Vyhřezlá ploténka (vyhřezlá meziobratlová ploténka) je jedním z nejzávažnějších projevů degenerativně-dystrofických změn v tkáních páteře (osteochondróza). Obecně se uznává, že starší lidé obvykle trpí osteochondrózou. Jak však ukazují četné studie, první příznaky problému se objevují mezi 20. a 40. rokem života.
Příznaky vyhřezlé ploténky jsou různé, ale hlavní a nejzřetelnější je bolest. Bolest může být tak intenzivní, že člověk jednoduše ztratí schopnost pohybovat se a provádět jakékoli akce a zůstane upoutaný na lůžko několik dní. Pokud nejsou přijata žádná terapeutická opatření, patologie postupuje a může způsobit invaliditu.
Dalším problémem spojeným s intervertebrální kýlou je, že v pozdějších fázích ji lze vyléčit pouze chirurgickým zákrokem. Odstranění výhřezu plotének v oblasti bederní páteře je nejčastější plánovanou operací ve všech neurochirurgických nemocnicích. I po takovém zásahu se však jen o něco málo více než polovina operovaných může vrátit ke své předchozí činnosti.
Proto, zatímco příznaky páteřní kýly jsou stále slabě vyjádřeny a lze je léčit konzervativně, je důležité včas konzultovat lékaře.
Příčiny
Díky své specifické stavbě plní páteř několik důležitých funkcí najednou: poskytuje oporu tělu, ochranu míchy a pohyblivost zad. Skládá se z 33–34 obratlů oddělených meziobratlovými ploténkami. Struktura disku zahrnuje želatinové jádro a obklopující prstenec vláken vláknité tkáně. Když se pohybujeme, disk mění svůj tvar, rovnoměrně rozkládá zatížení na blízké struktury a v klidu ji obnovuje. Vlastnosti intervertebrálních plotének tlumící nárazy jsou dány chemickým složením jejich jádra a závisí na obsahu tekutiny v něm.
S věkem se v tkáních páteře, především v disku, vyvíjejí degenerativně-dystrofické procesy – složité biochemické reakce vedou ke změně kvalitativního složení jádra a snížení jeho obsahu vlhkosti. Vysušení jádra přispívá k nesprávnému rozložení zátěže na ploténce a tvorbě trhlin ve vláknitém prstenci. Prostřednictvím těchto defektů hmota jádra přesahuje ploténku a vytváří herniovaný disk. V těžkých případech se část jádra oddělí a spadne do páteřního kanálu – kýla je sekvestrována.
Herniovaný disk může vyčnívat v různých směrech a ovlivnit struktury umístěné v blízkosti disku: nervové kořeny a větve, krevní cévy a míchu. Tento účinek určuje specifičnost příznaků páteřní kýly.
Kromě změn souvisejících s věkem je vývoj kýly usnadněn:
- dědičná predispozice;
- vrozené anomálie struktury páteře;
- nadměrný stres (během sportu nebo těžké fyzické práce);
- obezita;
- špatně vyvinutý zádový svalový korzet, a to i v důsledku sedavého životního stylu;
- hormonální změny;
- metabolické poruchy;
- chronická onemocnění atd.
Příznaky a komplikace
Povaha a intenzita projevů páteřní kýly závisí nejen na její velikosti, ale v ještě větší míře na umístění a směru výběžku. Například v bederní oblasti je páteřní kanál široký, a proto se i poměrně velké kýly nemusí nijak projevit. A v úzké oblasti krku může dělat problémy i třímilimetrový výstupek.
Hlavním a zpravidla prvním projevem patologie, který je zaznamenán, je bolest. V počátečních fázích onemocnění má mírný, bolestivý, tahající charakter, zesilující se pohybem, kašlem, hlubokým dýcháním nebo kýcháním. Když je tělo ve vodorovné poloze, bolest zmizí. Jak patologie postupuje, bolest se zvyšuje a klid pouze částečně zmírňuje stav pacienta.
