Kategorie ICD: Jiné vnitřní poruchy kolena (M23.8), Podvrtnutí, ruptura a natažení (předního) (zadního) zkříženého vazu kolena (S83.5), Poranění více struktur kolene (S83.7), Chronická nestabilita kolena (M23.5)
Oddělení medicíny: Traumatologie a ortopedie
Všeobecné informace
- Verze pro tisk
- Stáhněte nebo odešlete soubor
Krátký popis
Schváleno
Společná komise pro kvalitu zdravotní péče
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
ze dne 14. prosince 2017
Protokol č. 35
Artroskopická plastická operace předního zkříženého vazu kolenního kloubu – jedná se o jednu z metod léčby ruptur a poranění zkřížených vazů. Vazivo je fixováno fixátory, které se časem v kosti rozpustí a nezanechají v kosti žádné stopy.
Kód(y) ICD-10:
| MKN-10 | |
| Kód | Jméno |
| S83.5 | Natažení, přetržení a natažení (předního) (zadního) zkříženého vazu kolenního kloubu. |
| S83.7 | Trauma více struktur kolenního kloubu |
| M 23.5 | Chronická nestabilita kolenního kloubu |
| M 23.8 | Jiné vnitřní léze kolena |
Datum vývoje/revize protokolu: 2017 rok.
Zkratky použité v protokolu:
| Cvičební terapie | – | fyzioterapie |
| MRI | – | magnetická rezonance |
| NSAID | – | nespecifické protizánětlivé léky |
| PKS | – | předního zkříženého vazu |
| USA | – | ultrazvukové vyšetření |
Uživatelé protokolu: Praktičtí lékaři, chirurgové, traumatologové a ortopedi.
Kategorie pacientů: Dospělí.
Klasifikace
Klinická klasifikace [1]
Existují tři stupně poškození:
· 1. stupeň – ruptura minimálního počtu vazivových vláken s lokální bolestí, ale bez ztráty stability;
· II stupeň – ruptura většího počtu vazivových vláken, která je bolestivější, s výraznou reakcí kloubu, snížením jeho funkce, ale i bez porušení stability;
· III stupeň – úplné přetržení vazu s porušením stability kloubu.
NB! V případě poškození stupně III zase 3 stupně nestability, která se projevuje při vyšetření kloubu pomocí testů a je označena (+):
· 1 (+) – kloubní plochy se rozcházejí maximálně 5 mm;
· 2 (++) – nesoulad je od 5 do 10 mm;
· 3 (+++) – nesoulad přesahuje 10 mm.
Poškození předního zkříženého vazu je doprovázeno přední nestabilitou kolenního kloubu, který se zase dělí na:
· akutní – vznikající bezprostředně po úrazu;
· chronické – vyskytující se periodicky v pozdním období poranění kolenního kloubu.
diagnostika
DIAGNOSTICKÉ METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření
Hlavní diagnostická opatření: no.
Další diagnostická opatření:
· obecný rozbor krve;
· obecný rozbor moči;
· magnetická rezonance kolenního kloubu (při absenci výsledků MRI);
· stanovení krevní skupiny a Rh faktoru;
· konzultace se specializovanými specialisty v přítomnosti souběžné patologie s uvedením nezbytných dalších studií a léčebných režimů.
Léčba
ZPŮSOBY, PŘÍSTUPY A POSTUPY LÉČBY
Účel zákroku/zákroku [2]:
· obnovení přední stability kolenního kloubu.
Indikace k zákroku/zákroku:
· poranění předního zkříženého vazu, provázená přední nestabilitou kolenního kloubu.
Kontraindikace zákroku/intervence:
Absolutní kontraindikace:
· vážný stav pacienta;
· dekompenzace chronických onemocnění;
· zánětlivé kožní léze v oblasti zásahu.
Relativní kontraindikace:
· chronická přední nestabilita kolenního kloubu s výraznými degenerativními změnami na chrupavce (osteoartróza kolenního kloubu stupeň 2 a vyšší);
· nízká fyzická aktivita pacienta;
· výrazná vaskulární patologie na poraněné končetině;
· odmítnutí dodržovat pooperační protokol.
