody revaskularizace myokardu
Průtok krve v ischemické oblasti lze obnovit instalací stentu nebo bypassu koronární tepny. Jsou to metody přímého ovlivnění. Patří sem také balónková angioplastika koronárních tepen. Kromě toho se používají metody ošetření laserem a rázovou vlnou.
Přímé i nepřímé
V závislosti na velikosti postižených cév může kardiochirurg zvolit přímou metodu revaskularizace – stenting nebo cévní bypass. Jsou indikovány, pokud bylo po koronarografii zjištěno ucpání na úrovni tepen středního nebo velkého kalibru a v omezené oblasti. V tomto případě bude operace úspěšná.
Pokud má pacient mnohočetné aterosklerotické léze maloprůměrových cév, nelze je eliminovat tradičním způsobem, proto se doporučuje nepřímá metoda – revaskularizace pomocí laserového záření.
Laser
Na hrudníku pacienta se provede řez, kterým se do srdce zavede speciální katétr. Prostřednictvím něj laserové záření spálí kanály v srdečním svalu, které se dostanou do komorové dutiny. Postupně se plní krví. Tímto způsobem se do ischemické oblasti dostává kyslík a potřebné živiny. Takové kanály mohou fungovat asi 2 – 3 měsíce, pak se uzavřou a během této doby myokard obnoví své funkce.
Laserová revaskularizace eliminuje záchvaty anginy na dobu 2 až 5 let. Je předepisován pacientům s kontraindikací bypassu koronárních tepen.
Tato metoda je relativně nová, ale rychle si získává popularitu. Důvodem jsou následující důvody:
- není potřeba široký řez hrudníku;
- nepoužívá se stroj na umělý krevní oběh;
- pooperační komplikace se vyskytují zřídka;
- Doba rekonvalescence je mnohem kratší než u bypassu.
Nejnovější výsledky studie laserové revaskularizace odhalily i dodatečný efekt této metody – jsou zničeny procesy nervových buněk, což vede k odstranění bolesti. Navíc je stimulována tvorba nových cévních větví.
Chirurgie
Při aortokoronárním bypassu se vytvoří umělé spojení mezi aortou a postiženou koronární cévou. Aby byla tato složitá a nákladná operace efektivní, je nutné před jejím provedením uvést do normálu následující hodnoty:
- arteriální tlak,
- krevní cukr,
- snížit hladinu cholesterolu v krvi,
- zbavit se nadměrné tělesné hmotnosti.
Pro shunt se odebírá část žíly stehna nebo předloktí. V hrudní kosti se provede řez a pacient je připojen k přístroji srdce-plíce. Po instalaci anastomózy (je jich maximálně 5) se snaží obnovit nezávislé fungování srdečního svalu. Životnost šuntu je až 10 let.
Pumpovací srdeční bypass
Tento typ operace se nazývá minimálně invazivní, nevyžaduje umělou cirkulaci. K instalaci bočníku na bijící srdce se používají vakuové nebo presorové (tlakově působící) stabilizátory. Doba trvání operace a rekonvalescence se u této možnosti zkracuje, nedochází k masivní destrukci krvinek, jako u klasické bypassové operace.
Balónková angioplastika
Po angiografii koronárních cév se určí ucpaná nebo zúžená tepna. K jejímu roztažení slouží katetr, na který je připevněn nafukovací balónek. Místo zavedení vodícího drátu je často zvoleno jako femorální tepna. Pod rentgenovou kontrolou je balónek přiveden na místo, kde je snížen průtok krve, kde se balónek otevírá. To umožňuje zvýšit průchodnost tepny o 50 – 75%.
Někdy se balónková angioplastika kombinuje se stentováním. V tomto případě se na nádobu nasadí kovový rám, který se nenarovná. Po průchodu do zúžené věnčité tepny se nafoukne a stent nabývá tvaru válce. To vytváří průtok krve do myokardu. Některé stenty jsou potaženy lékem, který inhibuje krevní sraženiny a zjizvení stěn tepen. Používají také bezpečnější provedení bez válce.