Bolestivý syndrom při výhřezu meziobratlové ploténky je provokován různými faktory. Ostrá vystřelující bolest je typická pro herniaci kořene míšního nervu (radikulární syndrom).
Podráždění okolních tkání herniálním výběžkem způsobuje reflexní zvýšení tonusu blízkých svalů. Pak samotné křečovité svaly ovlivňují receptory bolesti a zhoršují problém (syndrom myofasciální bolesti). Při palpaci svalů jsou detekovány těsnění a při tlaku na ně se bolest zesílí.
Svalový tonus se vyvíjí nerovnoměrně. To může vést k deformaci těla a torticollis. Kvůli bolesti je omezena pohyblivost páteře.
Kromě bolesti může radikulární syndrom také způsobit příznaky ztráty funkce kořene: necitlivost, pocity brnění, ztráta citlivosti na postižené straně a oslabená svalová síla.
Pokud kýla tlačí na míchu, objevují se příznaky diskogenní myelopatie: zhoršená motorická funkce (až paralýza), porucha funkce pánevních orgánů atd.
Specifické příznaky páteřní kýly jsou určeny umístěním formace a zahrnují:
- v cervikální oblasti – torticollis, tinnitus, poruchy sluchu a zraku, závratě, bolesti hlavy, oslabení funkce rukou;
- na hrudi – bolest podobná bolesti žaludku nebo srdce, problémy s polykáním a dýcháním, rozvoj onemocnění kardiovaskulárního systému a gastrointestinálního traktu;
- v lumbosakrální oblasti – bolesti zad vyzařující do pánve, podbřišku, nohou, poruchy urogenitálního systému atd.
Pokud pacient ignoruje první příznaky onemocnění, patologický proces se rozvíjí a může se stát nevratným, což vede k řídnutí končetin, paralýze, kožním problémům, inkontinenci moči a stolice, erektilní dysfunkci, neplodnosti atd.
Léčba
V GlavMedCenter se léčba páteřní kýly neomezuje na odstranění jejích příznaků, ale zahrnuje komplexní, individuálně vyvinutou terapii. Úlevy od bolesti se dosahuje užíváním léků proti bolesti, včetně léčivých (terapeutických) blokád a lokální injekční terapie (bodová injekce myorelaxancií, protizánětlivých, analgetik a dalších léků).
Po odstranění akutních příznaků je další léčba zaměřena na nápravu kauzálních faktorů, inhibici degenerativně-dystrofických procesů a stimulaci obnovy poškozených tkání. Pro tento účel lze použít následující:
- rekonstrukce meziobratlové ploténky;
- autoplazmová terapie;
- manuální terapie a osteopatie;
- terapie rázovou vlnou;
- reflexologie;
- terapeutická masáž;
- chondroprotektory a/nebo přípravky kyseliny hyaluronové;
- léčebný tělocvik atd.
Potřebné množství terapeutické péče může určit pouze odborník po provedení diagnostických postupů. Pokud se objeví příznaky páteřní kýly, doporučujeme vám neprodleně kontaktovat GlavMedCenter.
Nejčasnější a nejúplnější úleva od bolesti zabrání upevnění patologického pohybového vzorce, zajistí včasné zahájení pohybové terapie a zabrání vzniku emočních poruch. Pacientům je poskytnut šetrný režim, doporučuje se vyhýbat se ostrým ohybům a bolestivým polohám. Léčba se provádí v neurologické ambulanci. Dokud se intenzita bolesti nesníží, lékaři naordinují klid na lůžku, jsou uloženi na tvrdém lůžku se štítem pod matrací a předepisují se analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a myorelaxancia. Pokud není hospitalizace možná, je pacientovi zajištěna imobilizace odpovídající části páteře pomocí ortéz (fixační polokorzety, korzety, pásy opatřené vertikálními výztužnými žebry) a reklinátorů.
