B12-deficitní anémie (perniciózní anémie) je megaloblastická makrocytární anémie, která vzniká v důsledku nedostatku vitaminu B12 v těle a je charakterizována morfologickými změnami ve všech hematopoetických buněčných liniích kostní dřeně. Jinými slovy, s touto nemocí je narušena tvorba krvinek a vznikají strukturální anomálie jejích prvků. Tento typ anémie je charakterizován problémy s gastrointestinálním traktem a nervovým systémem.
Za co je v těle zodpovědný vitamín B12?
- Syntéza DNA ve všech buňkách těla, včetně těch, které jsou odpovědné za tvorbu krevních elementů. To vysvětluje anomálie v jejich struktuře při nedostatku vitaminu;
- Výroba energie. Účastí na intracelulárních procesech vitamin B12 udržuje normální metabolismus bílkovin, tuků a sacharidů. Ty zase poskytují tělu energii;
- Údržba nervového systému. Kobalamin se podílí na chemických reakcích rozkladu a syntézy mastných kyselin. Jsou součástí myelinu nervových vláken. Výsledkem narušené chemické reakce bude nahromadění kyseliny methylmalonové, která ničí nervové buňky.
Příčiny anémie z nedostatku B12
Abychom pochopili příčiny rozvoje anémie z nedostatku B12, je nutné identifikovat mechanismy jejího rozvoje:
- Nedostatečný příjem B12 z potravy. Onemocnění se vyvíjí v důsledku přímého nedostatku vitaminu B12 v konzumované potravě. Tento mechanismus vede nejen v zemích s nízkým socioekonomickým rozvojem. V posledních desetiletích se aktivně šíří vegetariánství a veganství, které při nevyvážené stravě a absenci korekce léky obsahujícími vitamíny může vést k nedostatku tohoto vitamínu v těle.
- Velké ztráty vitamínů. Těhotenství, kojení, hemolýza a některé patologie zvyšují spotřebu B12 v těle.
- Malabsorpce vitaminu B12 v gastrointestinálním traktu. Pro asimilaci prospěšného prvku vylučují buňky žaludeční sliznice vnitřní faktor (IF). Je to protein, který přeměňuje B12 na stravitelnou formu, transportuje ho do ilea a podporuje vstřebávání.
- Porucha transportu kobalaminu v systémovém oběhu. Jakmile se B12 dostane do lumen krevních cév, interaguje s transkobalaminem, proteinem, který dodává vitamín do kostní dřeně a jaterní tkáně. Defekty transkobalaminu, který je zodpovědný za dodávání B12, vedou k jeho nízkým hladinám v cílových tkáních a orgánech.
- Narušení intracelulárního metabolismu vitaminu B12. To zahrnuje snížení syntézy adenosyl- a methylkobalaminu.
Na základě mechanismů rozvoje anémie můžeme formulovat příčiny tohoto onemocnění:
- Onemocnění žaludku: autoimunitní poškození, atrofická gastritida, operace žaludku;
- Patologie tenkého střeva: enteritida a nádory;
- Onemocnění slinivky břišní se změnami kyselosti: Zollinger-Ellisonův syndrom a nádory s aktivitou gastrinu;
- Konkurence ve spotřebě kobalaminu: střevní flóra u divertikulózy, syndrom slepé kličky.
- Helminthická invaze – diphyllobotriasis;
- Užívání inhibitorů protonové pumpy a metforminu po dlouhou dobu;
- Vrozené patologie: amyloidóza, sklerodermie, Whippleova choroba, Crohnova choroba a Imerslund-Graesbeckova choroba;
- Chronické intoxikace, jako je alkoholismus;
- Těhotenství, kojení;
- Dlouhodobé půsty, nevyvážená strava, vegetariánství a veganství.
Rizikovými faktory pro rozvoj anémie z nedostatku B12 jsou stáří, stravovací návyky a operace horního gastrointestinálního traktu. Navíc u starších lidí vystupuje do popředí několik aspektů zhoršené absorpce B12: nedostatek výživy, zhoršená absorpce a příjem. Ve věku 60 let je tedy výskyt onemocnění 2 % a po 70 letech je anémie z nedostatku B12 zjištěna u každého 15. pacienta.
