Sarkom měkkých tkání prochází 4 fázemi vývoje, z nichž každá je charakterizována určitými příznaky a vyžaduje odpovídající přístup k léčbě. Včasná detekce příznaků onemocnění a kontaktování specialistů jsou klíčem k příznivé terapeutické prognóze.
Sarkom měkkých tkání: klinická klasifikace TNM
Podle klasifikačního systému TNM, který je často používán onkologickými klinikami v zahraničí, jsou sarkomy měkkých tkání posuzovány z hlediska několika charakteristik.
Primární novotvar – T:
Tx – není možné posoudit primární nádor.
T1 – sarkom je omezen na postižený orgán nebo tkáň, ze které se vyvíjí, velikost nádoru nepřesahuje 5 cm:
- T1a – povrchová léze;
- T1b – hluboká léze.
T2 – nádor přesahuje hranice orgánu nebo tkáně, velikost nádoru přesahuje 5 cm:
- T2a – povrchový novotvar;
- T2b – hluboký novotvar.
T3 – nádor postihuje kost, hlavní cévu nebo nerv.
Regionální lymfatické uzliny – N:
- Nx – z důvodu nedostatečné informovanosti nelze posoudit stav lymfatických uzlin;
- N0 – žádné poškození regionálních lymfatických uzlin;
- N1 – byly detekovány metastázy v regionálních lymfatických uzlinách.
Vzdálené metastázy – M:
- M0 – žádné vzdálené metastázy;
- M1 – byl identifikován vzdálený metastatický proces.
Stupně malignity sarkomů měkkých tkání
Při plánování léčby sarkomu měkkých tkání v zahraničí je třeba určit stupeň malignity nádoru. To lze provést na základě dvou systémů.
NCI (National Cancer Institute, USA) je systém, který vyhodnocuje histologický podtyp nádoru a strukturu buněk, načež je učiněn závěr ohledně malignity sarkomu:
- G1 – nízký stupeň malignity (vysoce diferencovaný nádor), s takovou diagnózou je dána příznivá prognóza, protože proces metastázy se vyvíjí zřídka, ale takové nádory nejsou citlivé na chemoterapii;
- G2 – střední stupeň malignity (středně diferencovaný nádor);
- G3 – vysoký stupeň malignity (low-grade tumor), v tomto případě je vysoké riziko metastáz, tumor dobře reaguje na chemoterapii, ale prognóza léčby bude horší než v předchozích případech.
Systém FNCLCC je rovněž třístupňovým systémem, který hodnotí součet bodů charakterizujících diferenciaci sarkomu. Co do stupňů jsou obě škály totožné, ale stanovení stupně malignity je subjektivním postupem, proto se při léčbě rakoviny v zahraničí často sarkom klasifikuje na dva typy: vysoký a nízký stupeň malignity.
Etapy sarkomu měkkých tkání a jejich příznaky
První fáze
Útvar je malý, 1-2 cm, bez zřetelných kontur, nemetastazuje, takže prognóza v této fázi bývá dobrá. Ale ve většině případů pacienti nevěnují pozornost mírným příznakům onemocnění. Nádor se tvoří ve formě malého uzlíku, který se barvou neliší od zdravé tkáně. V tomto okamžiku již nádor mírně stoupá nad povrch kůže.
Druhá fáze
Sarkom postihuje všechny vrstvy tkáně, ale nachází se uvnitř léze. Velikost formace přesahuje 5 cm Některé sarkomy ovlivňují kůži. Úspěšnost léčby klesá.
Klinické projevy onemocnění se stávají výraznými a závisí na lokalizaci patologie. Pokud se například vytvoří nádor v tkáních hrtanu, dojde k porušení respiračních a řečových funkcí. Při postižení plicní tkáně nádor tlačí na průdušky a způsobuje dýchací potíže, kašel a bolest.
Ve 2. stadiu je již postižen lymfatický systém, ale v orgánech nejsou žádné metastázy. V této fázi provádějí onkologické kliniky v Izraeli řadu diagnostických postupů, aby se zjistilo, které lymfatické uzliny jsou postiženy a v jakém množství.
