Proč má dítě krvácení z nosu: důvody, jak to zastavit a co vyšetřit

Krvácení z nosu u dítěte – jde o tok krve z krevních cév nosní sliznice. Krvácení z nosu může být jak nezávislou patologií, tak příznakem jiných onemocnění. Hlavní příznaky jsou: uvolnění šarlatové krve z nosních průchodů ven nebo podél zadní stěny hrdla. Při masivní ztrátě krve se přidávají hemodynamické poruchy, respirační selhání a ztráta vědomí. Diagnóza je založena na klinickém obrazu a údajích z rinoendoskopie. K zastavení krvácení z nosu u dítěte se používá algoritmus lokálních hemostatických opatření, nosní tamponáda a v závažných případech chirurgická pomoc.

ICD-10

R04.0 Krvácení z nosu

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba krvácení z nosu u dětí
  • První pomoc
  • Nosní tamponáda
  • chirurgická léčba

  Přehled

  V odborné literatuře je krvácení z nosu (NB) označováno termínem „epistaxe“. Z hlediska četnosti léčby se toto onemocnění řadí na první místo mezi krváceními z horních cest dýchacích. Závažnost problému v pediatrii a dětské otolaryngologii je dána tím, že u 4 % pacientů s NC dochází ke zhoršení kvality života. Podle světových statistik zažije alespoň jednu epizodu epistaxe v životě 60 % běžné populace, 20 % dětí trpí opakovaným krvácením z nosu a má známky chronické ztráty krve.

  

  Krvácení z nosu u dítěte

  Příčiny

  Za krvácením z nosu u dětí stojí dva mechanismy: zvýšená propustnost stěn nosních cév a poruchy systému srážení krve. Různé etiologické faktory vedou k rozvoji těchto stavů:

  • poranění choroidálního plexu: nesprávné čištění nosních cest, cizí tělesa v nosní dutině, poranění obličejové lebky;
  • neoplastické procesy: juvenilní angiofibrom, spinocelulární karcinom, melanom;
  • ORL patologie: vychýlená nosní přepážka, neinfekční rýma, polypóza;
  • infekční choroby: ARVI, tuberkulóza, záškrt;
  • krevní a vaskulární patologie: hemofilie, trombocytopenie, hemoragická vaskulitida;
  • somatická onemocnění: chronické onemocnění jater, arteriální hypertenze, VSD, nedostatek vitaminu C;
  • symptomatické zvýšení krevního tlaku: fyzická námaha, psycho-emocionální stres, přehřátí, úpal.

  Krvácení z nosu u dítěte může být způsobeno poruchou mikroklimatu – nízkou vlhkostí vzduchu na pozadí vysoké teploty vzduchu. Za takových podmínek sliznice vysychá, cévní stěna ztrácí elasticitu, stává se křehkou a křehkou.

  Patogeneze

  V nosní dutině jsou anastomózy dvou cévních bazénů: mozkového a extracerebrálního. Tonus mozkových cév je relativně stabilní, zatímco tonus extracerebrálních cév je značně labilní. V oblasti anastomóz je intravaskulární tlak normálně vyvážený na obou stranách. Působení provokujících faktorů vede ke zvýšení tonusu extracerebrálních cév, k narušení poddajnosti cévní stěny a jejímu prasknutí.

  Mezi další spouštěče krvácení z nosu patří hemostáza a poruchy mikrocirkulace. Nejpoddajnější oblastí je Kiesselbachova zóna (přední-laterální část nosní přepážky), která je zdrojem 90 % krvácení z nosu. Asi 10 % případů se vyskytuje z cév boční stěny, zadní části septa.

  Klasifikace

  Ve světové medicíně neexistuje jednotná klasifikace NC. Podle nozologického principu se rozlišuje epistaxe v důsledku hemoragických poruch a anatomických změn cévní stěny. Podle klinického průběhu se krvácení dělí na jednorázové, habituální a recidivující. Z praktického hlediska je důležitá klasifikace podle lokalizace zdroje:

  1. Krvácení z nosu z dutin: přední nebo zadní části nosu;
  2. Krvácení z nosu z extrakavitárního vaskulárního bazénu: vedlejší nosní dutiny, nosohltan, intrakraniální cévy.

  Příznaky

  Krvácení z nosu u dítěte začíná na pozadí celkové pohody nebo po prodromálních příznacích: svědění v nosu, závratě, bolesti hlavy. Krvácení se může objevit zevně, obvykle z jednoho nosního průchodu, nebo vnitřně v nosohltanu. Ve druhém případě krev teče po zadní straně krku. Krev je šarlatová, normálního vzhledu a nepění.

  Pro poskytnutí adekvátní první pomoci je nutné určit přibližné místo poranění. NC z předních úseků není intenzivní, ustává spontánně nebo ihned po prvotních lékařských opatřeních. K silnému krvácení z nosu dochází při poškození velkých cév v zadních úsecích. Tento stav sám o sobě neustoupí.

  Krvácení z nosu spojené s TBI jsou masivní, mohou být doprovázeny poruchami okulomotoriky, zrakovým postižením, objevují se 2 a více týdnů po úrazu hlavy a jsou recidivující.

  Přítomnost a závažnost celkových příznaků závisí na masivnosti NC. Na pozadí ztráty 15 % objemu cirkulující krve (CBV) dochází k rozvoji arteriální hypotenze a mozkové hypoxie. Dítě se stává letargickým, ospalým a pociťuje tinnitus a závratě. Se zvyšující se hypovolemií progreduje deprese CNS až do ztráty vědomí.

