Hygroma je encystovaný tumor podobný útvar naplněný serózně-fibrinózní nebo serózně-slizniční tekutinou. Nachází se v blízkosti kloubů nebo šlachových pochev. Malé hygromy většinou nezpůsobují jiné nepříjemnosti než estetické. Když se zvětší nebo se nacházejí v blízkosti nervů, objeví se bolest; v některých případech může být citlivost narušena. Patologie je diagnostikována s přihlédnutím k anamnéze a fyzikálnímu vyšetření. Konzervativní terapie je neúčinná, doporučuje se chirurgická léčba – odstranění hygromu.
ICD-10
M71.3 Jiná bursální cysta
- Příčiny hygromu
- Patoanatomie
- Příznaky hygromy
- Některé typy hygromu
- Konzervativní léčba
- chirurgická léčba
Přehled
Hygroma (z řeckého hygros – kapalina, oma – nádor) je nezhoubný cystický nádor tvořený hustou stěnou tvořenou pojivovou tkání a viskózním obsahem. Obsah svým vzhledem připomíná průhledné nebo nažloutlé želé a ve své podstatě jde o serózní kapalinu smíchanou s hlenem nebo fibrinem. Hygromy jsou spojeny s klouby nebo šlachovými pochvami a nacházejí se v jejich blízkosti. V závislosti na umístění mohou být měkké, elastické nebo tvrdé, hustotou připomínající kost nebo chrupavku.
Hygromy tvoří přibližně 50 % všech benigních nádorů zápěstního kloubu. Prognóza hygromů je příznivá, nicméně riziko relapsu je ve srovnání s jinými typy benigních nádorů poměrně vysoké. U žen jsou hygromy pozorovány téměř třikrát častěji než u mužů. Navíc se drtivá většina případů jejich výskytu vyskytuje v mladém věku – od 20 do 30 let. U dětí a starších lidí se hygromy vyvíjejí poměrně zřídka.
Příčiny hygromu
Důvody vývoje patologie nejsou plně pochopeny. V traumatologii a ortopedii se předpokládá, že hygrom vzniká pod vlivem více faktorů. Bylo zjištěno, že takové formace se častěji objevují u krevních příbuzných, to znamená, že existuje dědičná predispozice. V o něco více než 30 % případů výskytu hygromu předchází jediné poranění. Mnoho vědců se domnívá, že existuje souvislost mezi rozvojem hygromu a opakovaným traumatem nebo neustálým vysokým zatížením kloubu nebo šlachy.
Teoreticky se hygroma může objevit kdekoli, kde je pojivová tkáň. V praxi se však hygromy obvykle vyskytují v oblasti distálních končetin. První místo v prevalenci zaujímají hygromy na dorzální ploše zápěstního kloubu. Méně časté jsou hygromy na palmární ploše zápěstního kloubu, na ruce a prstech, stejně jako na nožním a hlezenním kloubu.
Patoanatomie
Existuje široce rozšířený názor, že hygroma je běžný výčnělek nezměněného kloubního pouzdra nebo šlachového pouzdra s následným porušením isthmu a vytvořením samostatně umístěného nádorového útvaru. Není to tak úplně pravda.
Hygromy jsou skutečně spojeny s klouby a šlachovými pochvami a jejich pouzdro se skládá z pojivové tkáně. Existují však také rozdíly: buňky hygromového pouzdra jsou degenerativně změněny. Předpokládá se, že hlavní příčinou vývoje takové cysty je metaplazie (degenerace) buněk pojivové tkáně. V tomto případě vznikají dva typy buněk: některé (vřetenovité) tvoří pouzdro, jiné (kulovité) jsou naplněny kapalinou, která je následně vyprazdňována do mezibuněčného prostoru.
To je důvod, proč konzervativní léčba hygromu neposkytuje požadovaný výsledek a po operaci je poměrně vysoké procento relapsů. Pokud v postižené oblasti zůstane alespoň malá oblast degenerativní tkáně, její buňky se začnou množit a onemocnění se opakuje.