Třetí fáze
V této fázi se nádor výrazně zvětšuje a může dosáhnout 10 cm, což postihuje blízké orgány a regionální lymfatické uzliny. Vývoj onemocnění je doprovázen příznaky, které závisí na umístění nádoru. Poškození tkání ústní dutiny je doprovázeno bolestí, deformací postiženého orgánu a narušením funkce žvýkání. Postiženy jsou krční a submandibulární lymfatické uzliny.
Sarkomy měkkých tkání narušují motorické funkce a anatomii orgánu, který ovlivňují. Výslednou bolest lze zmírnit pouze léky, které mají silný analgetický účinek.
Sarkom vyvíjející se v hrtanu vede k vážným problémům s respirační funkcí. Vady řeči jsou jasně patrné. Metastatická ložiska v plicní tkáni se zvětšují a šíří do peribronchiálních lymfatických uzlin a mediastina. Stav pacienta se výrazně zhoršuje. V této fázi budou náklady na léčbu rakoviny v zahraničí mnohem vyšší než v předchozích fázích, protože léčebný program zahrnuje širokou škálu léčebných opatření, používá se drahé léky a nejmodernější vybavení.
Čtvrtá fáze
Novotvar se může vyvinout do gigantické velikosti. Vzniká pevný nádorový konglomerát, který se rozpadá a způsobuje krvácení. Metastatická ložiska jsou přítomna v lymfatických uzlinách, játrech, plicích, kostní tkáni, mozku a dalších vzdálených orgánech. Patologie je doprovázena výrazným klinickým obrazem a ponechává malou šanci na uspokojivou prognózu.
Léčba sarkomu měkkých tkání po etapách
V 1. stadiu vývoje, kdy je nádor lokalizován a nenarušuje funkce postižené tkáně nebo orgánu, nejsou žádné známky onemocnění. Stav člověka se nezhoršuje, což poskytuje šanci na nejúspěšnější léčbu. Nádor se odstraní chirurgicky. Po operaci pacient absolvuje radioterapii, aby se zabránilo opakování onemocnění v budoucnu.
Ve 2. stupni se také provádí operace k odstranění sarkomu. Technika provádění chirurgické intervence je určena umístěním nádoru. Léčba Ewingova sarkomu v zahraničí pro malé léze měkkých tkání tak může být prováděna minimálně invazivním způsobem. Chirurgické excizi podléhá nejen nádor, ale také malé množství přilehlé tkáně, ve které již mohou být v malém množství přítomny maligní buňky.
V kombinaci s chirurgickým zákrokem je předepsána chemoterapie a radiační terapie v předoperačním období a po chirurgickém odstranění nádoru. Konzervativní metody mohou být také předepsány jako nezávislá léčba, pokud je operace pro pacienta kontraindikována.
Třetí fáze je indikací k paliativní operaci, která je nezbytná pro zlepšení pohody pacienta, zastavení nádorového procesu, snížení bolesti a prodloužení života pacienta. V této fázi je onemocnění charakterizováno zvýšeným sklonem k relapsu, proto je nutná komplexní léčba. Kromě toho se provádí radiační terapie nebo chemoterapie, tyto metody se používají, když je sarkom neoperabilní.
Čtvrté stadium onemocnění je doprovázeno velkým množstvím metastatických lézí, rozsáhlou intoxikací organismu, poškozením různých orgánů, což výrazně komplikuje proces léčby a zhoršuje její účinnost. Vývoj poslední fáze onemocnění způsobuje syndrom silné bolesti, který lze odstranit pouze silnými léky ze skupiny omamných látek.
Ani s pomocí moderních metod není možné úplně vyléčit člověka z rakoviny. V této fázi je indikována paliativní léčba a kvalitní péče o pacienta.
Recidiva sarkomu měkkých tkání
Recidiva je běžná u mnoha typů sarkomů měkkých tkání. Jedná se o recidivu onemocnění po léčbě. K relapsu může dojít lokálně, tedy na stejném místě, kde se nádor vyvinul dříve, nebo vzdáleně – nádor se vyskytuje v jiných orgánech nebo tkáních.
V případě lokální recidivy sarkomu se provádí chirurgická léčba. Radiační terapie může poskytnout dobré výsledky. Pokud byla radiační terapie dříve použita externě, pak v případě relapsu je pacientům předepsána brachyterapie (vnitřní ozařování). Vzdálené relapsy se léčí chemoterapií.