Moderní přístupy k předepisování NSAID pro výhřez ploténky
Zlatým standardem v léčbě bolestí zad jsou NSAID. Ovlivňují hlavní vazby v mechanismu rozvoje bolesti. Mechanismus účinku léčiv je spojen se supresí aktivity enzymu cyklooxygenázy (COX). Existují 2 typy těchto enzymů: COX-1 a COX-2. COX-1 reguluje obnovu žaludeční a střevní sliznice prostřednictvím intermediárních látek a COX-2 je spojena převážně s rozvojem zánětu a tvorbou impulsu bolesti.
„Klasická“ NSAID (ibuprofen, diklofenak, piroxikam a další) oba enzymy inhibují. Díky tomu se snižuje citlivost nervových zakončení na mediátory bolesti, dochází k protizánětlivému a protidestičkovému účinku. Potlačení COX-1 vyvolává rozvoj vedlejších účinků NSAID:
- bolest v břiše;
- nevolnost a zvracení;
- říhání;
- ulcerativně-erozivní léze žaludku;
- gastrointestinální krvácení;
- střevní obstrukce;
- zvýšení krevního tlaku.
Nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt se objevují jak při požití tablet a prášků obsahujících NSAID, tak při užívání léků injekčně nebo ve formě čípků. Z tohoto důvodu lékaři v nemocnici Yusupov používají NSAID omezeně a opatrně u pacientů s patologiemi trávicího traktu.
NSAID pro kýlu páteře
Ze všech „klasických“ NSA používají neurologové na intervertebrální kýlu nejčastěji léky ze skupiny oxikamů, což jsou deriváty enolových kyselin. Xefocam Rapid (lornoxicam) má výrazný analgetický účinek díky silné inhibici COX, prostaglandin-depresivnímu účinku a současné stimulaci produkce fyziologického endorfinu. Xefocam Rapid inhibuje uvolňování kyslíku z aktivovaných leukocytů. Pokud jde o protizánětlivé a analgetické účinky, je Xefocam Rapid lepší než indometacin a diklofenak. Nemá toxický účinek na gastrointestinální trakt. Analgetický účinek Xefocam převyšuje analgetický účinek nenarkotických analgetik (ketorolak, ketoprofen a tramadol), čímž se závažnost analgetického účinku blíží opioidům.
Analgetický účinek léku se rozvíjí během 20–30 minut po užití jedné tablety (8 mg) Xefocam Rapid a trvá až 4 hodiny. Pro rychlou úlevu od silné bolesti se Xefocam používá v průměrné dávce 8–16 mg. Při užívání léku se vyvinou nežádoucí reakce charakteristické pro NSAID. Z tohoto důvodu po 3–5 dnech užívání Xefocam Rapid neurologové v Jusupovské nemocnici Xefocam vysazují a předepisují NSAID s převažujícím účinkem na COX-2 – selektivní inhibitory COX-2. Jsou vysoce účinné a mají minimální rozsah vedlejších účinků.
Movalis je selektivní NSAID. Celkové riziko rozvoje závažných komplikací z gastrointestinálního traktu (žaludeční a dvanáctníkové vředy, krvácení) při užívání movalisu je výrazně nižší než při užívání diklofenaku a piroxikamu. Analgetický účinek nastává během 12 minut – 45 hodinu po podání léku a dosahuje maxima třetí nebo čtvrtý den. Movalis je dostupný v tabletách a v injekční formě (1 mg meloxikamu je obsaženo v 15 ml roztoku pro intramuskulární injekci). To umožňuje kombinovanou terapii. Neurologové pro intervertebrální kýlu předepisují pacientům 1,5 intramuskulární injekce Movalisu (jedna denně); následně pacienti užívají lék 4krát denně v tabletách 11 nebo 7,5 mg.
Nimesil (nimesulid) je NSAID, které selektivně blokuje COX-2. Lék v dávce 100 mg 2krát denně je účinnější u pacientů s akutní bolestí zad a méně účinný u pacientů s chronickými bolestmi zad. Nimesil se vyrábí v granulované formě, díky čemuž má vysokou biologickou dostupnost, dobře se rozpouští, rychle se vstřebává z trávicího traktu a má silný analgetický účinek. Po užívání nimesilu po dobu 5 dnů se intenzita bolesti u pacientů se svalově-tonickým a myofasciálním syndromem snižuje, u radikulopatie se bolestivý syndrom od desátého dne snižuje. Lék nemá žádné významné vedlejší účinky.