Terapie rázovou vlnou
Jedna z metod s neprokázanou klinickou účinností. V současné době ve vývoji. Mechanismem vlivu na myokard je účinek akustické vlny, která stimuluje průtok krve a tvorbu nových cév v ischemické zóně. Pod vlivem vznikajícího oxidu dusnatého dochází k přívalu krve. A angiogeneze je způsobena vaskulárními endoteliálními růstovými faktory.
Metoda má i negativní důsledky: růst aterosklerotických plátů, odumírání buněk myokardu, nahrazení zničené tkáně neaktivním pojivem. Terapie rázovou vlnou je považována za nedostatečně podloženou léčebnou metodu s nepředvídatelnými výsledky.
Podívejte se na video o revaskularizaci myokardu:
Revaskularizace myokardu a antiagregační činidla
Práce stentu nebo zkratu, mikrocirkulace v místě ischemie myokardu je určena tekutostí krve, proto jsou všem pacientům předepsány antikoagulancia a antiagregancia. Tato terapie se provádí bez ohledu na to, která revaskularizační metoda byla zvolena.
Aspirin po revaskularizaci myokardu
Při absenci kontraindikací se všem pacientům doporučuje co nejdříve začít užívat Aspirin v dávce 150 až 300 mg a poté přejít na udržovací dávku 75 mg denně. Léky inhibující tvorbu krevních sraženin jsou předepisovány po dobu nejméně jednoho roku:
- Brilinta (tikagrelor) se doporučuje u pacientů s vysokým nebo středním rizikem infarktu myokardu a zvýšenými hladinami troponinu v krvi. Lék je vysoce účinný.
- Effient (prasugrel) je předepsán pro souběžný diabetes mellitus, při absenci rizika intenzivního krvácení.
- Plavix, Zylt, Deplatt (klopidogrel) se vyznačují nejširším spektrem indikací. I přes poněkud opožděný účinek se nejčastěji používají v terapii. Používá se v kombinaci s aspirinem.
Vysazení léků na ředění krve před doporučenou dobou zvyšuje riziko ucpání zkratu nebo stentu, což může vyžadovat další operaci.
Kontraindikace chirurgické revaskularizace
Operace bypassu koronární tepny se neprovádí, pokud:
- rozsáhlé léze koronárních tepen,
- jizevnaté změny v myokardu levé komory,
- městnavé oběhové selhání,
- snížení srdečního výdeje o více než třetinu,
- aneuryzma levé komory,
- vady srdečních chlopní,
- onkologická onemocnění,
- nedostatek efektu z již provedených podobných operací.
Balónková angioplastika a stentování se nepoužívají u nedávné mrtvice, akutního krvácení ze žaludku nebo střev, infekce nebo horečky. Tento postup je kontraindikován v případech těžké anémie a duševních poruch. Od laserové revaskularizační metody se upouští při diabetické angiopatii, retinopatii, arteriovenózních malformacích, hemangiomech a akutním koronárním syndromu.
Chirurgická obnova cirkulace myokardu se neprovádí v případech neprokázané ischemie, absence známek anginy pectoris nebo jejího mírného průběhu, u pacientů, kteří nedostávali medikamentózní terapii.
Doporučujeme přečíst si článek o koronární insuficienci. Z ní se dozvíte o příčinách a příznacích onemocnění, formách projevů, metodách diagnostiky a léčby a prognóze pro pacienty.
A zde další informace o poinfarktové kardioskleróze.
Revaskularizace myokardu se provádí k obnovení průtoku krve v oblasti ischemického poškození srdce. Pro tento účel lze zvolit přímou nebo nepřímou metodu. Nejúčinnějšími metodami jsou bypass koronární tepny, balónková dilatace tepny s instalací stentu a laserová transmyokardiální chirurgie.
O úspěchu léčby rozhoduje správný výběr pacientů s přihlédnutím k indikacím a kontraindikacím pro každý typ chirurgické intervence. Po revaskularizaci je ordinována protidestičková léčba minimálně na 1 rok.