Deficit kobalaminu se podle patogeneze dělí na získaný a vrozený. Za zmínku také stojí, že anémie B12 u kojenců vzniká v důsledku nedostatku vitaminu u matky, pokud jsou kojeny. Těhotné a kojící matky proto potřebují další farmakologickou podporu, zvláště pokud jsou vegetariánky.
Příznaky nedostatku B12
Anémie z nedostatku B12 se vyvíjí postupně, jak se tělesné zásoby spotřebovávají. Závažné stadium může v některých případech nastat 2 roky po nástupu deficitu kobalaminu. Patologie je charakterizována nespecifickými anemickými projevy a specifickými psychoneurologickými příznaky.
Anémie způsobená nedostatkem B12 v těle je vyjádřena následujícími skupinami příznaků.
Komplex anemických příznaků s nedostatkem B12:
- Vzhled obecné slabosti;
- Hluk a zvonění v uších;
- Závrať někdy následovaná ztrátou vědomí;
- Anemické kóma, typické pro starší pacienty s hladinou hemoglobinu 30-40 g/ml;
- Dušnost a pocit nedostatku vzduchu;
- Snížená výkonnost a neschopnost vykonávat běžné každodenní činnosti;
- Bledost kůže, v těžkých případech – žloutenka a otoky obličeje;
- Zvýšená srdeční frekvence při absenci fyzické aktivity;
- Typický „nalakovaný“ jazyk a praskliny v koutcích úst;
- Předčasné šedivění vlasů a vypadávání vlasů.
Komplex neurologických symptomů nedostatku B12:
- Svalová slabost a bolest;
- Snížení nebo úplná ztráta povrchní a hluboké citlivosti;
- Parestézie – pocit brnění v končetinách;
- Nejistá nebo spastická chůze s rozvojem funikulární myelózy;
- Snížené sluchové a zrakové vnímání;
- Ve vzácných případech – dysfunkce pánve (inkontinence moči, inkontinence stolice nebo retence stolice);
- Snížené reflexy.
Nedostatek vitaminu B12 může mít také psychické projevy:
- Depresivní poruchy;
- Náhlá, neopodstatněná změna nálady;
- psychózy;
- Poruchy paměti a kognitivních funkcí, včetně demence;
- Agresivita a nestabilita.
Mezi další vzácné příznaky anémie z nedostatku B12 patří:
- Subfebrilní teplota a zvětšená slezina. Často vede lékaře do slepé uličky, protože s takovými projevy jsou nejprve vyloučena infekční a zánětlivá onemocnění;
- Tmavá moč. Odpovídá i obrázku žloutenky, často mechanické v důsledku ucpání žlučových cest kamenem;
- Snížená chuť k jídlu a hubnutí. Vede specialisty na špatnou cestu – hledání onkologie;
U dětí se také může vyvinout anémie z nedostatku B12. V raném dětství se tento nedostatek typicky projevuje ve formě opožděného vývoje: motorického a mentálního. Do 2 let věku lze zaznamenat prudké zpoždění v dovednostech v souladu s věkovými normami.
Psychoneurologické příznaky se vyskytují ve 28–40 % případů a jsou často jediným příznakem této anémie.
Jak vzniká anémie z nedostatku B12, fáze vývoje
Hladkost a postupný vývoj příznaků tohoto typu anémie ztěžuje diagnostiku v počátečních stádiích patologie. Nedostatek totiž nevzniká náhle a nemá dlouhodobě žádné výrazné projevy, proto je třeba dávat velký pozor i na minimální změny ve fungování organismu, zejména ve vyšším věku.
Rozlišují se následující fáze vývoje anémie s nedostatkem B12:
1. Latentní nedostatek nebo preklinické stadium. Nedostatek vitaminu B12 zvyšuje spotřebu vlastních zásob organismu. Ve výrůstcích kostní dřeně přitom již dochází ke změnám, ale hladina hemoglobinu a červených krvinek zůstává normální. Neexistují ani žádné klinické příznaky.
2. Objevení se anemického syndromu nebo stádia počátečních poruch. Snižuje se obsah hemoglobinu v červených krvinkách, objevují se nespecifické anemické příznaky: slabost, únava, závratě. Obvykle pacienti připisují tyto jevy banální únavě a pracovnímu vytížení, ale to jsou již „první varovné signály“. Proto lékaři při sběru anamnézy zaznamenávají projev (tj. projev, detekci) anémie právě s psychoneurologickými příznaky.
