Sklerodermie je onemocnění ze skupiny systémových autoimunitních onemocnění pojiva s účastí kolagenního proteinu, který je součástí téměř všech orgánů a tkání, na patologickém procesu. Proto nemoc postupuje s poškozením kůže, vnitřních orgánů, kloubů a svalů.
Rozvoj onemocnění je spojen s přítomností genetické dispozice k autoimunitním poruchám – stavu, kdy si tělo vytváří protilátky proti vlastním tkáním a orgánům. Ženy onemocní častěji.
Vedoucím článkem v mechanismu vývoje onemocnění je degenerace malých cév, ztluštění jejich stěn a narušení prokrvení tkání a orgánů. Protože systémová sklerodermie postihuje v té či oné míře všechny orgány, klinický obraz se může lišit v závislosti na stupni poškození. Ale typické kožní změny jsou charakteristické pro většinu pacientů a umožňují tuto diagnózu stanovit.
The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?
Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.
Příznaky
Mezi hlavní stížnosti patří: zvýšený chlad rukou, změny jejich barvy (bělení, zmodrání, zarudnutí) v chladu, při obavách, výskyt vředů, hlavně na konečcích prstů; omezená pohyblivost prstů, husté otoky rukou a nohou; ztluštění kůže na obličeji, končetinách a trupu, změny rysů obličeje a „maskový“ vzhled obličeje, výskyt teleangiektázií (malé cévní „hvězdičky“) a rozvoj svalové slabosti. Z trávicího traktu – dysfagie (potíže s polykáním), pálení žáhy, časná sytost, nevolnost, zvracení, průjem, zácpa. V případě patologie vnitřních orgánů – dušnost, palpitace, přerušení činnosti srdce, otoky.
Onemocnění se může vyskytovat ve dvou formách: fokální a systémové. V ohniskové formě je ovlivněna pouze kůže a přilehlé struktury a na kůži se tvoří oblasti zhutnění ve formě bledých plaků, které rostou ve velikosti a mohou se spojit. Změny na kůži obličeje mu dodávají maskovitý, nehybný vzhled a stahující se změny na kůži kolem úst způsobují, že připomíná váček s tabákem. Podél obrysu plaků je viditelný šeříkový prsten. V průběhu času mohou plaky atrofovat a zanechávat za sebou bledé jizvy.
Systémová sklerodermie neboli progresivní systémová skleróza je multiorgánové onemocnění založené na poruchách imunity a vazospastických cévních reakcích podobné Raynaudově syndromu, provázené aktivací tvorby fibrózy (proliferace pojivové tkáně) a nadměrným ukládáním složek extracelulární matrix (kolagenu) ve tkáních a orgánech.
V systémové formě jsou postiženy klouby a vnitřní orgány. To se projevuje bolestmi kloubů a omezenou pohyblivostí v kloubech, studenými končetinami a poruchou funkce ledvin, jater, srdce s rozvojem renálního a jaterního selhání, kardiosklerózy.
Systémová sklerodermie se vyskytuje v několika klinických formách: difuzní forma – akutní začátek a rychle progredující průběh. Kožní léze začínají na prstech a šíří se nad loketními a kolenními klouby a postihují kůži obličeje, hrudníku a břicha. Počátek často zahrnuje artritidu, myositidu (zánět kloubů a svalů), horečku a výrazný úbytek hmotnosti. Životně důležité orgány jako srdce, plíce, ledviny a gastrointestinální trakt jsou zapojeny brzy.
První klinické příznaky kožních lézí (v oblasti rukou, nohou a obličeje) se objevují v průměru 5 let po propuknutí Raynaudova syndromu. V prstech převládají ischemické cévní poruchy. Sklerotické léze vnitřních orgánů jsou středně vyjádřeny v přibližně 6-10% případů plicní arteriální hypertenze. Průběh je pomalu progresivní a relativně benigní.