Pokud je nádor nalezen pouze v plicní tkáni, pak je možné jeho chirurgické odstranění. V případě metastáz v mozku, stejně jako v případě relapsů doprovázených syndromem bolesti, se používá stereotaktická radioterapie.
Sarkom měkkých tkání je maligní novotvar, který se vyvíjí z buněk pojivové tkáně. Hlavním rozdílem mezi sarkomy a jinými typy nádorů je jejich nedostatečné připojení ke konkrétním orgánům. Pokud rakovina postihuje určité orgány, jako je děložní čípek nebo tlusté střevo, sarkomy měkkých tkání se mohou objevit kdekoli, kde je pojivová tkáň. Díky tomu je tento typ nádoru jedním z nejrozmanitějších co do lokalizace a klinických projevů.
- Typy sarkomů měkkých tkání
- Fáze sarkomu
- Rizikové faktory
- Příznaky
- diagnostika
- Léčba
- Prognóza sarkomů měkkých tkání
Typy sarkomů měkkých tkání
Sarkomy měkkých tkání jsou širokou skupinou maligních nádorů, které se liší původem a stupněm. Jsou klasifikovány podle dvou hlavních charakteristik: typu buněk, ze kterých se vyvíjejí, a úrovně agresivity.
Klasifikace podle typu buňky
- Leiomyosarkom se vyvíjí z buněk hladkého svalstva.
- Rabdomyosarkom se tvoří z příčně pruhované svalové tkáně. Jedná se o jednu z nejagresivnějších forem patřících do kategorie svalových sarkomů.
- Liposarkom – vzniká z tukové tkáně.
- Angiosarkom – vyvíjí se z buněk krevních cév.
- Fibrosarkom – pochází z vazivové tkáně a chrupavky.
- Mezi další vzácné typy patří neurosarkom, který postihuje periferní nervy.
Klasifikace podle stupně malignity
- Sarkomy nízkého stupně. Tyto nádory rostou pomalu, zřídka metastázují, ale je obtížné je léčit. I po chirurgickém odstranění se mohou opakovat.
- Vysoce kvalitní sarkomy. Tyto nádory se vyznačují rychlým růstem a častými metastázami. K tomu dochází především prostřednictvím krve. Lymfogenní cesta metastáz je méně častá, ale je také možná.
Vlastnosti
Například u sarkomů měkkých tkání pravého stehna může být pozorováno poškození cévních struktur. Tím je léčba mnohem obtížnější. Existují také tzv. nádory extraskeletálního pojiva, které jsou v časných stádiích často asymptomatické a jsou odhaleny, až když se výrazně zvětší.
Fáze sarkomu
Staging sarkomů měkkých tkání je důležitou fází diagnostiky, protože nám umožňuje určit velikost nádoru, stupeň malignity a přítomnost metastáz. K tomuto účelu se používá obecně uznávaný systém, který zahrnuje čtyři stupně.
- První etapa. Zahrnuje nádory nízkého stupně, které nejsou náchylné k metastázám. Rozděleno na 2 dílčí etapy:
- Fáze 1A. Nový přírůstek do velikosti 5 cm.
- Fáze 1B. Velikost nádoru přesahuje 5 cm.
- Druhá etapa. Zahrnuje středně zhoubné nádory bez metastáz. Rozděleno na 2 dílčí etapy:
- Fáze 2A. Nádor je velký až 5 cm.
- Fáze 2B. Rozměry novotvaru přesahují 5 cm.
- Třetí etapa. Zahrnuje vysoce zhoubné nádory, ale bez metastáz. Je také rozdělena do 2 dílčích fází:
- Fáze 3A. Velikost novotvaru je až 5 cm.
- Fáze 3B. Nádor přesahuje 5 cm.
- Čtvrtá etapa. Je charakterizována přítomností metastáz bez ohledu na velikost nádoru a stupeň malignity. Metastázy mohou postihnout jak blízké struktury, tak vzdálené orgány.
Stojí za zmínku, že sarkomy jsou charakterizovány infiltrativní formou růstu, což komplikuje stanovení jejich hranic a fázi onkologického procesu.