Příznaky hygromy
Zpočátku se v oblasti kloubní nebo šlachové pochvy objeví malý lokalizovaný nádor, obvykle jasně viditelný pod kůží. Obvykle jsou hygromy jednotlivé, ale v některých případech je pozorován současný nebo téměř současný výskyt několika hygromů. Existují jak velmi měkké, elastické, tak tvrdé nádorové útvary. Ve všech případech je hygroma jasně ohraničena. Jeho základna je pevně spojena s podložními tkáněmi a zbývající povrchy jsou pohyblivé a nejsou srostlé s kůží a podkožím. Kůže nad hygromem se volně pohybuje.
Při působení tlaku na oblast hygromu dochází k akutní bolesti. Při absenci tlaku se příznaky mohou lišit a záviset na velikosti nádoru a jeho umístění (například blízkost nervů). Může se objevit neustálá tupá bolest, vyzařující bolest nebo bolest, která se objeví až po intenzivním cvičení. Přibližně v 35 % případů je hygroma asymptomatická. Zcela zřídka, když se hygroma nachází pod vazem, může zůstat bez povšimnutí po dlouhou dobu. V takových případech pacienti konzultují lékaře kvůli bolesti a nepohodlí při ohýbání zápěstí nebo při pokusu o uchopení předmětu rukou.
Kůže nad hygromem může buď zůstat nezměněna, nebo zhrubnout, získat načervenalý odstín a odlupovat se. Po aktivních pohybech se hygroma může mírně zvýšit a poté v klidu opět klesnout. Je možný jak pomalý, téměř neznatelný růst, tak rychlý růst. Obvykle velikost nádoru nepřesahuje 3 cm, ale v některých případech dosahují hygromy v průměru 6 cm. Samovolná resorpce nebo spontánní otevření je nemožné. Přitom hygromy nikdy nedegenerují do rakoviny, prognóza pro ně je příznivá.
Některé typy hygromu
Hygromy v oblasti zápěstního kloubu se obvykle vyskytují na dorzální straně, podél bočního nebo předního povrchu, v oblasti dorzálního příčného vazu. Zpravidla jsou jasně viditelné pod kůží. Při lokalizaci pod vazem se někdy nádorovitá formace stává viditelnou pouze při silné flexi ruky. Většina těchto hygromů je asymptomatická a pouze někteří pacienti pociťují menší bolest nebo nepohodlí při pohybu. Méně často se hygromy objevují na palmárním povrchu zápěstního kloubu, téměř ve středu, trochu blíže k radiální straně (strana palce). Konzistence může být měkká nebo hustě elastická.
Na hřbetu prstů Hygromy se obvykle vyskytují na bázi distální falangy nebo interfalangeálního kloubu. Kůže nad nimi se natahuje a ztenčuje. Pod kůží je určena malá, hustá, kulatá, bezbolestná formace. Bolest se objevuje pouze v ojedinělých případech (například s modřinou).
Na dlaňové straně prstů Z pochev šlach flexorů se tvoří hygromy. Jsou větší než hygromy umístěné na zadní straně a často zabírají jednu nebo dvě falangy. Jak hygroma roste, začíná vyvíjet tlak na četná nervová vlákna v tkáních palmárního povrchu prstu a nervů umístěných podél jeho bočních povrchů, proto je s takovou lokalizací často pozorována silná bolest, připomínající neuralgii v přírodě . Někdy je při palpaci hygromu zjištěno kolísání. Méně často se hygromy vyskytují na bázi prstů. V tomto úseku jsou malé, velikosti špendlíkové hlavičky, bolestivé při stlačení.
Hygroma v distální (nejvzdálenější od středu) části dlaně vycházejí také z pochev šlach flexorů. Jsou malé velikosti a vysoké hustoty, takže při vyšetření jsou někdy zaměňovány s chrupavčitými nebo kostními útvary. V klidu jsou většinou nebolestivé. Bolest se objevuje při pokusu o pevné uchopení tvrdého předmětu, což může narušit profesionální činnosti a způsobit nepříjemnosti doma.