  Komplikace

  Masivní, nekontrolovatelné krvácení z nosu u dítěte způsobuje komplikace. Deficit 20%-30% BCC vede k hemodynamickým poruchám: tachykardii, poklesu krevního tlaku a poklesu močení. Při akutní ztrátě 50 % krve se rozvíjí hemoragický šok s poruchou vědomí, kritickými výkyvy krevního tlaku a mnohočetným selháním orgánů. Opakované krvácení z nosu komplikuje chronická anémie a v důsledku toho vyčerpání obranyschopnosti organismu.

  diagnostika

  Obvykle není diagnóza obtížná a je založena na typických klinických příznacích. Při vstupní konzultaci pediatr objasní anamnézu, možné prekurzorové faktory a recidivu příhody. Ve složitých případech se na diagnostickém vyhledávání podílí dětský ORL lékař, hematolog, onkolog. Pokud je celkový stav narušen nebo se onemocnění opakuje, dítě vyžaduje další vyšetření:

  • Vyšetření. Při objektivním vyšetření je kůže a sliznice dítěte suché a bledé, končetiny studené a cyanotické, puls a dýchání jsou změněny. Pokud je krvácení z nosu příznakem hemoragické diatézy, objeví se na těle ekchymóza a petechie.
  • Laboratorní vyšetření. Krevní test ukazuje údaje o anémii (hladina hemoglobinu, červené krvinky pod věkovou normou), trombocytopenii, ztluštění krve (snížení hematokritu), hypoproteinémii. Změny v koagulogramu jsou charakteristické pro hemoragickou diatézu: prodloužení APTT, doba krvácení.
  • Instrumentální metody. Rhinoskopie může pomoci identifikovat zdroj krvácení v přední polovině nosu. V případě krvácení z hlubokých úseků je nosní endoskopie informativní, což umožňuje posoudit povahu poškození sliznice a krevních cév, identifikovat anatomické anomálie, novotvary v různých oblastech.

  Léčba krvácení z nosu u dětí

  První pomoc

  Děti s přetrvávajícím krvácením, zhoršujícím se stavem, prokázaným traumatem a komplikovanou somatickou anamnézou vyžadují hospitalizaci. Primární opatření k zastavení krvácení u dítěte se provádějí v přednemocniční fázi:

  • Uvedení správné polohy. Dítě by mělo sedět tak, aby hlava byla výše než tělo, mírně předkloněno. Krev by měla odtékat do podnosu. Je třeba vysvětlit zásady správného dýchání: hluboké nádechy nosem, výdechy ústy. Smrkání při NC není povoleno.
  • Provádění hemostatických opatření. Na hřbet nosu se aplikuje studený obklad a nosní průchod se sevře prstem po dobu 5-10 minut. Pokud je to neúčinné, umístěte do nosní předsíně vatový tampon namočený ve 3% roztoku peroxidu vodíku nebo dětských vazokonstrikčních nosních kapkách. Tampon lze nahradit hemostatickou houbou.

  Nedostatek efektu základní péče do 20 minut je indikací k hospitalizaci na ORL oddělení nemocnice. Dítě je přepravováno v sedě nebo vleže na břiše. Během přepravy pokračují výše uvedené postupy.

  Nosní tamponáda

  Konečné zastavení krvácení z nosu v nemocnici zahrnuje tamponádu. Přední tamponáda zahrnuje zavedení sterilního gázového tamponu přes přední nosní průchod. Turunda je předem navlhčena hemostatickým roztokem. Po lokální anestezii se do nosní dutiny vloží gázový tampon o délce 70 cm a šířce 1 cm.

  Pokud je metoda neúčinná, provádí se zadní tamponáda. Bavlněný tampon se připraví ze sterilního materiálu a sešije se do svazku, jehož velikost se obvykle rovná velikosti nehtové falangy palce dítěte. Tenký katétr se zavede nosním průchodem do dutiny ústní. Nitě tamponu jsou přivázány k vnitřnímu konci katétru a vnější část je vytahována směrem ven, dokud tampon těsně nezakryje nosní choany. Doba stání turundy je 2-5 dní.

  chirurgická léčba

  Chirurgická intervence je indikována při neúčinnosti tamponády nebo při opakovaném krvácení z nosu. Pokud je krvácející céva přesně identifikována, provádí se endoskopická elektrokoagulace. V případě krvácení z Kiesselbachovy zóny dojde k odchlípení sliznice a následnému nasazení tamponu.

  Chirurgickou metodou pro zastavení těžkého krvácení z nosu z etmoidálních tepen je transmaxilární tamponáda etmoidního labyrintu. Při přetrvávajícím krvácení z povodí zevní krkavice se provádí přestřižení maxilární tepny nebo embolizace karotické tepny.

  Prognóza a prevence

  Krvácení z nosu u dítěte má příznivou prognózu pro život a zdraví. Prognózu zhoršuje rozvoj masivní krevní ztráty, kombinace NC s těžkou somatickou patologií. Prevence onemocnění zahrnuje správnou hygienu nosu, udržování optimálního vnitřního mikroklimatu a včasnou detekci a léčbu patologie hemostázy u dítěte.

  Literatura
  1. Krvácení z nosu ve všeobecné lékařské praxi / Zhurova O.N., Kunitsky V.S., Podpalov V.P. — 2016.

  2. Etiologické příčiny a diagnostická taktika krvácení u dětí / Faizullina R.A., Pikuza O.I., Zakirova A.M. — 2015.

  3. Management krvácení z nosu v klinické praxi / Beck R., Schneider A. // Pulmonology. Alergologie. Rhinolaryngologie. ‒ 2018. ‒ č. 2 (43).