Systémová sklerodermie bez sklerodermie (viscerální forma) – onemocnění má všechny charakteristické projevy kromě ztluštění kůže. Nejčastějšími projevy jsou Raynaudův syndrom, poškození plic a srdce. Při absenci ztluštění kůže je diagnóza často opožděna, léčba začíná pozdě a prognóza onemocnění je horší než u jiných forem.
Juvenilní systémová sklerodermie – Raynaudův fenomén a poškození vnitřních orgánů jsou u dětí méně časté, poškození kůže může být ložiskové nebo lineární. Křížová forma, kdy pacient s SSD má současně známky jiného revmatického onemocnění – revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, dermatomyositida, polymyositida a další.
tvar
Spolu se systémovou sklerodermií, závažnější formou onemocnění, existuje ložisková lokalizovaná forma sklerodermie, která se na rozdíl od první projevuje ložiskovou sklerózou kůže bez poškození vnitřních orgánů, a proto má dobrou prognózu.
Podle klinické formy průběhu systémové sklerodermie se rozlišují: difuzní, ohraničená, systémová sklerodermie bez sklerodermie (viscerální forma), juvenilní a zkřížené formy onemocnění.
Podle průběhu onemocnění se rozlišuje akutní, rychle progredující průběh; subakutní, chronické, pomalu progredující.
Existují tři typy průtokové aktivity: vysoká, střední a nízká.
Podle stádií onemocnění se rozlišují:
- Velmi časné (nebo preklinické);
- Počáteční fáze;
- Stádium pokročilých klinických projevů;
- Pozdní stadium (terminální) – s rozvojem nevratného selhání životně důležitých orgánů.
Příčiny
Přesné příčiny onemocnění nejsou jasné. Mezi možné příčiny patří dědičná predispozice. Existují hypotézy, že provokujícími faktory rozvoje mohou být infekce, alergické reakce (po aplikaci vakcín), hypotermie, kontakt s chemikáliemi a užívání některých léků.
Metody diagnostiky
Diagnostika sklerodermie se provádí na základě stížností, údajů o anamnéze, klinického vyšetření a povinného používání laboratorních a instrumentálních vyšetřovacích metod. Diagnostika je zaměřena na stanovení klinické formy onemocnění, závažnosti stavu a vzniklých komplikací.
Při objektivním vyšetření jsou zaznamenány následující příznaky: „maskový“ obličej, zmenšení ústní apertury, vytvoření „kabelky“ kolem úst; přítomnost hyperpigmentace kůže, telangiektázie, trofických poruch; přítomnost a povaha Raynaudova syndromu (křeče krevních cév rukou v reakci na vystavení chladu nebo emočnímu stresu, přítomnost vředů na prstech, jizvy (oblasti propadlé kůže na konečcích prstů); ztluštění kůže (sklerodermie); ztluštění a zkrácení uzdičky jazyka; je možné detekovat osteolýzu a kalcifikaci (destrukce kostní tkáně a tvorba kalcifikací); Auskultace může odhalit srdeční arytmii, suché sípání a krepitace v bazálních oblastech plic.
Při klinickém krevním testu jsou v závislosti na závažnosti patologického procesu možné známky zánětlivé reakce (leukocytóza – zvýšení počtu bílých krvinek, zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR). Všichni pacienti podstupují obecný test moči, denní proteinurii (vylučování bílkovin v moči) a rychlost glomerulární filtrace (GFR) k objasnění stavu ledvin.