Požadavky na výkon/zákrok
Požadavky na dodržování bezpečnostních opatření, sanitárního a protiepidemického režimu: dle Sanitárního řádu „Sanitární a epidemiologické požadavky na zdravotnická zařízení“, schváleného nařízením ministra zdravotnictví Republiky Kazachstán ze dne 31. května 2017 č. 357.
Požadavky na vybavení: podle příkazu ministra zdravotnictví Republiky Kazachstán ze dne 06. června 2011 č. 352 „O schválení Nařízení o činnosti zdravotnických organizací poskytujících traumatologickou a ortopedickou péči“.
Technické vybavení:
· artroskopický stojan;
· sada nástrojů pro artroskopii kolena;
· sada nástrojů pro plastiku zkřížených vazů;
· instalační nástroj pro spotřební materiál;
· zařízení pro společné odpařování, elektrické nářadí;
· spotřební materiál (fixátory).
Požadavky na přípravu pacienta:
· příprava kůže před operací;
· čistící klystýr večer před a ráno v den operace;
· premedikaci večer před a ráno v den operace;
· antikoagulancia předchozí noc.
· peroperační antibiotická profylaxe 10-15 minut intravenózně během anestezie nebo 40-60 minut před operací intramuskulárně, s následnými opakovanými injekcemi podle indikace, ale ne déle než 24-48 hodin.
Způsob vedení procedury/zákroky [2,3,11]:
Artroskopická plastická operace předního zkříženého vazu kolenního kloubu
· zákrok se zpravidla provádí pod arteriálním turniketem;
· prvním stupněm je diagnostická artroskopie kloubu, která určí charakter poškození vazů, s tím spojené problémy s meniskem a chrupavkou. Při rekonstrukci předního zkříženého vazu je poškozený vaz nahrazen autograftem. K tomu se pomocí kleští, arthroshaveru (spotřební materiál – čepel holicího strojku), artroskopické elektrody (spotřební materiál – elektroda), provádí vaporizace a odstranění zbytků poškozeného vazu;
· pomocí speciálního nástroje v oblasti „husí nohy“ se speciální technikou odebírají autoštěpy šlach popliteálního svalu (semitendinosus a grace), vytvoří se autoštěp z ACL (spotřební materiál – polyetylenová pletená nit – 2 ks). Nebo se vhodným způsobem odebere jiný typ autoštěpu (ze šlachy m. rectus femoris s kostní blokádou nebo bez, z vazu čéšky s kostními bloky) a vytvoří se z nich autoštěp. Použije se buď syntetický nebo aloštěp;
· poté se v souladu s průměrem autoštěpu vytvoří ve femuru a tibii kanály, do kterých se autoštěp zavede. Tvorba kanálků se provádí pomocí speciálních femorálních a tibiálních vodičů tak, aby se opakovala geometrie nativního ACL. V laterálním kondylu femuru se tvorba kanálu provádí pomocí čepu o průměru 4 mm (spotřební materiál), zatímco vodicí čep se přednostně zavádí anteromediálním přístupem, v tibii pomocí čepu o průměru 2,4 mm (spotřební materiál). Připravený autoštěp se zavede tibiálním tunelem do femorálního tunelu. Fixace na femuru je kortikální pomocí kovového nebo biologického fixátoru na kondyl femuru (spotřební materiál) nebo jiným fixátorem či metodou (jiné typy extrakortikálního, intrakanálního fixátoru v tibiálním tunelu, fixace se provádí pomocí biokompozitního šroubu (spotřební materiál) nebo jiného fixátoru či metody (jiné typy extrakortikálních, intrakanálních fixátorů);
Ukazatele efektivity postupu:
· úleva od bolesti;
· obnovení motorické funkce kolenního kloubu:
— Barthelův index – nad 85 bodů;
— stupnice MRC – více než 3 body;
— Karnofského index – 80 bodů;
– goniometrie – méně než 80 % normy.
