Novorozenecká sepse je invazivní typ infekce, která má nejčastěji bakteriální povahu. Rozvíjí se u dítěte v poporodním období. Diagnóza se stanoví na základě klinického průběhu sepse a také výsledků vyšetření a testů. V léčbě se používá antibakteriální terapie a symptomatická léčiva.
Incidence novorozenecké sepse se pohybuje od 0,5 do 0,8 na 1000 dětí. Riziko jeho vývoje je vysoké, pokud dítě:
- porodní hmotnost je příliš nízká;
- nízké skóre Apgar;
- časné prasknutí plodových membrán.
Poslední faktor souvisí s oblastí mateřského perinatálního rizika.
Příčiny novorozenecké sepse
V závislosti na povaze a začátku kurzu se rozlišují následující typy novorozenecké sepse:
- brzy (vyvíjí se tři dny po narození);
- pozdní (objeví se později než tři dny po narození dítěte).
Sepse s časným nástupem je způsobena patogenními mikroorganismy, které se mohou dostat do těla dítěte během porodu. U většiny dětí se příznaky objeví do šesti hodin po narození a většinu infekcí způsobují B-streptokoky a E. coli. Jsou detekovány během kulturní studie stěrů odebraných od 35 % žen.
Kromě B-streptokoka a E. coli může být novorozenecká sepse způsobena také:
- klebsiella;
- enterokoky;
- listeria;
- D-streptokoky atd.
Pokud má sepse pozdní nástup, znamená to, že patogen proniká do těla dítěte z vnějšího prostředí, zejména v důsledku infekce získané v nemocnici. Mezi 30 a 60 % klinických případů sepse je způsobeno stafylokoky, které pronikají intravaskulárními zařízeními. Nejčastěji mluvíme o centrálním cévním katetru. E. coli může také způsobit sepsi s pozdním nástupem, zvláště pokud se dítě narodí s kriticky nízkou porodní hmotností.
Samostatně je třeba vyzdvihnout plísňové infekce, které jsou jednou z možných příčin rozvoje pozdní sepse. Sepse u novorozenců mykotické etiologie se vyskytuje u 12–18 % dětí s nízkou tělesnou hmotností.
Bezplatná konzultace k problematice školení
Naši konzultanti jsou vždy připraveni vám říci o všech detailech!
Patofyziologie a rizikové faktory
Existuje řada perinatálních a porodnických faktorů, které zvyšují riziko novorozenecké sepse. Jedná se o předčasné prasknutí blan (neboli PROM), jehož příznaky se objevují přibližně 17-18 hodin před narozením dítěte. Za rizikový faktor je považována i chorioamnionitida u matky. Může začít jak během porodu, tak krátce před ním, s příznaky mateřské leukocytózy, bolestí dělohy, páchnoucím výtokem a tachykardií. Při kolonizaci B-stafylokoky se riziko sepse několikrát zvyšuje.
Je známo, že matky s nízkou hustotou kolonizace stafylokoky skupiny B často rodí děti s naopak vysokou hustotou kolonizace. Plodová voda obsahuje mekonium a lubrikant. Jejich prostředí vyvolává intenzivní růst a vývoj mikroorganismů (zejména různých druhů streptokoků). Pokud dojde k předčasnému prasknutí fetálních membrán, začne se rychle množit patogenní mikroflóra. Aspirace mu umožňuje vstoupit do krevního oběhu dítěte, což má za následek rychlý rozvoj bakteriémie.
U novorozenecké sepse s pozdním nástupem je hlavním rizikovým faktorem předčasný porod. Mezi další faktory patří použití intravaskulárních katétrů, přítomnost přidružených patologií, působení některých antibakteriálních léků a dlouhý pobyt v nemocničním prostředí.
Grampozitivní typy stafylokoků se do organismu dítěte dostávají z vnějšího prostředí nebo z kůže. Gramnegativní E. coli se obvykle nachází v endogenní mikroflóře a začíná se projevovat za podmínek změn vnitřního prostředí těla: mikroflóra se může například změnit při užívání antibiotik nebo při vstupu rezistentních bakterií. Rezistentní bakterie mohou skončit v těle dítěte nejméně dvěma způsoby:
- prostřednictvím kontaminovaného lékařského vybavení;
- rukou zdravotnického personálu z důvodu špatného zpracování.
