Tak se nazývá nehnisavý zánět kloubu, ke kterému dochází po infekci a v souvislosti s ní: urogenitální nebo střevní, kdy patogenní agens – příčina onemocnění – nelze standardními metodami izolovat z kloubů. Onemocnění patří do skupiny spondyloartropatií – autoimunitních patologií postihujících velké klouby, páteř a klouby pánevních kostí.
Jak časté je onemocnění?
Onemocnění reaktivní artritida neboli reaktivní artropatie je nejčastější diagnózou v revmatologii a je diagnostikováno minimálně u každého druhého dítěte se zánětem kloubů.
Vyvíjí se u jednoho ze 3000 9 dětí a jednoho z tisíce dospívajících. Chlapci jsou postiženi 20-XNUMXkrát častěji.
Proč vzniká artropatie?
Příčinou reaktivní artritidy je patogenní flóra: její částice – antigeny aktivují patologickou imunitní odpověď lidského těla. Imunitní systém si splete mikrobiální částice s vlastními tkáněmi a boj začíná současně na dvou frontách: proti cizím a vlastním buňkám.
Tyto bakterie jsou schopny syntetizovat speciální proteiny, které se vážou na imunitní buňky. Ty se aktivují, přichytí se k membráně obklopující koleno nebo kotník, tkáň se zanítí a dojde k otoku. Imunitní odpověď je spojena s reakcí jak přímo na bakterie a jejich částice, tak na změněné tkáňové struktury.
Mezi spouštěcí infekce patří:
- Střevnízpůsobené Yersinie, Shigella, Salmonella a Campylobacter. Artropatie se vyvíjí po epizodě střevní nevolnosti, bolesti břicha, nevolnosti nebo zvracení. Mírná řídká stolice při absenci horečky a zvracení rodičům nevadí a po 1-3 týdnech je dítě odvezeno k lékaři s oteklým a horkým kolenem.
- Urogenitální nebo genitourinární. Patogenním agens pro tuto skupinu je Chlamydia trachomatis. Chlamydie jsou rozšířené po celém světě a mohou se vyskytovat buď latentně, nebo se svěděním, nepříjemným pocitem a zarudnutím vnějších genitálií, pálením při močení a častým nutkáním na toaletu. Chl. Trachomatis způsobuje konjunktivitidu: oči zčervenají, svědí a ráno se mezi řasami nacházejí žluté lepkavé částečky. Mikrob se přenáší na malé děti z infikované matky během porodu nebo kontaktem a u dospívajících pohlavním stykem.
- Atypické léze dýchacích cest, asociované s intracelulárními bakteriemi Mycoplasma pneumoniae a Chl.pneumonia. Infekce dýchacích cest s dlouhodobým neproduktivním kašlem, často suchým, a nedostatečnou odpovědí na antibiotika by měla vyvolávat obavy z atypických patogenů.
V mechanismu vývoje patologie jsou důležité jak imunitní, tak dědičné faktory. Přenášení antigenu HLA-B27 predisponuje k této patologii, k agresivnímu a chronickému průběhu. Frekvence výskytu antigenu u pacientů je 60–80 %.
Jak se nemoc projevuje?
Klinické příznaky reaktivní artritidy se objevují 1-6 týdnů po propuknutí infekce.
Ve většině případů již nejsou žádné známky infekce a rodiče si to při podrobném dotazu pamatují.
U chlamydií začíná proces akutně, vzestupem teploty, výrazným otokem 1-2 velkých kloubů nebo prstů a celkovou malátností. Mám obavy z omezeného pohybu a bolesti v místě otoku. Kůže nad lézí je teplejší a může mít namodralou nebo fialovou barvu. Onemocnění je charakterizováno asymetrickými otoky kotníků, kolen nebo chodidel.
Mezi klasické projevy chlamydiové infekce patří záněty kloubů, sliznice oka a močové trubice. Tento komplex příznaků se nazývá Reiterův syndrom. Příznaky infekce se obvykle neobjevují současně, ale postupně: nejprve se objeví bolest, pálení a nepohodlí při močení nebo výtoku z genitálního traktu, poté zánět spojivek a později otoky a bolesti kloubů.