Neurologové určují načasování použití analgetik a NSAID pro intervertebrální kýlu podle intenzity bolestivého syndromu, délka jejich užívání závisí na dosažení analgetického účinku. K prevenci bolesti nejsou předepisovány nesteroidní protizánětlivé léky, protože v tomto případě nebyla prokázána jejich účinnost a zvyšuje se riziko komplikací.
Lokální použití NSAID pro kýlu páteře
Kromě toho jsou pacientům s hernií disku předepisována NSAID ve formě krémů, mastí nebo gelů. Mají následující výhody:
- relativní jednoduchost a bezpečnost použití;
- slabě vyjádřený systémový účinek a v důsledku toho výrazně méně závažné vedlejší účinky z gastrointestinálního traktu;
- zajištění vysoké koncentrace účinných látek v místě aplikace léčiva;
- možnost kombinace v jednom přípravku více látek, které se liší mechanismem a směrem terapeutického účinku;
- možnost prodloužené akce.
V současné době se k léčbě intervertebrální kýly široce používají kombinovaná lokální NSAID. Vzhledem k přítomnosti několika léčiv v kompozici mají širší spektrum účinku, což pomáhá dosáhnout požadovaného farmakologického účinku. Pomocí různých kombinací účinných látek lékaři racionálně vybírají lék pro různé kategorie pacientů v závislosti na věkových charakteristikách těla.
Složení topických léků, které se používají pro intervertebrální kýlu, zahrnuje následující NSAID: diklofenak a nimesulid. Diklofenak sodný má výrazný protizánětlivý, analgetický a antipyretický účinek, pomáhá snižovat otoky tkání, intenzitu bolesti a zkracuje dobu obnovy funkcí poškozených meziobratlových plotének. Nimesulid je NSAID, což je selektivní inhibitor COX-2, při lokální aplikaci je schopen pronikat kůží v koncentraci nezbytné pro projevení jeho farmakodynamického účinku, který se projevuje pozitivní úlevou od bolesti.
Nise gel je široce používán k léčbě kýly páteře. Jeho účinek je způsoben komplexním působením čtyř aktivních složek, které jsou součástí léku: NSAID nimesulid, methylsalicylát, mentol, kapsaicin. Nise gel působí komplexně na různé části mechanismu vzniku bolesti. Po nanesení gelu na pokožku pacient pociťuje mírný chlad a zmírnění bolesti v důsledku působení mentolu. Kapsaicin lokálně zvyšuje průtok krve, čímž podporuje dodání účinných látek a urychluje protizánětlivý proces. Nimesulid má analgetický účinek. Nimesulid methyl salicylát se účastní protizánětlivého procesu.
Kombinovaný lék Dolaren gel (Nabros Pharma) obsahuje sodnou sůl diklofenaku, mentol, methylsalicylát, olej z lněných semínek. Přítomnost oleje ze lněných semínek v gelu Dolaren umožňuje zohlednit fyziologické požadavky starších lidí. Hlavní složkou lněného oleje je kyselina alfa-linolenová (ethylester nenasycené mastné kyseliny). Má antioxidační a protizánětlivý účinek, podporuje rovnoměrné pronikání hlavních účinných látek, které jsou součástí léčiva, a chrání před podrážděním pokožky. Dolaren gel se používá u intervertebrální kýly až 21 dní. Starším pacientům se předepisuje v obvyklých dávkách: od 2 do 4 g gelu 3-4krát denně.
Komplexní léčba intervertebrální kýly
U kýly páteře neurologové předepisují pacientům myorelaxancia. Dobrý terapeutický účinek má kombinace NSAID a svalových relaxancií. Snižují závažnost reflexního zvýšení svalového tonu. Přidání myorelaxancií ke standardní terapii intervertebrální kýly (NSAID, terapeutická cvičení) vede k rychlejší obnově svalového napětí, bolesti a zlepšení pohyblivosti páteře. Jako léky snižující zvýšený svalový tonus se používají deriváty benzodiazepinů – diazepam, tetrazepam, mydocalm, sirdalud.
