Lidské tělo je složitý mechanismus, jehož normální fungování by bez jasného fungování mozku nebylo možné. Pod vlivem vnějších nebo vnitřních faktorů jsou často pozorovány poruchy v orgánu. Jednou z takových poruch je porucha cerebrálního prokrvení nebo porucha venózního odtoku. Tento stav se přechodně vyskytuje u každého člověka, například při kašli, kýchání nebo při intenzivní fyzické aktivitě. K trvalé poruše dochází pod vlivem vážnějších příčin.
Pojem onemocnění a mechanismus jeho rozvoje
Selhání mozkového oběhu nebo porucha venózního odtoku je proces, který zahrnuje snížení krevního oběhu v orgánu. U zdravého člověka přenášejí žíly a kapiláry krev po celém těle a poskytují tkáním kyslík, bílkoviny, glukózu a další prvky nezbytné pro normální život. Žíly mozku se dělí na hluboké a povrchové.
Povrchové žíly zajišťují odtok krve z mozkové kůry. Ty hluboké zajišťují odtok krve z bílé hmoty vyplňující prostor mezi kůrou a bazálními jádry orgánu. Obě žíly přivádějí krev do horního a dolního podélného sinusu, poté je pumpována do vnitřní jugulární žíly a vytéká ven vertebrálním žilním systémem. Poruchy mezi membránami mozku nebo v cervikálních a vertebrálních plexech způsobují poruchy cerebrálního prokrvení.
Příčiny poruch krevního oběhu
Obstrukce venózního odtoku se vyvíjí pod vlivem četných provokujících faktorů, často získaného charakteru.
- trauma lebeční dutiny, otřes mozku. V důsledku toho dochází ke stagnujícím procesům, které vedou k poruchám oběhu;
- podstupující operaci mozku, zjizvení poškozené tkáně;
- u dětí dochází často k rozvoji poruch žilního odtoku v důsledku těžkých porodů a nitroděložních poranění;
- tvorba hematomů v důsledku aterosklerózy po mrtvici;
- onkologické útvary v mozku. Růst nádoru je doprovázen tlakem na tkáně a žíly orgánu, což způsobuje normální odtok;
- zúžení nebo nedostatečné rozvinutí žilních kanálů a další poruchy ve struktuře krevních cév. Tento stav může být získán nebo se vyvinout během života pod vlivem různých patologií;
- cévní onemocnění – trombóza, ateroskleróza, žilní insuficience.
Často dochází k porušení odtoku u dítěte na pozadí zánětlivých onemocnění nosohltanu v důsledku komplikací po meningitidě, sinusitidě, sinusitidě. Patologie je pozorována u pacientů s poškozením krční páteře (osteochondróza, kýly, výčnělky). Záchvaty průduškového astmatu, dušení, delší polohování hlavou dolů, dětský pláč a zadržování dechu (sportovci, hráči na dechové nástroje) vyvolávají obstrukci odtoku.
Důležité! Porušení odtoku venózní krve může být vrozené. Patologie se vyskytuje na pozadí dysplazie pojivové tkáně (Marfinův syndrom).
- bolest hlavy, která se zesiluje fyzickou námahou, ohýbáním a otáčením krku;
- snížená kvalita spánku a výkonnost;
- vzhled hluku v uších, hlavě;
- namodralé zbarvení nasolabiálního trojúhelníku;
- otok obličeje;
- necitlivost horních a dolních končetin;
- blikající skvrny v očích;
- zhoršení stavu se změnami počasí;
- krátkodobá ztráta vědomí.
Pokles venózního odtoku z mozku je doprovázen častými bolestmi hlavy a dalšími nepříjemnými příznaky.
- zpomalení pohybů pacienta;
- třes končetin, hlavy;
- chůze je narušena (objevuje se nestabilita);
- zvýšení tonusu určitých svalů;
- někdy jsou diagnostikovány epileptické záchvaty;
- asymetrie obličeje.
- První je doprovázena snížením průtoku krve v mozkové tkáni, ale nejsou pozorovány žádné zjevné příznaky. V mírných stadiích je onemocnění diagnostikováno zřídka, někdy kvůli diagnostice jiných onemocnění.
- Druhá je tam, kde se objevují první příznaky, sestávající z periodických bolestí hlavy, slabosti a rychlé únavy. Symptomy zřídka vedou k významnému narušení pacientova života, takže pacienti zřídka vyhledávají lékařskou pomoc.