Na kůži dlaní a nohou a méně často než v jiných oblastech se objevují skvrny načervenalé vločkovité vyrážky – keratoderma; v ústech – nebolestivé vředy. Nehty mohou změnit tvar: zežloutnou a odlupují se.
V případě infekce Yersinia, Salmonella, Shigella je nástup méně akutní, bez horečky.
Každé druhé dítě má potíže s došlapováním na paty, je způsobeno tlakem na horní části pánve a okraj čéšky. Tak se projevují entezopatie – záněty v místech uchycení vazů na kosti. To má za následek kulhání nebo odmítání chůze.
Příznaky reaktivní artritidy zahrnují pocit necitlivosti nebo ztuhlosti zad, bederní páteře, bolesti v křížové kosti a pánevních kostí.
Klasickým příznakem reaktivní artritidy je daktylitida. Termín se překládá jako „zánět prstů“. Měkké tkáně jednoho prstu na noze, obvykle palce nohy, otečou a mají tvar „klobásu“. Dotyk a pohyb s daktylitidou je velmi bolestivý.
Mezi závažné projevy patří karditida, aortitida s rozvojem insuficience aortální chlopně, změny srdečního vedení a rytmu.
Jaké je nebezpečí reaktivní artropatie?
Onemocnění patří do skupiny spondyloartropatií – revmatických onemocnění s dědičnou dispozicí, pro které je typické poškození kloubů a páteře. Při absenci lékařské pomoci se patologický stav může přeměnit na juvenilní ankylozující spondylitidu, což vede k imobilitě a invaliditě.
Riziko je vyšší u chlapců a mužů, kteří jsou nositeli antigenu HLA-B27, při opakovaných epizodách, v rodinách s revmatologickou anamnézou, při absenci pozitivní dynamiky antibiotik.
Prognóza pro život je příznivá, úmrtí jsou extrémně vzácná a spojená s komplikacemi. 9 z 10 dětí se plně uzdraví do jednoho roku.
Nebezpečí je poškození jiných orgánů.
Zánět cévní membrány oka – iridocyklitida, uveitida – ohrožuje snížení zrakové ostrosti, odchlípení sítnice a slepotu. Poškození oka může být buď jednostranné, nebo oboustranné, postihující pouze duhovku a řasnaté těleso nebo všechny vrstvy cévnatky. Hlavními příznaky jsou zarudnutí sliznic, fotofobie, pocit „písku“ v oku, rozmazané vidění a změny tvaru zornice.
Prodloužená uretritida se může rozšířit do vnitřních pohlavních orgánů: varlat, pochvy, děložního čípku a může být komplikována sekundární neplodností.
Závažnost je také dána komplikacemi z kardiovaskulárního systému: karditida je nebezpečná rozvojem srdečního selhání, arytmie, aortitida – disekce stěny aorty, nedostatečnost chlopní.
Ve vzácných situacích se vyvine glomerulonefritida – autoimunitní poškození ledvin a snížení filtračních a vylučovacích funkcí orgánu.
Jak je diagnostikována patologie?
Diagnostika reaktivní artritidy zahrnuje sběr a analýzu stížností, anamnézu stavu, vyšetření a další studie. Při shromažďování stížností a anamnézy lékař identifikuje příznaky nezdravých střev, močové trubice, genitálií, očních sliznic v předchozích 1-2 měsících, přítomnost revmatických onemocnění u členů rodiny.
K určení artritidy je nutná přítomnost klasických příznaků:
- Edém, otok
- Bolest
- Omezení funkce
- Zvýšení místní teploty kůže nad lézí
- Změna barvy kůže
Kombinace informací o střevní nebo genitourinární poruše, typický klinický obraz a identifikace patogenu poskytuje základ pro stanovení diagnózy.
Povinná diagnostická kritéria zahrnují asymetrické postižení až čtyř kloubů nohou a symptomy střevní nebo urogenitální infekce předcházející 1-6 týdnům. Mezi další kritéria patří pozitivní výsledky detekce mikrobů ve studovaném prostředí.