U herniovaných meziobratlových plotének, zvláště komplikovaných radikulopatií, neurologové v nemocnici Yusupov nutně předepisují léky, které zlepšují mikrocirkulaci a ovlivňují vaskulární a krevní vazbu mechanismu vývoje patologického procesu: pentoxifylin 1 tableta (0,4 g) 3krát denně pro 3-4 týdny. Při užívání retardované formy pentoxifylinu (vasonite retard 600) se léčivá látka nepřetržitě uvolňuje a rovnoměrně vstřebává z gastrointestinálního traktu. Maximální koncentrace pentoxifylinu v plazmě je dosaženo po 3–4 hodinách a na terapeutické úrovni zůstává asi 12 hodin. To umožňuje pacientům užívat lék 2krát denně. Když je vasonit zahrnut do tradiční komplexní terapie intervertebrální kýly, zlepšuje se průtok krve, mikrocirkulace a trofismus v poškozené oblasti; závažnost otoku kořene klesá, což vede k postupné regresi neurologických příznaků.
Pro kýlu páteře se používají přípravky kyseliny α-lipoové (Berlition). Kyselina alfa-lipoová zlepšuje energetický metabolismus a snižuje oxidační stres inhibicí tvorby a vychytávání volných radikálů, což pomáhá obnovit buněčné membrány. Berlition zvyšuje kapilární průtok krve, snižuje otoky a obnovuje činnost sympatické části autonomního nervového systému. Po užití léku se příznaky radikulopatie snižují, rychlost šíření vzruchu podél nervového vlákna se zvyšuje. Pacientům je podáván intravenózně roztok berlithionu 300 jednotek na 250 ml fyziologického roztoku po dobu 10 dnů, poté podstupují dlouhodobou (po dobu 2-3 měsíců) udržovací terapii lékem v dávce 600 mg denně. Pacienti užívají 1 tabletu 20 minut před jídlem 2x denně.
Při komplexní léčbě herniovaných intervertebrálních disků zahrnují neurologové v nemocnici Yusupov Actovegin, který má antioxidační a antihypoxickou aktivitu a zlepšuje mikrocirkulaci. Pod vlivem Actoveginu se zvyšuje spotřeba kyslíku a glukózy. To pomáhá zvýšit energetický stav buňky a funkční metabolismus v neuronech. Pod vlivem léku se výrazně zlepšuje pronikání kyslíku do neuronálních struktur.
Actovegin pro intervertebrální kýly snižuje závažnost hypoxie, edému a poruch mikrocirkulace v oblasti poškozeného kořene, má neurotrofický účinek a podporuje rychlé zvrácení příznaků radikulopatie. Lék se podává nitrožilně kapáním po dobu 10 dnů. Následně pacienti přecházejí na perorální užívání (1 tableta 3x denně) po dobu 1–2 měsíců.
V akutním období silné bolesti zad se používají lokální účinky:
- vtírání lokálně dráždivých mastí;
- obklady s 30–50% roztokem dimexidu a novokainu;
- hydrokortisonové a novokainové blokády.
Lékaři na rehabilitační klinice předepisují fyzioterapeutické postupy: diadynamické proudy, transkutánní elektroanalgezie, sinusově modulované proudy, elektroforéza s novokainem. Rehabilitační specialisté provádějí akupunkturu a laserovou terapii. S ústupem akutních příznaků pacienti postupně zvyšují svou fyzickou aktivitu. Jsou jim předepsána cvičení na posílení zádových svalů, fyzikální terapie, manuální terapie a masáže.
Když bolestivý syndrom přechází do chronického stadia, používají se léky, které ovlivňují strukturu chrupavky a kostní tkáně, zlepšují mikrocirkulaci a antidepresiva. Chcete-li získat radu od neurologa ohledně léčby kýly páteře pomocí NSAID a jiných léků, domluvte si schůzku s neurologem zavoláním do nemocnice Yusupov.