Rizikové faktory
K rozvoji sarkomů měkkých tkání často dochází spontánně, bez zjevných příčin. Byly však identifikovány určité faktory, které významně zvyšují pravděpodobnost výskytu těchto nádorů:
- Genetické faktory. Dědičné syndromy jako neurofibromatóza, Gardnerův syndrom a Li-Fraumeniho syndrom významně zvyšují riziko vzniku sarkomu měkkých tkání. Tyto stavy jsou spojeny s mutacemi v genech, které řídí buněčný růst.
- Vystavení karcinogenním látkám. Dlouhodobý kontakt s herbicidy, pesticidy nebo organickými rozpouštědly zvyšuje riziko sarkomů. Sarkomy se také často vyvíjejí po radiační terapii prováděné k léčbě jiných typů maligních nádorů.
- Lymfedém. Chronická stagnace lymfy v končetinách zvyšuje pravděpodobnost vzniku určitých typů sarkomů. Lymfedém se často vyskytuje po chirurgickém odstranění lymfatických uzlin pro léčbu rakoviny.
- Stavy imunodeficience. Vrozené poruchy imunity, AIDS nebo užívání imunosupresivních léků (například po transplantaci orgánů) zvyšují riziko zhoubných nádorů, včetně sarkomů.
- Zranění a chronické záněty. Přestože přímá souvislost mezi poraněním a vznikem sarkomů měkkých tkání nebyla prokázána, chronické poškození tkání a neustálý zánět mohou vytvářet podmínky pro vznik nádorů.
Příznaky
V časných stádiích může být sarkom měkkých tkání prakticky asymptomatický, což ztěžuje jeho včasnou diagnostiku. Jak však nádor roste, začínají se objevovat charakteristické znaky. Nádor se může jevit jako tvrdá nebo měkká hmota, často s nerovným povrchem. S výrazným zvětšením se stane vizuálně patrným, zejména pokud se nachází v blízkosti kůže.
První příznaky
- Otok nebo ztvrdnutí v postižené oblasti. V počátečních stádiích nemusí nádor způsobovat nepohodlí nebo bolest a zůstává pro pacienta neviditelný.
- Zvýšení velikosti formace je doprovázeno pocitem tlaku na okolní tkáně.
Příznaky v závislosti na místě
- Když jsou tkáně pravého stehna poškozeny, objeví se následující:
- Bolest, která se zhoršuje pohybem.
- Omezení pohyblivosti končetin.
- Viditelná deformace měkkých struktur.
- Necitlivost nebo ztráta citlivosti v postižené oblasti.
- Snížený krevní oběh, otoky, svalová slabost.
- Bolest, krvácení (například při lokalizaci v děloze).
- Zhoršení funkcí orgánů v závislosti na lokalizaci růstu sarkomu.
Pozdní příznaky
Jak nemoc postupuje:
- Bolest se stává konstantní a zesiluje v noci.
- Nádor začíná růst infiltrativně, proniká do sousedních tkání.
- Objevují se celkové příznaky, jako je slabost, hubnutí a zvýšená únava.
diagnostika
K identifikaci a potvrzení sarkomu měkkých tkání se používá komplexní přístup, včetně moderních zobrazovacích technik, laboratorních testů a histologického rozboru.
- Klinické vyšetření. Lékař posuzuje velikost a hustotu nádoru, jeho pohyblivost a interakci s okolními tkáněmi. Provede se palpace a zkontroluje se funkční stav postižené oblasti.
- Metody vizualizace. Provedeno:
- Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk). Používá se k určení velikosti a struktury nádoru.
- Počítačová tomografie (CT). Poskytuje přesnou představu o umístění nádoru a rozsahu jeho pronikání do sousedních tkání.
- Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Nejinformativnější metoda pro hodnocení novotvarů měkkých tkání, včetně svalového sarkomu.
- Biopsie. K určení typu sarkomu měkkých tkání se z nádoru odebere materiál. Biopsii lze provést pod vedením ultrazvuku nebo pomocí chirurgické metody (excize).
- Histologické a molekulární vyšetření. Objasňuje stupeň malignity a rysy buněčné struktury. K objasnění typu nádoru se používají imunohistochemické a molekulárně genetické testy.
- Hodnocení metastáz. K identifikaci vzdálených metastáz se provádí CT vyšetření hrudníku, břišní dutiny a dalších orgánů.
Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně
Léčba
Léčba sarkomů měkkých tkání závisí na řadě faktorů, včetně lokalizace nádoru, stupně malignity a přítomnosti metastáz. U nádorů nízkého stupně v časném stadiu může stačit chirurgický zákrok. V ostatních případech se používá komplexní přístup včetně chemoterapie, radiační terapie a chirurgického odstranění.
chirurgická léčba
Hlavním cílem operace je radikální odstranění nádoru, aby se minimalizovalo riziko recidivy. Operace se provádí pouze v případě, že existuje důvěra v její resekabilitu. Pokud je sarkom měkkých tkání velký nebo složitý, lze použít předoperační chemoterapii ke zmenšení nádoru a jeho resekovatelnosti.
Při odstraňování nádoru se používají následující typy operací:
Operace uchování orgánů
- Lokální resekce. Používá se pro subkutánně lokalizované sarkomy nízkého stupně. Nádor se odstraní ve vzdálenosti několika centimetrů od jeho hranic.
- Široká excize. Používá se u nádorů s hlubší lokalizací. Nádor je odstraněn v rámci anatomické zóny ve vzdálenosti 4-6 cm od jejího okraje.
- Radikální léčba pro zachování orgánů. Zahrnuje odstranění sarkomu spolu s nepostiženými svaly a jejich fascií. Pokud sarkom proroste do krevních cév, nervů nebo kostí, odstraní se i tyto. Výsledné defekty jsou uzavřeny pomocí zbývající měkké tkáně a kůže.
radikální operace
- Amputace. Používá se při výrazném poškození končetiny. Část končetiny je odstraněna, což pomáhá zabránit dalšímu šíření sarkomu.
- Disartikulace. Provádí se podél linie kloubního prostoru, aby se odstranila celá končetina. Tato metoda se používá u rozsáhlého poškození sarkomy měkkých tkání, postihující velké cévy, nervové kmeny a kosti.
Během operace se provádí urgentní histologické posouzení okrajů odebrané tkáně. Pokud jsou v preparátu detekovány maligní buňky, operační intervence se rozšiřuje, dokud není dosaženo úplné radikalizace.
radiační terapie
Radiační terapie se zřídka používá jako nezávislá léčba sarkomů měkkých tkání. Častěji se stává součástí kombinovaného přístupu používaného před nebo po operaci.
Před operací může radiační terapie zmenšit velikost nádoru, aby byl operabilní. Může být také použit k zabíjení mikroskopických nádorových buněk mimo viditelnou zónu.
Po operaci může být použit k odstranění zbývajících maligních buněk a minimalizaci rizika lokální recidivy.
Zásady plánování
- Přednost se dává technikám multipolního ozařování, které vytvářejí maximální koncentraci záření v oblasti nádoru s minimálním dopadem na zdravou tkáň.
- Při předoperačním použití se hranice ozařovaného pole rozšíří o 3–4 cm za viditelný sarkom.
- U velkých nádorů může ozařovací pole pokrývat až 10 cm od okrajů nádoru. Celková fokální dávka (TOD) je 45–50 Gy.
Pro minimalizaci komplikací není ozáření vystaveno více než 2/3 obvodu končetiny. Na předloktí jsou ponechány alespoň 2 cm neozářené tkáně. Na bérci je minimální šířka nepostižené oblasti 3 cm. Na stehně ponechte alespoň 4 cm.
Pooperační radioterapie
Používá se 4 týdny po operaci v následujících situacích:
- Pro vysoce kvalitní sarkomy.
- Pokud jsou na okrajích resekce nalezeny maligní buňky.
- Při otevírání pouzdra nádoru během operace.
Mezi limity expozice patří:
- Oblast počátečního umístění sarkomu měkkých tkání.
- Tkáň do 2 cm od odříznuté zóny.
- Pooperační jizva.
Chemoterapie
Sarkomy měkkých tkání obecně vykazují dobrou citlivost na chemoterapii. Tato metoda se používá jak před operací (neoadjuvantní chemoterapie), tak po ní (adjuvantní chemoterapie).
Ve stadiu neoadjuvantní chemoterapie je cílem léčby zmenšení velikosti nádoru, jeho převedení do operabilního stavu, zničení mikrometastáz a vytvoření podmínek pro orgánově šetřící operaci. Obvykle se provádějí 2-3 kurzy s intervalem 3-4 týdnů.