K potvrzení hypotézy se používají laboratorní a instrumentální vyšetřovací metody:
- Klinický a biochemický krevní test prokázat aktivitu procesu, vyloučit jiné příčiny špatného zdraví. Zvýšení počtu leukocytů, krevních destiček a ESR naznačuje zánět.
- В imunologický krevní test Zaznamenává se zvýšení koncentrace C-reaktivního proteinu, imunoglobulinů M a A.
- Molekulárně genetický krevní test na HLA-B27 — příznak, který naznačuje predispozici ke spondyloartróze a agresivní průběh. Pozitivní u 6-8 z 10 pacientů.
- Ultrazvuk, rentgen, počítačová tomografie a magnetická rezonance detekuje se výpotek, ztluštění měkkých tkání a membrán. Echokardiografie potvrdí nebo vyloučí postižení srdce a aorty.
- Metody potřebné k potvrzení infekce. K detekci chlamydií Používá se PCRodebere se stěr z močové trubice, spojivky a kultivuje se synoviální tekutina. Střevní bakterie jsou určeny kultivací stolice, ale často je neinformativní, protože Od prvních příznaků uplynou 2-3 týdny. Detekce protilátek není považována za průkazné kritérium, ale může pomoci lékaři při předepisování terapie.
- V případě potřeby je pacient odeslán k vysoce specializovaným specialistům – očnímu lékaři, urologovi, gynekologovi.
Jak se nemoc léčí?
Léčba reaktivní artritidy je komplexní, cílem je eliminovat „spouštěcí“ agens, zastavit proces a dosáhnout remise. Výběr antibakteriálního léku závisí na bakteriích – spouštěcím agens.
Při detekci střevních patogenů se používají aminoglykosidy. U chlamydií jsou předepisovány makrolidy pro dospívající, tetracykliny (od 8 let) a fluorochinolony (od 12 let). Dávka léku se vypočítá na základě hmotnosti dítěte; Doba trvání je určena charakteristikami životního cyklu mikroorganismů.
Pokud jsou chlamydie zjištěny, musí být vyšetřeni a v případě zjištění léčeni všichni členové rodiny žijící s dítětem. V opačném případě je vysoká pravděpodobnost, že se pacient znovu nakazí.
V akutním období jsou předepsány nesteroidní protizánětlivé léky. Snižují bolest a otoky, snižují teplotu, odstraňují uretritidu a konjunktivitidu. Mezi léky této skupiny patří nimesulid, diklofenak, meloxikam nebo ibuprofen. Forma léku a dávkování jsou určeny věkem, hmotností a doprovodnými stavy dítěte.
V případě závažných projevů se k intraartikulární aplikaci používají kortikosteroidy. Glukokortikoidy mohou rychle snížit bolest a otok, zmírnit stav a obnovit pohyb.
Při recidivujícím a vleklém průběhu, neúčinnosti antibakteriálních léků se nasazují imunosupresiva, lékem volby je sulfasalazin. Léčba sulfasalazinem je kontinuální a dlouhodobá, ne méně než 6–12 měsíců.
Do odeznění příznaků se doporučuje šetrný režim s omezenou fyzickou aktivitou. Z jídelníčku raději vyřaďte kořeněná jídla a extraktivní látky.
Kdo nemoc léčí?
Tento patologický stav léčí revmatolog – lékař, který se specializuje na příčiny, diagnostiku a léčbu lézí pojivové tkáně.
Je možné procesu zabránit?
Není možné zcela ochránit dítě.
Prevence zahrnuje včasné odhalení a léčbu infekcí u dětí a rodičů, výuku pravidel osobní hygieny, vedení zdravého životního stylu a plánování rodičovství. Sekundární prevence je zaměřena na prevenci recidivujících epizod a zahrnuje dodržování doporučení revmatologa.