Plísňová flóra, která přispívá k rozvoji sepse, se dostává do krevního oběhu při dlouhodobém používání centrálních katétrů, stejně jako při pravidelném překrmování a užívání některých cefalosporinových antibiotik.
Příznaky neonatální sepse
První příznaky sepse jsou téměř stejné a nezávisí na typu patogenu, který je způsobuje:
- dítě špatně saje;
- špatně jí;
- jeho srdeční frekvence je nízká;
- problémy s dýcháním až do a včetně zástav;
- tělesná teplota může kolísat od hypotermie k vysokým číslům.
Výskyt horečnatého stavu je pozorován v 10-15% klinických případů. Pokud horečka přetrvává po dlouhou dobu (hodinu nebo déle), infekce je s největší pravděpodobností zřejmá. Mezi další časné příznaky sepse, které by měly lékaře přimět k přijetí mimořádných opatření, patří křeče, zežloutnutí kůže, zvracení a střevní poruchy.
Časná sepse způsobená B-streptokokem se u novorozenců často projevuje jako rychle progredující formy zápalu plic. U sepse s pozdním nástupem (období může být až 12 týdnů) je výskyt meningitidy velmi vysoký.
Diagnostika novorozenecké sepse
Pokud má dítě klinické příznaky sepse, musí podstoupit:
- obecný krevní test;
- diferenciální diagnostika (stěr);
- bakteriologická kultivace moči a krve (není nutná v případě časné sepse);
- pokud je to možné, lumbální punkce;
- rentgen hrudníku.
V každém případě je nutná intenzivní léčba antibakteriálními léky.
Bezplatná konzultace k problematice školení
Naši konzultanti jsou vždy připraveni vám říci o všech detailech!
Léčba novorozenecké sepse
Jako léčba se používají:
- antibiotika;
- symptomatická (podpůrná) terapie.
Sepse je pro dítě životu nebezpečná, protože rychle ničí jeho organismus, proto by měla být co nejdříve zahájena léčba antibakteriálními léky s následnou úpravou v souladu s citlivostí mikroorganismů na ně. Stává se, že příčina infekce zůstává nejasná, dítě je navenek zdravé, ale testy ukazují negativní výsledky kultivace bakterií. V takových případech se antibiotika podávají podle zavedených režimů po dobu 48 hodin, poté lze léčbu ukončit. Pokud je tělesná hmotnost dítěte nízká, léčba by měla trvat 72 hodin.
Počáteční terapie léčby sepse obvykle začíná aminoglykosidem a ampicilinem, které se užívají společně. Někdy je vhodné při podezření na meningitidu způsobenou gramnegativními mikroorganismy přidat cefotaxim nebo úplně nahradit aminoglykosidy. V případě potřeby se antibiotika vyměňují po přesné identifikaci původce infekce.
Zdravé děti ze skupiny novorozenců, kde byla nemocnému dítěti předepsána i antibiotika ve formě kombinace gentamicinu s ampicilinem nebo ampicilinu s cefotaximem. Pokud mluvíme o pozdní formě sepse získané v nemocnici, je vankomycin dětem předepisován v rámci úvodní terapie.
Pokud dítě již dříve prošlo léčbou aminoglykosidy trvající 7 dní až 2 týdny a vyžaduje opakovanou léčbu, je třeba zvážit další antibakteriální léky související s aminoglykosidy nebo cefalosporiny třetí generace.
Při použití permanentních žilních katétrů existuje riziko infekce koaguláza-negativními stafylokoky. V této situaci by počáteční léčba sepse měla začít vankomycinem, ale pokud se zjistí, že mikroorganismus je citlivý na nafcilin, je lék nahrazen nafcilinem nebo cefazolinem. Katetr je samozřejmě potřeba odstranit. Je třeba také vzít v úvahu, že při bakteriálním kultivačním testu se houbové struktury projeví během dvou až tří dnů. Empirická léčba amfotericinem B by měla být zahájena okamžitě, ještě před tím, než je k dispozici výsledek testu, protože to může zachránit život novorozence.