3. Neurologický deficit nebo stadium těžkých projevů. Nespecifické příznaky zahrnují svalovou bolest a slabost, ztrátu síly, brnění, „plazení“ v prstech, poruchy chůze, zvětšení a bolest jazyka, ztrátu sluchu a zraku a ztrátu hmotnosti. To vše nutí člověka vyhledat lékařskou pomoc. Mohou převládat psychické projevy: podrážděnost, agresivita, špatná nálada, emoční labilita. Stojí za to věnovat pozornost vašemu duševnímu stavu a nedovolit, aby se rozvinul plnohodnotný klinický obraz.
V tomto případě bude závažnost anémie určovat hladina hemoglobinu. Variabilita ukazatelů:
- Mírný stupeň odpovídá hemoglobinu 90-115 g/l;
- Průměrná hladina – 70-89 g/l;
- Těžký stupeň – pod 69 g/l.
Co se stane, když se neléčí anémie z nedostatku B12
Při mírné a střední závažnosti onemocnění dochází ke zhoršení celkového zdravotního stavu pacienta a ke snížení kvality života pacienta. Už nemůže vykonávat jednoduché denní činnosti a zpomalují se i jeho duševní procesy. Dochází k narušení fungování imunitního systému: tělo je náchylné k častým zánětlivým a infekčním onemocněním. V těžkých případech se objevuje anemické kóma (extrémně nízká hladina Hb 30-40 g/l), kachexie nebo těžké vyčerpání, funikulární myelóza. Posledně jmenované je poškození míšních struktur odpovědných za povrchovou, hlubokou citlivost a pohyb končetin. Funikulární myelóza se projevuje paralýzou, obvykle symetrickou.
Tento výsledek může vést k invaliditě pacienta, pokud není léčen. V konečném důsledku snížená fyzická aktivita vyvolává zápal plic, gastrointestinální dysfunkci a infekce měkkých tkání ve formě proleženin. Správně zvolená léčba dokáže zastavit a zvrátit projevy onemocnění.
Jak se diagnostikuje anémie z nedostatku B12?
Specialisté stanoví diagnózu na základě anamnézy (dědičné patologie, chirurgické zákroky, nutriční deficit), přítomnost obecných a specifických symptomů, objektivní fyzikální vyšetření, laboratorní a instrumentální výzkumné údaje.
Laboratorní testy se provádějí:
- Obecný klinický krevní test;
- Chemie krve;
- Cílený test na vitamín B12;
- Ve vzácných případech punkce kostní dřeně s analýzou punktovaného materiálu.
Co lze vidět ve výsledcích testu, pokud máte anémii z nedostatku B12?
V obecném krevním testu:
- Nízké hladiny červených krvinek a hemoglobinu;
- Snížené retikulocyty;
- Segmentace neutrofilních jader, makrocytóza a hyperchromie buněk.
V biochemickém krevním testu:
- Zvýšený volný bilirubin. To vysvětluje žloutnutí kůže a změnu barvy moči;
- Zvýšená LDH nebo laktátdehydrogenáza, enzym zapojený do procesů glykolýzy.
Kvantitativní test vitaminu B12 ukazuje nízké hodnoty – méně než 140 pg/ml. V tomto případě bude hladina kyseliny listové normální – více než 5 ng/ml.
Při analýze punkce kostní dřeně lze pozorovat změnu typu krvetvorby na megaloblastickou, dále přítomnost pásových neutrofilů, obřích myelocytů a metamyelocytů.
Sternální punkce se neprovádí u všech pacientů. Tato diagnostická metoda se používá při absenci zjevných klinických a hematologických příznaků vzhledem k invazivnosti výkonu. Rovněž se nedoporučuje zahájit terapii vitaminem B12 před punkcí kostní dřeně.
Standardní instrumentální diagnostika pro podezření na anémii z nedostatku B12 bude zahrnovat:
- Ultrazvuk břišních orgánů, pánve a štítné žlázy. Ten se provádí pro diferenciální diagnostiku s patologiemi štítné žlázy, které produkují podobné příznaky;
- EGD a kolonoskopie. Tímto způsobem je možné identifikovat základní příčinu nedostatku kobalaminu, když je narušena jeho absorpce;
- EKG. Nespecifické srdeční příznaky vyžadují pečlivou diferenciální diagnostiku s primárními srdečními chorobami. Také nedostatek B12 může vést k nepříznivým srdečním příhodám (ischemie, infarkt, poruchy rytmu);
- RTG hrudníku a v některých případech CT;
CT a MRI páteře k vyloučení mechanického dopadu na míchu.