Závěr
Reaktivní artritida je nejčastějším zánětlivým procesem kloubů u dětí. K poškození kolen, kotníků a prstů dochází po urogenitální nebo střevní infekci a projevuje se otoky, bolestmi a dysfunkcí. Nedostatek lékařské péče vede k chronické progresi, komplikacím v očích a srdci. Chcete-li dosáhnout nejlepšího výsledku, pokud se objeví výše uvedené příznaky, měli byste okamžitě kontaktovat dětského revmatologa.
1. Dětská revmatologie: atlas / Ed. A.A. Baranová, E.I. Alekseeva. – 2. vydání, upravené a rozšířené. –M.: PediatrЪ, 2015. – 384 s.
2. Garcia-Kutzbach A., Chacon-Suchite J, Garcia-Ferrer H, Iraheta I. Reaktivní artritida: aktualizace 2018. Clin Rheumatol. 2018. dubna 37 (4): 869-874.
3. Carter JD, Hudson AP. Reaktivní artritida: klinické aspekty a lékařský management. Rheum Dis Clin North Am. února 2009 35 (1): 21-44.
4. Antibiotika pro léčbu reaktivní artritidy: systematický přehled a metaanalýza. Claire E Barber a kol. J Rheumatolo. 2013 Jun;40(6):926-28
5. Kvien TK, Glennaas A., Melby K. a kol. reaktivní artritida; incidence, spouštěcí látky a klinický obraz // J.Rheumatol. -1994. V.21. –S.115-122.
Reaktivní artritida u dítěte — je zánětlivé nehnisavé onemocnění kloubů, které vzniká v důsledku poruch imunity na pozadí urogenitálních, respiračních a střevních infekcí. Hlavními příznaky poškození kloubů jsou bolest v klidu a při pohybu, otok a deformace, zarudnutí a hyperestézie kůže. Ambulanci artritidy doplňují projevy zánětu spojivek a močové trubice. Diagnostický komplex zahrnuje vizualizační metody (ultrazvukové a rentgenové vyšetření kloubů), laboratorní testy k určení typu patogenu. Provádí se etiotropní terapie antibiotiky, doplněná patogenetickými a symptomatickými léky.
ICD-10
M02.3 Reiterova nemoc
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba reaktivní artritidy u dětí
- Konzervativní terapie
Přehled
Prevalence reaktivní artritidy u dětí dosahuje 32,7 na 100 tisíc obyvatel (56 % všech typů kloubních poškození v tomto věku). U dospívajících se patologie vyskytuje častěji – 86,9 případů na 100 tisíc a její podíl na struktuře kloubních onemocnění je 32%. Chlapci onemocní 9-20krát častěji než dívky. Prezentovaná data naznačují význam reaktivní artritidy v moderní pediatrii a nutnost volby diferencované léčebné taktiky pro její eliminaci.
Reaktivní artritida u dítěte
Příčiny
V poslední době se změnily přístupy ke stanovení etiologické struktury reaktivní artritidy. Dříve se věřilo, že onemocnění je způsobeno jakoukoli současnou nebo minulou infekcí, bez ohledu na patogen a umístění léze. Nyní lékaři rozlišují 3 hlavní skupiny patogenních mikroorganismů, jejichž infekce může vést k nehnisavému zánětu kloubů u dítěte. Patří sem:
- Střevní infekce. Takové příčiny jsou častější u mladších dětí. Hlavními patogeny jsou Yersinia, Salmonella a E. coli. Roste úloha shigelózy a kampylobakteriózy. Artritida je častěji spojena s přetrvávající nebo přetrvávající infekcí, zvláště když dítě nedostává správnou léčbu.
- Urogenitální infekce. Hlavním patogenem této skupiny je Chlamydia trachomatis. Během puberty vyvolává mikroorganismus až 80 % reaktivních kloubních lézí. Může za to pandemie chlamydií ve světě, zvláštnosti přenosových cest a vývojový cyklus chlamydií, které komplikují léčbu.
- Infekce dýchacích cest. Reaktivní artritidu u dětí mohou způsobit intracelulární parazité Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumonia, ale jejich podíl na celkovém výskytu nepřesahuje 10 %. Jsou registrováni ve všech věkových skupinách.