Pooperační (adjuvantní) chemoterapie je zaměřena na zničení reziduálních maligních buněk v operační ráně, minimalizaci rizika relapsu a eliminaci mikrometastáz, které mohly zůstat neodhaleny.
Protokoly chemoterapie jsou vyvíjeny individuálně podle typu a stupně malignity sarkomu a zpravidla obsahují kombinace cytostatik pro co nejúčinnější účinek na nádorové buňky.
Prognóza sarkomů měkkých tkání
Prognóza sarkomů měkkých tkání do značné míry závisí na faktorech, jako je stupeň malignity nádoru, jeho velikost v době diagnózy, radikalita léčby a věk pacienta.
Nejpříznivější výsledek je pozorován u forem nízkého stupně, zejména pokud nejsou žádné metastázy. Radikálnost léčby také výrazně zvyšuje šance na uzdravení, zvláště pokud bylo dosaženo kompletní resekce nádoru. Věk pacienta má významný vliv na prognózu. U dětí dosahuje pravděpodobnost úplného uzdravení 60 %, zatímco u pacientů nad 60 let je prognóza často nepříznivá. U dospělých s včasnou léčbou raných stádií více než polovina pacientů přežije pětiletou známku, ale v přítomnosti metastáz toto číslo klesá na méně než 10%.
Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně
Reference:
- Asociace onkologů Ruska, Východoevropská skupina pro studium sarkomů, Ruská společnost klinické onkologie. Sarkom měkkých tkání. Klinické pokyny, 2020.
- Egorenkov V.V., Bokhyan A.Yu., Nesterova A.I., Tararykova A.A., Tyulandina A.S., Sarabura T.M. Praktická doporučení pro medikamentózní léčbu sarkomů měkkých tkání. Maligní nádory: Praktická doporučení RUSSCO #3s2, 2022 (svazek 12). 330–352.
- Safin Ildar Rafailevič, Rodionová Anna Jurjevna, Tursumetov Davlat Saitmuratovič. Sarkomy měkkých tkání. Průvodce pro lékaře. GEOTAR-Media, 2021.
- Benberin Valerij Vasilievič, Baizakov Beibit Tlektesovich, Shanazarov Nasrulla Abdullaevich, Zinchenko Sergej Viktorovič. Sarkomy měkkých tkání: moderní pohled na problém. // Bulletin of Avicenna. 2019. č. 2.
- Nepomnyashchaya E.M., Novikova I.A., Vashchenko L.N., Aliev T.A., Ulyanova E.P., Zakora G.I. Některé morfoimunologické parametry u sarkomů měkkých tkání. Zhoubné nádory. 2017. č Zvláštní vydání 1.
- Konovalenko V.F., Lisovenko G.S., Volkov I.B., Litviněnko A.A., Kobys V.L., Ryzhov A.Yu., Protsenko V.V., Konovalenko S.V. Výsledky individualizované chemoterapie u pacientů se sarkomem měkkých tkání. // MNS. 2018. č. 6 (93).
- Vashchenko Larisa Nikolaevna, Ausheva Tatyana Valerievna, Ibragimova Jekaterina Leonidovna, Nepomnyashchaya Evgenia Markovna. Některé klinické problémy sarkomů měkkých tkání. // Novinky z vysokých škol. Oblast severního Kavkazu. Řada: Přírodní vědy. 2013. č. 4 (176).
- Vodanovič DA, M Choong PF. Sarkomy měkkých tkání. Indián J Orthop. 2018 leden-únor;52(1):35-44.
- Almas T, Khan MK, Murad MF, Ullah M, Shafi A, Ehtesham M, Zaidi SMJ, Hussain S, Kaneez M. Klinické a patologické charakteristiky sarkomů měkkých tkání: Retrospektivní studie z rozvojové země. Cureus. 2020. srpna 21;12(8):e9913.
- Smolle MA, Andreou D, Tunn PU, Szkandera J, Liegl-Atzwanger B, Leithner A. Diagnostika a léčba sarkomů měkkých tkání končetin a trupu. EFORT Open Rev. 2017. října 17;2(10):421-431.
- Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Pokyny pro léčbu sarkomů měkkých tkání. Sarkom. 2010;2010:506182.