Léčba anémie z nedostatku B12
V závažných případech s kriticky nízkou hladinou hemoglobinu je indikována transfuze červených krvinek. Postup má řadu komplikací, takže se provádí pouze za přítomnosti přísných životně důležitých indikací.
V opačném případě se nedostatek B12 doplní konzumací denní potřeby, která je 2,4 mcg. V případě vážného nedostatku vitamínů se doporučují injekce kyanokobalaminu. Rovněž je dávána přednost parenterálnímu (intravenóznímu) podávání léku v případě patologie gastrointestinálního traktu, která brání normální absorpci B12. Dávkovací režim se volí individuálně v každé klinické situaci na základě aktuálních výsledků laboratorních testů. V průměru se dávka podávaného kyanokobalaminu pohybuje od 200 do 500 mcg denně. Úroveň saturace těla pacienta vitaminem B12 je sledována laboratorními testy, které hodnotí účinnost, dynamiku a bezpečnost terapie. Léčba vitaminem B12 pokračuje po hlavní fázi: dalších 10-14 dní k vytvoření depotu v játrech.
Tabletové formy vitaminu B12 by měly být zváženy u anémie, která není spojena s malabsorpcí. K profylaxi se používá i enterální kyanokobalamin.
Kromě toho, pokud existují náznaky, jsou v některých případech předepsány následující:
- glukokortikosteroidy;
- léky na odčervení;
- Léky pro eradikaci H. Pylori při gastritidě.
Dietoterapie také hraje klíčovou roli v případech nedostatku B12. Doporučené produkty:
- Živočišné maso, nejlépe hovězí;
- Zvířecí játra a droby;
- Mléko a kysané mléčné výrobky, sýry;
- Kuřecí, husí vejce;
- Pomocné – čerstvé ovoce a zelenina bohaté na vitamín C.
Pokud pacient dodržuje vegetariánskou nebo veganskou stravu, stojí za zvážení průběžná podpora tabletami kyanokobalaminu v jednotlivých dávkách. Zvláštní pozornost je věnována nastávajícím a kojícím matkám, které se úmyslně vzdaly masných výrobků. Koneckonců, doplňování vitamínu B12 v ženském těle zabraňuje rozvoji anémie u novorozence. Nedostatek vitaminu B12 v těle matky totiž znamená vysoké riziko anémie u novorozence.
Prevence anémie B12 s nedostatkem B12
Aby se zabránilo nedostatku B12 a související anémii, je zvláště důležité pečlivě sledovat zdraví rizikových pacientů:
- Senioři nad 60 let;
- Pacienti, kteří podstoupili chirurgický zákrok (operace horní části břicha);
- Těhotné a kojící ženy;
- Vegetariáni a vegani;
- Pacienti na hemodialýze.
Součástí komplexu preventivních opatření je každoroční hodnocení hladiny B12 v krvi. U pacientů, kteří podstoupili operaci žaludku nebo tenkého střeva, jsou nutné laboratorní testy po nejméně 3 letech.
Prevence v nepřítomnosti patologie gastrointestinálního traktu může být prováděna enterálními léky za nepřítomnosti patologie gastrointestinálního traktu. Pokud je absorpce narušena, doporučují se injekce kyanokobalaminu na klinice nebo v denní nemocnici.
Rovněž stojí za to věnovat zvýšenou pozornost stavu lidí starších 60 let. Příbuzní často připisují demenci a poruchy nálady věku a osobnostním rysům, i když to může být jednoduše nedostatek vitamínu B12.
Včasná opatření k doplnění nedostatku kobalaminu pomohou vyhnout se vážným komplikacím z krevního systému, trávicího traktu a nervového systému. Pokud máte známky nedostatku vitaminu B12, poraďte se se svým lékařem a užívejte k léčbě a prevenci předepsané přípravky s kyanokobalaminem.
Reference:
1. Národní klinické pokyny „Anémie z nedostatku B12“ / — Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, 2021.
2. Anémie. Metodická příručka pro lékaře. L.B. Filatov/ – Jekatěrinburg, 2006.
3. Anémie. N.A. Alekseev/ – Petrohrad: Hippokrates, 2004.