Patogeneze
Mechanismus rozvoje reaktivní artritidy u dítěte je poměrně složitý a zahrnuje imunitní a genetické faktory. Některé bakterie střevní a urogenitální skupiny jsou schopny syntetizovat artritogenní peptidy, které se vážou na specifické T-lymfocyty. Současně se aktivují tělu vlastní imunitní buňky, přichytí se k synoviální membráně a mají škodlivý účinek a způsobují zánět kloubu.
Při přetrvávající bakteriální infekci se v těle zvyšuje množství prozánětlivých cytokinů (interleukiny a tumor nekrotizující faktor), což zhoršuje poškození kloubního pouzdra. Důležitou roli hraje genetický antigen HLA-B27, který je spojován se spondyloartropatiemi. Vyskytuje se u 65–80 % dětí s reaktivní artritidou a je prediktorem závažné progrese.
Příznaky
Klasickým klinickým projevem reaktivní artritidy u dítěte je Reiterův syndrom, který je charakterizován triádou příznaků: uretritida, konjunktivitida, artritida. Pokud se k příznakům přidá keratoderma, nazývá se Reiterova tetráda. První známky patologie se objevují 2-4 týdny po nástupu urogenitální nebo střevní infekce, ale u latentních nebo přetrvávajících forem není pozorován jasný časový interval.
Akutní nástup je typický pro artritidu spojenou se střevními bakteriemi. Zpočátku tělesná teplota dítěte stoupne na 38–39 °C a dítě pociťuje ztrátu chuti k jídlu, slabost a ospalost. U mnoha pacientů se patologie projevuje konjunktivitidou a uretritidou a po několika dnech se přidávají příznaky reaktivní artritidy. U chlamydií se klinický obraz nevyvíjí tak akutně, prvním příznakem je poškození genitourinárního traktu.
Kloubní syndrom u reaktivní artritidy má patognomické příznaky. Oligoartróza se vyskytuje především při postižení kolenních, hlezenních a interfalangeálních kloubů nohou. Dítě si stěžuje na ostrou bolest, klouby otékají a deformují se, kůže nad nimi je červená a horká na dotek. Bolest je tak silná, že pacient nemůže nohu zatížit. U 50 % dětí jsou pozorovány entezopatie – bolest při tlaku na kůži v místech úponu vazů.
Dospívající chlapci se vyznačují bolestí podél páteře, zejména v bederní oblasti, a nepohodlí v oblasti tuberosity paty při chůzi. U 5–10 % mladších pacientů postihuje onemocnění klouby na rukou a nohou, což je doprovázeno masivními otoky a „klobásovitou“ deformací. Patologie je kombinována s ostrou konstantní bolestí, hyperémií a hyperestezií kůže.
Komplikace
Pokud není artritida adekvátně léčena, může se rozvinout v juvenilní spondylitidu. Vysoké riziko je pozorováno u dospívajících chlapců, jejichž genotyp zahrnuje antigen HLA-B27. U 1/3 dětí s těžkou Reiterovou chorobou vzniká iridocyklitida, která je nebezpečná zhoršením zraku až slepotou. Dlouhodobý zánět močové trubice u chlapců komplikuje orchitida, prostatitida, u dívek cystitida, vaginitida, cervicitida.
diagnostika
Vyšetření provádí dětský lékař společně s dětským revmatologem. Ke stanovení diagnózy slouží důkladná anamnéza, aby se zjistila souvislost mezi aktuálními příznaky a předchozím infekčním onemocněním. Při zevním vyšetření dítěte lékař zhodnotí počet postižených kloubů, jejich konfiguraci a přítomnost lokálních projevů zánětu. Diagnostický plán možné reaktivní artritidy zahrnuje následující metody:
- Ultrazvuk kloubů. Při ultrazvukovém zobrazení postižených kloubů lékař vidí známky zánětlivého výpotku do kloubní dutiny. Při prodlouženém průběhu reaktivního procesu se zjišťuje ztluštění a otok periartikulárních tkání a známky synovitidy.