Hygroma na dolní končetině obvykle se objevují v oblasti nohy (na hřbetu metatarzu nebo prstů) nebo na přední zevní ploše hlezenního kloubu. Zpravidla jsou nebolestivé. Při tření hygromy botami se může objevit bolest a zánět. V některých případech se bolest objevuje v důsledku tlaku hygromu na blízký nerv.
diagnostika
Obvykle je diagnóza hygromu stanovena na základě anamnézy a charakteristických klinických projevů. K vyloučení osteoartikulární patologie může být předepsána radiografie. V pochybných případech se provádí ultrazvuk, magnetická rezonance nebo punkce hygromu. Ultrazvukové vyšetření umožňuje cystu nejen vidět, ale také zhodnotit její strukturu (homogenní nebo naplněnou tekutinou), určit, zda jsou ve stěně hygromu cévy atd. Při podezření na nodulární útvary pacient může být odkázáno na magnetickou rezonanci. Tato studie umožňuje přesně určit strukturu stěny nádoru a jeho obsah.
Diferenciální diagnostika hygromu se provádí s jinými benigními nádory a nádorovými formacemi měkkých tkání (lipomy, ateromy, epiteliální traumatické cysty atd.) s ohledem na charakteristické umístění, konzistenci nádoru a stížnosti pacienta. Hygromy v oblasti dlaně je někdy nutné odlišit od nádorů kostí a chrupavek.
MRI kolenního kloubu. Hygroma šlachy kvadricepsu.
Hygroma ošetření
Konzervativní léčba
Patologii léčí chirurgové a ortopedičtí traumatologové. V minulosti byly činěny pokusy léčit hygromu mačkáním nebo hnětením. Řada lékařů praktikovala punkce, někdy se současnou injekcí enzymů nebo sklerotizujících léků do dutiny hygromu. Používala se i fyzioterapie, léčebné bahno, obvazy s různými mastmi atd. Některé kliniky uvedené metody dodnes používají, ale účinnost takové terapie nelze nazvat uspokojivou.
chirurgická léčba
Procento relapsů po konzervativní léčbě dosahuje 80-90%, zatímco po chirurgickém odstranění se hygromy opakují pouze v 8-20% případů. Na základě prezentovaných statistik je dnes jedinou účinnou léčebnou metodou operace. Indikace k chirurgické léčbě:
- Bolest při pohybu nebo v klidu.
- Omezení rozsahu pohybu v kloubu.
- Neestetický vzhled.
- Rychlý růst vzdělání.
Chirurgická intervence se doporučuje zejména pro rychlý růst hygromu, protože excize velkého útvaru je spojena s řadou obtíží. Hygromy se často nacházejí vedle nervů, cév a vazů. Kvůli růstu nádoru se tyto formace začnou posouvat a jeho izolace se stává pracnější. Někdy se operace provádí ambulantně. Během operace je však možné otevřít šlachovou pochvu nebo kloub, proto je lepší pacienty hospitalizovat.
Operace se obvykle provádí v lokální anestezii. Končetina se odkrví přiložením gumového turniketu nad řez. Krvácení a injekce anestetika do měkké tkáně kolem hygromu umožňuje jasněji definovat hranici mezi tvorbou nádoru a zdravou tkání. Při složité lokalizaci hygromu a velkých útvarů je možné použít anestezii nebo kondukční anestezii. Během operace je velmi důležité izolovat a vyříznout hygrom, aby v oblasti řezu nezůstaly ani malé oblasti změněné tkáně. Jinak se hygroma může opakovat.
Formace podobná nádoru je vyříznuta, přičemž zvláštní pozornost je věnována její základně. Okolní tkáně jsou pečlivě vyšetřeny a v případě zjištění jsou izolovány a odstraněny malé cysty. Dutina se promyje, sešije a rána se drénuje gumovým absolventem. Na oblast rány se aplikuje tlakový obvaz. Končetina bývá fixována sádrovou dlahou. Imobilizace je indikována zejména u velkých hygromů v oblasti kloubu, dále hygromů v prstech a na ruce. Absolvent je odstraněn 1-2 dny po operaci. Stehy jsou odstraněny během 7-10 dnů.
V posledních letech se spolu s klasickou chirurgickou technikou excize hygromu na mnoha klinikách praktikuje jeho endoskopické odstranění. Výhodou tohoto způsobu ošetření je malý řez, menší traumatizace tkáně a rychlejší rekonvalescence po operaci.
Literatura
1. Chirurgie nemocí a poranění ruky / Usoltseva E.V., Mashkara K.I. — 19862. Recidivující hygroma (šlachový ganglion) – diagnostika a léčba / Anokhin A.A., Anokhin P.A. // Lékařské a farmaceutické vědy – 2013 – č. 3