Prognóza a prevence novorozenecké sepse
Pokud se dítě narodí předčasně a má nízkou porodní hmotnost, je úmrtnost na sepsi 2 až 4krát vyšší než u donošených dětí. Navíc celková úmrtnost na časnou sepsi je od 3 do 40 % a na pozdní sepsi od 2 do 20 %.
Počet úmrtí na pozdní sepsi závisí na příčině infekce. Pokud je sepse způsobena gramnegativními mikroorganismy nebo plísněmi, je úmrtnost 32 až 36 %.
Při kriticky nízké tělesné hmotnosti se u dětí s bakteriální sepsí nebo kandidózou mohou rozvinout závažné komplikace v podobě neurologických onemocnění.
Preventivní opatření, která pomáhají minimalizovat a předcházet rozvoji sepse u novorozenců, zahrnují:
- v prevenci nemocničních infekcí;
- v pravidelném správném mytí rukou zdravotnického personálu (před i po kontaktu s pacienty);
- používání jednorázového lékařského vybavení;
- profylaktické kursy antibakteriálních léků pro ženy při porodu;
- preventivní kurzy antifungálních léků;
- minimální invaze;
- zkrácení doby používání žilních katétrů;
- co nejrychlejší přechod na kojení;
- pravidelné testování znalostí zdravotnického personálu o kontrole infekcí;
- učit ženy základním pravidlům antisepse a péče o dítě.
Pro boj s nemocničními infekcemi jsou samozřejmě důležitá pravidelná opatření, která jim pomohou identifikovat a předcházet jim.
Bezplatná konzultace k problematice školení
Naši konzultanti jsou vždy připraveni vám říci o všech detailech!
Sepse u novorozenců – generalizovaná purulentně-septická infekce charakterizovaná přítomností primárního ložiska a cirkulací infekce v krvi. Sepse u novorozenců se projevuje známkami infekční toxikózy (horečka, letargie, dyspepsie, zemité zbarvení kůže) a tvorbou hnisavých metastatických ložisek v různých orgánech (meningy, plíce, kosti, játra aj.). Diagnóza sepse u novorozenců je stanovena na základě klinických kritérií a izolace patogenu při bakteriologické hemokultivaci. Léčba neonatální sepse zahrnuje systémovou antibiotickou terapii, sanitaci primárních a metastatických hnisavých ložisek a terapii založenou na syndromu.
- Příčiny
- Klasifikace
- Příznaky neonatální sepse
- Diagnostika novorozenecké sepse
- Léčba novorozenecké sepse
- Prognóza a prevence novorozenecké sepse
- Ceny za ošetření
Přehled
Sepse u novorozenců je celkový infekční proces způsobený vstupem oportunní a pyogenní mikroflóry z lokálních ložisek do krevního řečiště a doprovázený závažnými systémovými projevy. Incidence novorozenecké sepse je podle zahraniční pediatrie 0,1-0,8 %; mezi předčasně narozenými dětmi a dětmi s perinatální patologií na jednotkách intenzivní péče – 14%. Novorozenecká úmrtnost na neonatální sepsi je vysoká a stabilní – asi 30–40 %. K rozvoji sepse přispívá nedostatečná tvorba bariérových mechanismů a imunity u novorozenců, hraniční stavy novorozeneckého období, patologický průběh perinatálního období a obtížnost časné diagnostiky septických stavů.
Sepse u novorozenců
Příčiny
V současné době dominantní místo (asi 50 %) mezi původci novorozenecké sepse patří grampozitivní flóře (hlavně stafylokoky, hemolytický streptokok skupiny A). O něco méně často (až 40 % případů) je detekována gramnegativní mikroflóra (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella aj.); V 10 % případů je etiologickým agens smíšená flóra (často asociace stafylokoka s houbami Candida).
Vstupními body infekce mohou být kůže a sliznice, pupeční rána, gastrointestinální trakt a močové cesty. Primární ložiska infekce vedoucí k rozvoji novorozenecké sepse jsou nejčastěji omfalitida, pyodermie, konjunktivitida, otitida, faryngitida, bronchitida, infekce močových cest, enteritida, dysbakterióza aj. Rizikové pro rozvoj novorozenecké sepse jsou děti nedonošené, intrauterinní hypoxie, intrauterinní infekce, intrakraniální porodní trauma; osoby, které jsou dlouhodobě na jednotkách intenzivní péče a na mechanické ventilaci; příjem parenterální výživy, infuzní a transfuzní terapie; ti, kteří podstoupili katetrizaci pupeční a centrální žíly, chirurgické zákroky v prvních dnech života.