- Rentgenový snímek kloubů. V počátečních stádiích rentgenový snímek ukazuje otok kloubních tkání. S progresí onemocnění se vizualizuje periostitis a cystická deformace kostních epifýz. U dospívajících pacientů se mohou v místě připojení Achillovy šlachy vyvinout osteofyty.
- EKG. Artritida u dítěte vyžaduje odlišení od akutní revmatické horečky, na kterou lékař analyzuje kardiogram. Pokud se vyskytnou nějaké abnormality, provede se ultrazvukové vyšetření srdce, aby se zjistily známky karditidy a poškození chlopňového aparátu.
- Sérologické reakce. K identifikaci spouštěcích infekcí se v krvi měří titry protilátek proti chlamydiím (metodou RSC nebo RIF) a střevních infekcí (pomocí nepřímé hemaglutinační reakce). Při podezření na chlamydie poskytuje cennou informaci antigenní analýza seškrabů z močové trubice a spojivky.
- Mikrobiologická diagnostika. Urogenitální bakterie se stanoví mikroskopií stěrů z močové trubice po speciálním barvení. U dívek se navíc odebírá stěr z pochvy. Bakteriologická kultivace moči a stolice na živných médiích je povinná.
Obecné klinické studie mají pomocný význam. Leukocytóza, zvýšení ESR na 40-45 mm/hod a zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu svědčí o aktivitě zánětlivého procesu. K vyloučení jiné etiologie kloubního poškození se vyšetřují hladiny kyseliny močové a funkční testy ledvin a jater. K rozlišení mezi juvenilní revmatoidní a reaktivní artritidou je předepsán test na revmatoidní faktor.
Léčba reaktivní artritidy u dětí
Konzervativní terapie
Léčba dítěte s reaktivní artritidou probíhá převážně ambulantně, ale těžké a rozšířené formy onemocnění vyžadují hospitalizaci ve specializované nemocnici. Do odeznění bolestí kloubů je indikován ochranný režim s omezenou motorickou aktivitou. Dieta je nevýrazná. Léčba onemocnění se skládá ze 3 složek:
- Etiotropické ošetření. U chlamydiové infekce se u dospívajících nad 12 let používají makrolidová antibiotika, doporučují se fluorochinolony a tetracykliny. Pokud je artritida způsobena střevní flórou, lékem volby jsou aminoglykosidová antibiotika, pokud jsou neúčinná, režim doplňujeme fluorochinolony.
- Patogenetická léčba. U chronické chlamydiové artritidy prokázala imunoterapie vysokou účinnost. V pediatrické praxi se lycopid používá ve formě tablet, které se užívají po dobu nejméně 24 dnů před a po léčbě antibakteriálními léky.
- Symptomatická léčba. K úlevě od bolesti spojené s kloubním syndromem se předepisují nesteroidní protizánětlivé léky v dávkách odpovídajících věku. Při exacerbacích a intenzivních zánětlivých projevech jsou indikovány kortikosteroidy k intraartikulární aplikaci po dobu 3-5 dnů. U těžkých forem artritidy se používá imunosupresivní léčba.
Prognóza a prevence
Většina dětí prodělá jednu epizodu reaktivní artritidy, která po komplexní terapii vymizí bez negativních následků. U některých HLA-B27-pozitivních pacientů dochází k recidivujícím formám reaktivního zánětu v kloubech nebo jeho přeměně na spondyloartrózu. Prevence patologie zahrnuje prevenci chlamydiové infekce prostřednictvím kontaktu s dospělými členy rodiny, včasnou detekci a léčbu střevních infekcí u dětí.
1. Rysy moderního průběhu reaktivní artritidy u dětí / V.A. Klimenko, V.M. Savvo, E.A. Yanovskaya // Svět biologie a medicíny. — 2014.
2. Rysy debutu a průběhu reaktivní artritidy u dětí / I.S. Swan, N.O. Panko // Zdraví dítěte. Klinická pediatrie. — 2013.
3. Reaktivní artritida u dětí – diagnostika a léčba / E.S. Zholobová, E.G. Chistyakova, D.V. Dagbaeva// Ošetřující lékař. — 2007.