- Třetí (žilní encefalopatie) je výskyt významných příznaků onemocnění v důsledku poruch ve všech oblastech mozku.
Primární – snížení odtoku způsobené změnou tonusu cév a žil. Tento stav může nastat při traumatickém poranění mozku, úpalu, nárůstu krevního tlaku, otravě a dalších stavech.
Sekundární (kongestivní) – vyvíjí se na pozadí mechanických poruch, vyžaduje okamžitou léčbu drogami.
Důležité! Příznaky slabého odtoku mozkových žil nelze ignorovat. Pro úspěšnou léčbu je důležité diagnostikovat onemocnění včas.
Metody diagnostiky
- vyšetření krčních cév pomocí ultrazvuku – postup pomáhá vyloučit stenózu a další příčiny špatné rychlosti odtoku;
- vyšetření oftalmologem s vyšetřením očního pozadí;
- zobrazování magnetickou rezonancí, které umožňuje identifikovat onkologické formace v mozku, patologie žil a krevních cév;
- RTG lebky – používá se při poranění hlavy;
- rheoencefalografie (REG) mozkových cév;
- CT vyšetření pro stanovení diagnózy po mrtvici, hematomu a dalších stavech.
Zobrazování magnetickou rezonancí a další instrumentální metody výzkumu nám umožňují posoudit stav mozkových cév.
Často spolu se snížením průtoku krve z mozku se u pacientů objeví křečové žíly na dolních končetinách a další komplikace. To vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje léky, fyzikální terapii, dietu a další léčbu.
- antikoagulancia – léky, které obsahují antikoagulační složky, které zabraňují tvorbě krevních sraženin (Plavix, Warfarin);
- diuretika – pilulky na odvodnění (Furosemid, Hypothiazid);
- léky obsahující kofein, které zlepšují svalový tonus a lidskou výkonnost;
- venotonika – normalizuje činnost žil a cév. Tyto léky jsou zaměřeny na obnovení zablokovaného průtoku krve (Aescusan, Fazoket);
- blokátory vápníkových kanálů. Oblíbeným lékem je Strugeron, pomáhá zlepšit činnost mozku a obnovit krevní oběh.
Léčení Fitness
Pokud je venózní odtok narušen, pacientovi jsou předepsány speciální terapeutické cvičení. Cvičení lze provádět doma podle pokynů ošetřujícího lékaře, přesně podle pokynů odborníka.
- pomalu otočte hlavu doleva, poté doprava;
- naklánění hlavy dopředu a dozadu;
- posaďte se na židli, zakloňte hlavu dozadu, uvolněte se a vydržte v této poloze 1 – 1.5 minuty;
- nakloňte hlavu, snažte se dotknout hrudníku bradou, pak ji zvedněte a natáhněte krk co nejvýše;
- provádět otáčení hlavy, které napodobuje tvar osmičky;
- nakloňte hlavu dopředu a současně vyvíjejte opačný tlak dlaní na bradu a poté dozadu a tlačte rukama na zadní část hlavy.
- Každý pohyb se provádí 5-7krát. Zátěž by se měla zvyšovat postupně. Během fyzického cvičení musíte pečlivě sledovat svou pohodu. Pokud pociťujete bolest, nepohodlí, závratě nebo jiné negativní příznaky, měli byste přestat cvičit a poradit se s lékařem.
Ke snížení negativních příznaků patologie používá lékařská praxe léčbu masáží zóny límce. Postup je indikován ke zlepšení venózního odtoku, pomáhá zmírnit svalové křeče a normalizuje celkový stav pacienta. Masáž se provádí v kursech několikrát ročně podle předpisu lékaře. Sezení provádějí odborníci ve zdravotnických zařízeních nebo doma.
Základy samomasáže zvládnete i doma. K tomu se doporučuje provést následující pohyby:
proveďte lehkou masáž levé, poté pravé strany krku, dýchejte klidně, odměřeně, svaly uvolněné;
postupně zvyšujte tlak, provádějte spirálové a kruhové pohyby;
Konečky prstů masírujte celou oblast límce a dokončete proceduru lehkým třením.
Důležité! Kromě masáží má výborný účinek fyzioterapie v podobě laserového ošetření a elektroforézy pomocí Euphyllinu.
Nutriční vlastnosti během nemoci
Dieta pro ucpaný venózní odtok krve z mozku je nedílnou součástí léčby patologie. Zásady výživy jsou zaměřeny na vyvarování se nezdravých potravin a nasycení těla zdravými vitamíny a minerály.