V laboratorní diagnostice systémové sklerodermie a potvrzení přítomnosti onemocnění hraje hlavní roli průkaz specifických autoprotilátek (antinukleárních protilátek). Protilátky anti-Scl70, anticentromere a RNA polymeráza III (RP11/RP155) jsou zahrnuty do klasifikačních kritérií pro systémovou sklerózu. Určitý typ protilátek je spojen s určitou formou sklerodermie, charakteristickými klinickými projevy onemocnění a umožňuje předvídat možné následky onemocnění. Protilátky proti topoizomeráze Scl-70 (topoizomeráza-1) budou nejspíše indikovat difuzní formu onemocnění, anticentromera (anti-CENT-B) je detekována u syndromu CREST (sklerodaktylie – ztluštění a ztvrdnutí kůže na prstech, teleangiektázie, syndrom podkožních kalcifikací, Rayophauditis – Rasophauditis – protilátky proti fibrillarinu indikují riziko zapojení vnitřních orgánů do patologického procesu a přítomnost protilátek proti RP11/RP155 indikuje postižení ledvin a srdce; průkaz protilátek proti Th/To antigenu je důkazem omezené formy sklerodermie; protilátky proti NOR90 a proti PM Scl 100/75 jsou specifické i pro sklerodermii, ta a protilátky proti Ku antigenu budou indikovat přítomnost syndromu překryvu (příznaky sklerodermie a polymyozitidy – poškození svalů). Protilátky proti PDGFR antigenu jsou zřídka detekovány, ale jsou poměrně specifickým markerem pro sklerodermii. K potvrzení diagnózy se provádí histologické vyšetření kožních biopsií.
K provádění časné a diferenciální diagnostiky (s Raynaudovým fenoménem a výskytem specifických autoprotilátek) je předepsána videokapilaroskopie nehtového lůžka, při které se vyšetřují kapiláry papilární dermis. Mezi známky poškození cév patří: změny hustoty kapilár, dilatace kapilár, avaskulární oblasti, drobné krvácení, neoangiogeneze (novotvorba cév) a narušení kapilární sítě nehtového lůžka.
K určení přítomnosti akroosteolýzy, kalcifikací, stavu kloubních prostorů a přítomnosti destrukce kostí je předepsána radiografie rukou. K identifikaci a posouzení stupně viscerální (orgánové) patologie se všem pacientům doporučuje podstoupit spirometrii, počítačovou tomografii (CT) orgánů hrudníku (plíce) K posouzení funkce jícnu je předepsána manometrie nebo skiaskopie jícnu s kontrastní hmotou nebo fibrogastroskopie. K objasnění srdeční patologie se provádí EKG a ECHO-kardiografie.
Hlavní používané laboratorní testy:
- Klinický krevní test (kompletní krevní obraz, počet bílých krvinek, ESR).
- Biochemický krevní test.
- Panel antinukleárních protilátek u sklerodermie (SCLERODERMA ANTIBODIES PANEL: Scl-70, CENP A, CENP B, RP 11, RP 155, fibrillarin, NOR 90, Th/To, PM-Sc100, PM-Scl 75, Ku, PDGFR, Ro-52).
- Histologické vyšetření vzorku kožní biopsie.
- Analýza moči
- Rebergův test pro stanovení rychlosti glomerulární filtrace ledvin.
Hlavní používané instrumentální studie:
- Rentgenové vyšetření rukou a nohou a/nebo počítačová tomografie v případě deformace skeletu.
- CT (pro kosterní deformity).
- MRI (pro poškození vnitřních orgánů).
- ECHO-CG (při poškození srdeční chlopně).
- Spirometrie (metoda, která umožňuje posoudit objem vdechovaného a vydechovaného vzduchu a také rychlost jeho průchodu dýchacími cestami v klidném a nuceném stavu).
- Rentgenový snímek jícnu.
- FGDS (v případě potřeby).
Léčba
Léčba sklerodermie zahrnuje celoživotní podávání antifibrotických léků, které potlačují rozvoj fibrózy v cévách a tkáních. K vyřešení ložisek fibrózy jsou také předepisovány enzymatické přípravky na bázi lidázy ve formě injekcí nebo elektroforézy.
K potlačení zánětlivé aktivity jsou předepsány glukokortikosteroidy. V případě systémové sklerodermie s poškozením vnitřních orgánů se používají cytostatika.