Skupiny léků podle ATX používané v léčbě
| (J01) Antiinfekční látky pro systémové použití |
Přední zkřížený vaz (ACL) je jedním z hlavních stabilizátorů a jedním z nejčastěji poraněných vazů kolenního kloubu. Rekonstrukce předního zkříženého vazu (ACL) je nejúčinnější léčbou ruptury předního zkříženého vazu (ACL). Vazivo, které se nachází uvnitř kolenního kloubu a spojuje kloubní povrchy stehenní a holenní kosti, zabraňuje posunu bérce dopředu. Ale neúspěšné přistání při skoku (na lyžích nebo s padákem), úder do boku kolena (při hraní fotbalu nebo při zápase) nebo do zadní části ohnuté holeně, dokonce i běh s prudkou zatáčkou nebo brzdění, když dojde ke zkroucení v kloubu – Takové akce vedou k poškození vazu.
Příznaky
Při poškození předního zkříženého vazu se objevuje ostrá bolest, pocit subluxace v kloubu, krvácení do kloubní dutiny – hemartróza, vzniká otok. Často je ruptura ACL doprovázena dalšími intraartikulárními poraněními. V některých případech však v době úrazu nemusí dojít k ostré bolesti, později se však objeví pocit nestability kolenního kloubu a opakují se epizody subluxace kloubu. Typicky jsou pacienti s poraněním ACL nuceni omezit fyzickou aktivitu a sportovní aktivity kvůli strachu z opakujících se subluxací. Konvenční radiografie obvykle neumožňuje přesnější diagnózu. Je nutná konzultace s traumatologem, klinické testy a povinné vyšetření MRI. Léčba je obvykle chirurgická, sutura ACL nebo plastická chirurgie ACL. Obnovení celistvosti vazu umožňuje návrat dynamické předozadní a rotační stability poraněného kolenního kloubu.
- úplná nebo subtotální ruptura předního zkříženého vazu;
- nestabilita kolenního kloubu, opakující se epizody subluxace;
- kombinované poškození několika struktur kolenního kloubu;
- neschopnost plně se věnovat sportovním aktivitám kvůli problémům s kolenním kloubem;
- čerstvé nebo staré zranění kolenního kloubu;
- přetrvávající kontraktura kloubu;
- infekce a zánětlivé kožní léze v chirurgické oblasti;
- těžká doprovodná onemocnění ve stadiu dekompenzace;
- výrazná vaskulární patologie na poraněné noze;
- výrazné artrotické změny.
Léčba
Konzervativní léčba může být indikována u částečných ruptur vazů bez výrazného narušení stability kloubu. Kromě toho v případě akutního poranění kolenního kloubu ve většině případů začínají konzervativní léčbou po dobu 3-4 týdnů. Bezprostředně po úrazu by mělo být úsilí zaměřeno na odstranění otoků kloubů a zmírnění bolesti. Pacientovi je předepsána fixace kolenního kloubu tutorem nebo sklopným ortotickým obvazem, vyložení kolenního kloubu, chůze o berlích a měřená zátěž nohy, protizánětlivé a bolest tišící léky, nachlazení v oblasti kloubu, nachlazení v oblasti kloubu. a prevence tromboembolických komplikací. V případě hemartrózy je indikováno odstranění krve. Doporučuje se bezbolestná pohybová terapie a fyzioterapie. Na konci akutního období je nutná druhá konzultace s lékařem k objasnění taktiky další léčby.