Na straně matky patří mezi faktory, které přispívají k bakteriální kontaminaci novorozence, bakteriální vaginóza, kolpitida a endometritida. Velký význam má stupeň a povaha imunosuprese u novorozence, která může být spojena se špatnou výživou nebo příjmem léků těhotnou ženou, dědičným imunodeficitem nebo infekcí HIV. V některých případech je propuknutí novorozenecké sepse způsobeno nedodržováním hygienických předpisů na porodních či dětských odděleních.
Klasifikace
Podle doby vývoje se rozlišují intrauterinní a postnatální (rané novorozenecké a pozdní novorozenecké) sepse novorozenců. Intrauterinní sepse zahrnuje prenatální nebo intranatální infekci plodu; v tomto případě je primární purulentně-septické ohnisko umístěno mimo tělo dítěte (nejčastěji tuto roli hraje placentitida, chorionitida, chorioamnionitida atd.). V případě postnatální sepse se primární purulentně-zánětlivé ložisko vždy nachází v těle samotného novorozence.
Časná novorozenecká sepse novorozenců se rozvíjí v prvních 4 dnech života dítěte. Klinický průběh onemocnění je obvykle bleskový, s rychlým rozvojem mnohočetného orgánového selhání a fatálním koncem v 5–20 % případů. Pozdní novorozenecká sepse u novorozenců se projevuje 5. den a později. Vyznačuje se pomalu progredujícím průběhem, výskytem sekundárních septických ložisek a 5-10% mortalitou.
Průběh novorozenecké sepse může být fulminantní (3-7 dní), akutní (do 4-8 týdnů), subakutní (do 1,5-3 měsíce), protrahovaný (více než 3 měsíce). S přihlédnutím k lokalizaci primárního septického ložiska a vstupní brány se rozlišují tyto typy neonatální sepse: pupeční, kožní, plicní, nazofaryngeální, otogenní, rinokonjunktivální, střevní, urogenitální, katetrizační a další typy. Sepse u novorozenců se může objevit ve formě septikémie nebo septikopyémie.
Příznaky neonatální sepse
Septikémie nebo sepse novorozenců bez metastáz se obvykle vyvíjí na pozadí předchozího pláče pupku, konjunktivitidy, pustulární vyrážky, plenkové vyrážky, stomatitidy. Známky neonatální sepse mohou zahrnovat letargii nebo neklid, ztrátu chuti k jídlu, hojnou a častou regurgitaci a slabé přibírání na váze. Během vrcholného období se rozvíjí teplotní reakce (hyper- nebo hypotermie), edémový syndrom nebo exsikóza a hypotrofie. Charakteristickým znakem novorozenecké sepse je špinavě šedý (zemitý) odstín kůže, zežloutnutí, skvrnitost kůže a vyrážka.
V důsledku toxického poškození různých orgánů se objevuje hepatosplenomegalie, pneumopatie (tachypnoe, cyanóza), kardiopatie (tachykardie nebo bradykardie, arteriální hypotenze), dyspepsie, urinární syndrom (oligurie, anurie, akutní renální selhání), hemoragický syndrom a adrenální insuficience . Nejčastěji je septikémie komplikována přidáním pneumonie, která působí jako nezávislé interkurentní onemocnění.
Septikopyémie nebo sepse novorozenců s hnisavými metastázami je charakterizována výskytem sekundárních ložisek metastáz v mozkových plenách, plicích, kostech, játrech a dalších orgánech na pozadí intoxikace. Nejčastěji se septikopyemie vyskytuje s rozvojem purulentní meningitidy, abscesující pneumonie, osteomyelitidy; méně často – s tvorbou jaterního abscesu, purulentní artritidy, panoftalmitidy, mediastinitidy, flegmóny žaludku nebo střev. Během období zotavení se pyemická ložiska sanují, toxikóza ustupuje a narušené funkce se postupně obnovují.
K fulminantní formě novorozenecké sepse dochází s rozvojem septického šoku: rychlé zhoršení stavu dítěte, snížení tělesné teploty, bradykardie, krvácení, plicní edém, akutní selhání ledvin. K fatálnímu výsledku u fulminantní neonatální sepse dochází během 3-5 dnů.