Pro zlepšení místního krevního zásobení se užívají vazodilatátory a léky, které zlepšují metabolismus tkání. Oxybaroterapie je účinná.
Pacientům se doporučuje absolvovat lázeňskou léčbu.
Komplikace
Nejnebezpečnější je těžký Rayneův syndrom, který vede k tvorbě vředů a ložisek nekrózy na rukou. Možné poškození srdce (arytmie, chronické srdeční selhání) a plic (fibróza), poruchy funkce ledvin (sklerodermie nefropatie) a tenkého střeva, poškození očí a poškození kloubů (vývoj kontraktur).
Prevence
Prevence sklerodermie neexistuje. Odstraňte faktory, které vyvolávají vývoj onemocnění (infekční onemocnění, alergické reakce, hypotermie, kontakt s chemikáliemi, užívání některých léků).
Jaké otázky byste se měli zeptat svého lékaře?
Jak zjistit, zda je sklerodermie systémový nebo omezený proces?
Jaké testy jsou potřebné pro stanovení diagnózy?
Je u tohoto onemocnění nutná hormonální léčba?
Rady pro pacienty
Je nutné zjistit, zda se jedná o systémové nebo lokální onemocnění, protože na tom závisí přístup k léčbě. Je důležité co nejdříve navštívit dermatologa nebo revmatologa.
Sklerodermie u dětí — je autoimunitní onemocnění charakterizované vazivovými změnami na kůži a vnitřních orgánech, systémovými poruchami mikrocirkulace. Mezi predisponující faktory patří dědičnost, negativní vnější vlivy a chronické patologie. Omezená sklerodermie je charakterizována otokem, ztluštěním a atrofií kůže v kombinaci s Raynaudovým syndromem. Systémová forma je doprovázena další orgánovou fibrózou. Diagnostika zahrnuje biochemické testy, imunologické testy a vizualizační metody. Léčba spočívá v užívání kombinace antifibrotických, protizánětlivých a angiotropních léků.
ICD-10
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky sklerodermie u dětí
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba sklerodermie u dětí
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
V pediatrické praxi se sklerodermie vyskytuje s frekvencí 1 případ na 37 tisíc dětí, dívky onemocní 3-4krát častěji než chlapci. Vrchol diagnostiky nastává v dospívání. V posledních letech je tendence k nárůstu případů onemocnění u dětské populace ve všech věkových skupinách. Léčba sklerodermie je obtížná kvůli nedostatku jasné etiotropní terapie a neposkytnutí včasné pomoci je plné vážných komplikací. Proto problém neztrácí na významu v moderní dětské revmatologii.
Sklerodermie u dětí
Příčiny
Sklerodermie má autoimunitní mechanismus vývoje a její etiologie není plně objasněna. Je prokázána role genetických faktorů: u pacientů jsou často zjištěny mutace genů HLA komplexu (B35, DR1, DR3, DR5) u 90 % dětí jsou zjištěny chromozomální abnormality – narušení integrity chromatid, přítomnost marginálních fragmentů, prstencových chromozomů; Za hlavní predisponující faktory jsou považovány:
- exogenní vlivy – hypotermie, nadměrné oslunění;
- senzibilizace na potravinové, domácí nebo rostlinné antigeny;
- endokrinní poruchy, včetně hormonální nerovnováhy během puberty;
- akutní a chronická somatická onemocnění;
- virové infekce (zejména cytomegalovirus);
- vystavení chemikáliím, některým lékům.
Patogeneze
Při sklerodermii dochází v cévách mikrocirkulačního řečiště k proliferaci endotelu, ztluštění buněk hladkého svalstva a deformaci stěny kapilár. V důsledku toho se rozvíjejí poruchy krevního oběhu (stáze), které se klinicky projevují jako sekundární Raynaudův syndrom. Na pozadí těchto změn se zvyšuje viskozita krve, objevuje se tendence k hyperkoagulaci a je inhibována fibrinolýza. V tkáních dochází k ložiskovému ischemickému poškození.