chirurgická léčba
V některých případech při akutním poranění je možné provést suturu, refixaci předního zkříženého vazu, v prvních 3-5 dnech po úrazu. „Zlatým standardem“ léčby poškození předního zkříženého vazu kolenního kloubu je však plastická operace ACL. Podstatou operace je nahrazení přetržených vláken ACL pomocí plastické chirurgie vlastními šlachami (autotransplantace) nebo pomocí umělých tkání. Jako autograft lze použít šlachy hamstringů, šlachy čtyřhlavého svalu stehna, vaz čéšky atd. Speciální technikou se vytvoří autoštěp, který se v místě přetrženého zkříženého vazu zavede, natáhne a fixuje v kloubu. Na naší klinice je vždy preferována artroskopická plastika ACL – nízkoúrazová operace, při které se rekonstrukce provádí několika malými řezy. Fixace se provádí pomocí moderních biodegradabilních nebo titanových fixátorů. Všechny manipulace jsou prováděny pod vizuální kontrolou, výsledný obraz je přenášen na monitor pod velkým zvětšením. Díky dostupnosti specializovaného vybavení a nástrojů jsou všechny operace chirurga prováděny s vysokou přesností, takže riziko intraoperačních komplikací je minimální.
Jak se provádí plastická operace ACL na kolenním kloubu – etapy rekonstrukce
- Provádí se diagnostická artroskopie kloubu, objasňuje se charakter poškození vazů, vyloučí se nebo potvrdí současné poškození menisku atd. V případě potřeby se provede sutura menisku.
- Při rekonstrukci je poškozený vaz nahrazen autograftem. K tomu se odstraní zbytky poškozeného vazu a poté se nahradí připraveným transplantátem;
- Šlachy se odeberou a vytvoří se transplantát ACL vhodného průměru a délky.
- V souladu s velikostí autoštěpu se ve femuru a tibii v místech anatomické fixace vazu vytvoří kanálky, do kterých se autoštěp zavede a napne. Upevnění se provádí pomocí titanového nebo biologického fixátoru, biokompozitního šroubu, kostního knoflíku nebo jinou metodou. V případě potřeby se pevnost štěpu zvýší použitím speciálních pásků. Malé řezy se sešijí. Po několika měsících štěp proroste do kosti.
Operace – plastická operace ACL – se provádí ve spinální nebo celkové anestezii. Operace trvá 1-2 hodiny. Vzhledem k nízké traumatizaci při zásahu nedochází k rozsáhlému poškození měkkých tkání, svalů, kloubního pouzdra, cév a nervů. Délka hospitalizace je od jednoho do tří dnů po hospitalizaci, do léčby jsou zapojeni zkušení rehabilitační specialisté.
Operace – plastika ACL – se provádí v narkóze vzhledem k nízkému traumatu při zákroku, nedochází k rozsáhlému poškození měkkých tkání, cév a nervových struktur. Po operaci je vyloučena tvorba jizev. Doba hospitalizace je asi tři dny, poté jsou do léčby zapojeni zkušení rehabilitační specialisté.
Komentář lékaře
Vedl pád, nevydařený skok, rána do kolena nebo prudký výkrut ke zranění kolenního kloubu? Jako první je třeba vyloučit nejtěžší poranění, především rupturu předního zkříženého vazu (ACL). Včasná léčba, vyšetření a diagnostika vám umožní neztrácet čas, vyhnout se komplikacím a zvolit optimální plán léčby. Artroskopická sutura neboli plastická chirurgie ACL je nejúčinnější metodou obnovení její celistvosti. Včasným obnovením stability kloubu můžeme počítat s následným obnovením funkce kloubu. Na naší klinice se operace provádí pomocí moderních technologií a materiálů, které zajišťují rychlou obnovu vaziva a návrat kloubní motorické aktivity. Klinika také poskytuje rehabilitaci po plastice ACL kolenního kloubu. Fyzioterapie, fyzikální terapie, moderní léky – máme vše, abychom dosáhli co nejrychlejšího uzdravení. 
Výhody léčby ve švýcarské fakultní nemocnici
- Naše centrum je vybaveno nejmodernějším vybavením expertní třídy, které nám umožňuje provádět operace jakékoli složitosti. Používáme metody a fixativy předních světových výrobců.
- Personál kliniky tvoří pouze vysoce kvalifikovaní odborníci s dlouholetou praxí, kteří ovládají všechny léčebné metody v rámci své specializace.
- Možnost obnovy několika struktur kolenního kloubu, sutura menisku, plastická operace postranních vazů.