Diagnostika novorozenecké sepse
Diagnózu novorozenecké sepse může neonatolog nebo pediatr předpokládat na základě horečky trvající déle než 3 dny nebo progresivní hypotermie; hyperleukocytóza následovaná leukopenií; zvýšení obsahu markerů infekčního procesu v krvi (CRP, interleukin-8, prokalcitonin).
Fakt bakteriémie u novorozenecké sepse je potvrzen hemokulturou na sterilitu. Velký význam má identifikace primárního hnisavého ložiska a metastatických ložisek, mikrobiologické vyšetření výtoku z nich (bakteriologické vyšetření stěru ze spojivky, moči na mikroflóru, seškrabu/výtoku z kůže na mikroflóru, stěru z krku, stěru z krku, stěru ze spojivky, moče na mikroflóru, stěru z hrdla, stěru ze spojivky, stěru ze spojivky, stěru ze spojivky, stěru z hltanu, stěru z hrdla, stěru z hrdla, stěru z hrdla, stěru ze spojivky, ž. stolice pro dysbakteriózu atd.).
Diferenciální diagnostika novorozenecké sepse se provádí u lokalizovaných purulentně-zánětlivých onemocnění (pneumonie, mediastinitida, peritonitida, meningitida, enterokolitida), generalizovaných virových infekcí (cytomegalovirus, herpes, enterovirová infekce) a mykóz (kandidóza, aspergilóza) atd. Další laboratorní metody se k tomuto účelu používají – PCR, ELISA, mikroskopie.
Léčba novorozenecké sepse
Terapie novorozenecké sepse se provádí současně v několika směrech a zahrnuje sanitaci septických a pyemických ložisek, potlačení cirkulace patogenu v krvi a korekci narušených funkcí.
Základem etiologické léčby novorozenecké sepse je antibiotická terapie: empirická kombinovaná do stanovení charakteru mikroflóry) a cílená po obdržení antibiogramu. Antimikrobiální léky se podávají intravenózně, v maximálních dávkách souvisejících s věkem po dobu 10-15 dnů, s následnou náhradou. Nejčastěji se v klinické praxi používají cefalosporiny, aminoglykosidy, aminopeniciliny, karbapenemy aj. v různých kombinacích k léčbě novorozenecké sepse.
Za účelem lokálního ošetření hnisavých ložisek se otevírají vředy a abscesy a aplikují se obvazy s antibakteriálními a enzymatickými přípravky; Jsou předepsány UHF, mikrovlnná trouba a elektroforéza.
Patogenetická terapie novorozenecké sepse zahrnuje imunokorekci (plazmaferéza, hemosorpce, podávání imunoglobulinů), detoxikační terapii (intravenózní infuze glukózo-solných roztoků a čerstvé zmrazené plazmy), adekvátní oxygenoterapii atd. U novorozenecké sepse sledování stavu vitálních funkcí je povinné: krevní tlak, srdeční frekvence, EKG, acidobazická rovnováha a složení krevních plynů, biochemické parametry (krevní cukr, kreatinin, elektrolyty), hematokrit.
V akutním období sepse je vhodné, aby novorozenci pobývali v inkubátoru, krmili se mateřským mlékem a měli pečlivou péči. Během období zotavení se k léčbě přidává gymnastika, masáže a léčebné koupele.
Prognóza a prevence novorozenecké sepse
Prognóza novorozenecké sepse je vážná: úmrtnost se u extrémně předčasně narozených dětí pohybuje mezi 30–40 % až 60 %. U uzdravených dětí mohou být v postnatálním období pozorovány časté akutní respirační virové infekce, pyelonefritida, anémie a perinatální encefalopatie.
Prevence novorozenecké sepse zahrnuje detekci a léčbu urogenitálních infekcí u těhotných žen, dodržování protiepidemických opatření zdravotnickým personálem v porodnicích a na novorozeneckých odděleních, pečlivou hygienickou péči o novorozence a kojení. O otázce načasování očkování novorozenců se sepsí proti tuberkulóze a proti hepatitidě B, prováděné v prvních dnech života, se rozhoduje individuálně.