- růžové boky;
- rakytník řešetlákový;
- černý rybíz;
- citrony;
- listy zeleného čaje;
- Olej z pšeničných klíčků;
- миндаль;
- lískový ořech;
- obiloviny a fazole;
- vejce;
- játra a další.
Jak zabránit patologii
- Přestaňte kouřit a pít alkohol.
- Veďte zdravý životní styl, jezte správně.
- Vyhněte se nadměrné fyzické námaze a zvedání těžkých předmětů.
- Pokud se objeví necitlivost v horních nebo dolních končetinách, měli byste se okamžitě poradit s lékařem.
- Je důležité vyhnout se traumatickému poranění mozku.
- Včasná léčba infekčních onemocnění.
- Časté procházky na čerstvém vzduchu a pohyb.
- Pokud pracovní aktivita člověka zahrnuje dlouhé sezení, je důležité provádět zahřívací cvičení a každou hodinu vstát od stolu. Dodržování jednoduchých pravidel může pomoci výrazně snížit riziko rozvoje onemocnění.
Poloha a sklon hlavy
Klasickým, ale ne univerzálním opatřením je elevace hlavy pacienta (30-45°). Při přesunu pacienta z vodorovné polohy do polosedu je pozorováno zlepšení žilního odtoku z mozku a pokles nitrolebního tlaku. Aby nedošlo ke snížení průtoku krve mozkem spolu s prokrvením mozku, je nutné udržovat vysoký krevní tlak a korigovat hypovolémii. Poloha hlavou dolů je nebezpečná kvůli narušení odtoku krve z mozkových žil. J. Meixenberger et al., studující ICP a napětí kyslíku v mozkovém parenchymu (рtiO2) u obětí s TBI bylo zjištěno, že v horizontální poloze BP a ptiO2 se nemění ve srovnání s hlavou zvednutou o 30°, zatímco ICP se zvyšuje. V tomto ohledu považují horizontální polohu za nežádoucí při léčbě pacientů s TBI.
Nebezpečí horizontální polohy v období neuroreanimace potvrzují i naše vlastní studie. Téměř u všech pacientů vedlo zvýšení hlavy lůžka o 30° ke snížení ICP. Za podmínek řízené hypervolémie tento manévr významně neovlivnil krevní tlak, takže se zvýšil cerebrální perfuzní tlak (CPP). Přibližně u 50 % pacientů byla další elevace hlavového konce do polosedu účinným opatřením ke snížení ICP.
Pro posouzení účinnosti a nutnosti tohoto opatření v každodenní klinické praxi je samozřejmě nutné měřit ICP. Pozorovali jsme několik pacientů, u kterých zvednutí hlavy lůžka vedlo k paradoxnímu zvýšení ICP, které jsme nedokázali vysvětlit. Protože jsou tato pozorování izolovaná, je v běžné praxi standardní poloha pacienta na lůžku v akutním období onemocnění a poranění mozku s hlavovým koncem lůžka zvednutým o 30-45°. Pokud je nutné provést tracheostomii a katetrizaci centrálních žil, je nutné co nejvíce omezit dobu, kterou pacient stráví v horizontální poloze.
Kromě zvednuté polohy hlavového čela lůžka je velmi důležité zabránit přitažení brady k hrudníku – flexi hlavy („póza spícího kočího“). Bylo zjištěno, že nejlepší polohou pro snížení ICP je mírné natažení hlavy – záklon zadní části hlavy („póza kýchajícího člověka“) (Yoshida et al., 1993).
Nitrohrudní tlak
Jednou z nejčastějších příčin ICH je zvýšený nitrohrudní tlak. Nitrohrudní tlak se zvyšuje s nadměrnou motorickou aktivitou pacienta a/nebo když zápasí s respirátorem. Je lepší používat termín „boj s respirátorem“ místo termínu „nesynchronizace s respirátorem“, protože řada moderních způsobů mechanické ventilace nevyžaduje synchronicitu mezi pokusy o dýchání pacienta a mechanickými nádechy.
Pokud se nitrohrudní tlak zvýší, upraví se parametry mechanické ventilace. Vždy se používají asistenční režimy, protože tak brání pacientovi bojovat s respirátorem. Indikace pro plně řízenou ventilaci je třeba výrazně zúžit vzhledem k nebezpečné povaze tohoto způsobu ventilace. Objevení se i jednotlivých spontánních dechů během řízené ventilace způsobuje výrazné zvýšení intratorakálního a intrakraniálního tlaku.