- Celý cyklus léčby, pod dohledem ošetřujícího lékaře: od konzultace a projednání všech možných možností léčby, přes provedení operace, pozorování v pooperačním období a následnou rehabilitaci až do úplného uzdravení;
- Klinika má vlastní jednotku intenzivní péče a oddělení intenzivní péče po operaci, pacient je pod nepřetržitým dohledem zkušeného zdravotnického personálu.
- Provádíme také simultánní operace: odstranění 5-6 onemocnění vyžadujících chirurgické ošetření během jedné anestezie. Jakýkoli typ plastické chirurgie a lékařské chirurgie (odstranění kýly, nádorů, onemocnění trávicího traktu atd.) – můžeme nabídnout libovolnou kombinaci.
- Komfortní pacientské pokoje, určené pro 1-2 osoby, mají vše potřebné pro pohodlný pobyt a je možný i individuální post zkušeného zdravotnického personálu.
Často kladené otázky
Operace se vždy provádí u přetrženého zkříženého vazu?
Konzervativní léčba je možná v případech částečné ruptury vazu, mírných příznaků nestability kloubu a také v případech, kdy existují kontraindikace k operaci. V takové situaci je úsilí zaměřeno na primární odstranění bolesti a otoku kloubu, znehybnění a odlehčení kloubu po dobu 4-6 týdnů, pro maximální obnovu poraněných struktur s následnou restorativní léčbou, rozvojem pohybů a obnovou svalové síly a koordinace. Pro zlepšení stability kloubu se doporučuje nosit bandáž nebo ortézu, ale tyto pomůcky nemusí být vždy schopny kloub plně ochránit. Při náhlých pohybech, náhlých zastaveních a skocích je vysoké riziko zranění. Při přetrvávající nestabilitě kloubu se proto pacientům vedoucím aktivní životní styl doporučuje chirurgická léčba. Operace předního zkříženého vazu se také vždy doporučuje pro kompletní natržení ACL.
Jak probíhá rehabilitace po ACL plastické operaci kolenního kloubu
Hospitalizace 1-3 dny. Fixace kolenního kloubu sklopným ortotickým obvazem s nastavitelným úhlem flexe, chůze s berlemi a dávkovanou oporou na noze po dobu až 3-4 týdnů. Pro lepší zotavení se pacientům doporučuje absolvovat léčebný tělocvik, masáže a fyzikální terapii od prvního dne. Během měsíce nebo měsíce a půl se svalový tonus a pohyblivost kloubů vrátí do normálu. Další úsilí směřuje k rozšíření motoriky, posílení svalů a obnovení svalové koordinace. Existují určitá kritéria pro přechod do další fáze rehabilitace, přidání pohybových aktivit, přechod na speciální sportovní trénink a zátěž. Po ukončení časného pooperačního období se do rehabilitace zpravidla zapojují kromě ošetřujícího lékaře lékaři fyzikální terapie a rehabilitační specialisté. Zpravidla se všechny kloubní funkce obnoví 6-8 měsíců po operaci.
Kdy můžete sportovat?
V rehabilitačním období po plastice zkřížených vazů je třeba dbát opatrnosti, takže soubor cviků je třeba dohodnout s odborníkem. Každé rehabilitační období má svůj vlastní soubor cvičení. Důsledně se obnovuje rozsah pohybu, svalová hmota a koordinace pohybů. To vše by mělo být doprovázeno sledováním stability kloubu a dohledem odborníka. Činnosti jako plavání, rotopedy a posilovací stroje jsou povoleny dříve. Běh, skákání, tanec, rotační pohyby kolen, dřepy – taková fyzická aktivita je až do konce rehabilitace zakázána. K úplnému zotavení dochází nejdříve šest měsíců po operaci. Vše, co souvisí s konkrétní sportovní rehabilitací, vyžaduje individuální program a sezení s rehabilitačním specialistou. Návrat ke sportu, zejména soutěžním disciplínám, je možný po ukončení rekonvalescence, obvykle do 4-6 až 8-12 měsíců.