Za přítomnosti motorické aktivity a souvisejícího zvýšení nitrohrudního a intrakraniálního tlaku se podávají sedativa a narkotická analgetika. Možné je i použití svalových relaxancií. To by však mělo být prováděno pouze tehdy, je-li to nezbytně nutné, protože podávání myorelaxancia činí pacienta zcela závislým na zdravotnickém personálu. Jakékoli problémy s dýchacím zařízením (snížení minutového objemu dýchání únikem dýchací směsi, náhodné otevření dýchacího okruhu a nesoulad parametrů respirační podpory s požadavky pacienta) mohou skončit pro pacienta fatálně. To je nebezpečné zejména v urgentních nemocnicích, kde se často pracuje v podmínkách hromadného příjmu pacientů a nedostatku personálu. Použití svalových relaxancií může dramaticky změnit minutový objem dýchání, což způsobí akumulaci oxidu uhličitého a zvýšení ICP místo poklesu. JK Hsiang a kol. Retrospektivní analýzou lékařských záznamů 514 pacientů s těžkou TBI bylo prokázáno, že pravidelné a časné užívání myorelaxancií u 239 pacientů vedlo k prodloužení doby pobytu na jednotce intenzivní péče (ze 4,9 na 7,8 dne) a častějšímu rozvoji hnisavě-septických komplikací, zejména zápalu plic (z 15 na 29 %), ve srovnání s pacienty, kteří relaxanci nedostávali. Je třeba poznamenat, že zvýšení frekvence pneumonie není překvapivé, protože potlačení reflexu kašle přispívá nejen k prevenci epizod intrakraniální hypertenze, ale také k poruchám evakuace sputa. Kromě toho se po použití těchto léků může vyvinout prodloužená svalová relaxace, myopatie a dokonce polyneuropatie.
Požadavky na ideální sedativum používané při léčbě pacientů s neurokritickou péčí lze formulovat následovně:
• Měl by mít krátký účinek, aby se nevyloučila možnost dynamické kontroly neurologického stavu na dlouhou dobu.
• Neměl by způsobovat závažné hemodynamické poruchy.
Tyto požadavky obvykle splňuje kombinace několika léků. Nejúspěšnější kombinací je propofol a krátkodobě působící narkotické analgetikum (například fentanyl). Jediným zdravotním problémem, který při použití této kombinace vzniká, je pokles krevního tlaku (TK), proto je často nutné dodatečné podání sympatomimetika nebo ketaminu. Dalším vážným problémem, ale pouze ekonomickým, je vysoká cena této kombinace léků.
V literatuře existují vážné námitky proti použití ketaminu u TBI. Obecně se uvádí, že ketamin zvyšuje ICP (Cold EG, Dhal BL, 2002). Dosud je však známo pouze to, že ketamin, který má sympatomimetický účinek, zvyšuje průtok krve mozkem. Účinek léku na průtok krve mozkem a intrakraniální tlak nebyl studován. Další možné kombinace sedativ:
• Midazolam (Dormicum) nebo diazepam (Relanium, Sibazon) v kombinaci s ketaminem.
• Droperidol v kombinaci s ketaminem.
• Barbituráty – thiopental nebo hexenal v kombinaci s ketaminem.
• Oxybutyrát sodný (kyselina gama-hydroxymáselná, GHB) v kombinaci s midazolamem (nebo diazepamem).
• Promedol v kombinaci s midazolamem (nebo diazepamem).
Obvyklé dávkovací režimy pro tyto léky jsou uvedeny v tabulce 1. Uvedené dávky jsou přibližné a u některých pacientů mohou být vyšší.
Běžné režimy dávkování sedativ (s přihlédnutím k jejich současnému užívání)
Je důležité si uvědomit, že užívání sedativ ztěžuje posouzení neurologického stavu, a tedy včasné korekce na intenzivní péči, což vyžaduje opatrnost při užívání těchto léků a pokud je to možné omezit jejich použití.
Intraabdominální hypertenze
Zvýšený nitrobřišní tlak může způsobit posunutí bránice nahoru a zvýšení nitrohrudního tlaku. Nitrobřišní hypertenze má navíc nejednoznačný vliv na velikost žilního tlaku a stupeň žilního návratu do pravé srdeční komory. Tento problém je stále neprozkoumaný. Nyní je zřejmé, že zvýšený nitrobřišní tlak může být jednou z příčin ICH, která vyžaduje včasnou korekci konzervativními i chirurgickými prostředky.