Endoteliální dysfunkce je doprovázena změnami pojivové tkáně: aktivují se fibroblasty, zvyšuje se syntéza kolagenových a elastinových vláken. Tento proces končí lokální nebo generalizovanou fibrózou. Následně transformované fibroblasty již nevyžadují vnější stimulaci, protože fungují autonomně a způsobují stálou progresi sklerodermie.
Klasifikace
U dětí se setkáváme především s tzv. juvenilní sklerodermií, která se vyznačuje nástupem před 16. rokem života, převahou ložiskových dermatologických příznaků a absencí těžké somatické patologie. Všechny klinické varianty onemocnění jsou kombinovány do 4 forem:
- Limited (CREST syndrom). Charakterizované lokálními kožními změnami na obličeji a distálních končetinách. Poškození vnitřních orgánů je zpočátku vzácné, ale objevuje se v pozdní fázi.
- Systémové (difúzní). Projevuje se jako rozsáhlá fibróza kůže, která je kombinována s roztroušenými sklerotickými lézemi plic, jater, ledvin a dalších orgánů.
- Sklerodermie bez kožních změn. Projevuje se různými vazivovými procesy ve vnitřních orgánech, přičemž na kůži nejsou žádné prvky specifické pro toto onemocnění.
- Křížový syndrom. Typická kombinace patognomických příznaků sklerodermie se známkami jiného autoimunitního procesu, např. revmatoidní artritida, dermatomyozitida, systémový lupus erythematodes.
Příznaky sklerodermie u dětí
Nejtypičtějšími příznaky kožních lézí v dětství jsou ty, které mají jasná stádia. Nejprve se v určitých oblastech (obvykle na rukou a obličeji) objeví husté otoky a svědění, pak tyto oblasti zhustnou a kůže nad nimi se nedá shrnout do záhybu. Prsty otékají, dostávají „klobásový“ tvar a tvoří se na nich rány a vředy, které se špatně hojí. Charakterizováno lámavostí a atrofií nehtů.
Raynaudovým syndromem trpí všichni pacienti s lokální formou a 90 % dětí s difuzní sklerodermií. Projevuje se zvýšenou citlivostí rukou na nízké teploty, výskytem bledého a následně namodralého zbarvení konečků prstů při namáčení ve studené vodě nebo při zimní chůzi bez rukavic. To je doprovázeno nepříjemným pocitem brnění, bolestí a sníženou hmatovou citlivostí.
Zbývající příznaky jsou variabilní a závisí na formě a délce onemocnění. Děti si často stěžují na bolest paží a nohou způsobenou artralgií a také na ranní ztuhlost kloubů. Při postižení gastrointestinálního traktu jsou problémem břišní křeče, nestabilní stolice a malabsorpční syndrom. Poškození dýchacích orgánů se projevuje dušností, suchým kašlem, někdy i bolestí v podhrudí.
Komplikace
Téměř u 70 % pacientů nakonec dojde k vážnému poškození vnitřních orgánů. Nejčastěji je postižen dýchací, kardiovaskulární a močový systém. Život ohrožující následky zahrnují totální intersticiální plicní onemocnění, sklerodermii ledvinovou krizi a srdeční selhání. Gastrointestinální léze zahrnují žaludeční krvácení, obstrukci jícnu a Barrettův jícen.
Dětská sklerodermie se vyznačuje jasným kloubním syndromem s vysokým rizikem rozvoje přetrvávajících kontraktur. Lokalizovaná forma onemocnění je obvykle doprovázena zpomalením růstu končetin do délky, jejich deformací a dysfunkcí, kvůli které se pacient stává invalidním. Dětští revmatologové se často setkávají se znetvořujícími změnami v obličejových tkáních u dětí, které nedostaly komplexní léčbu.
diagnostika
Při zjištění indurace a atrofie kůže dětský revmatolog neomylně předpokládá sklerodermii, v časných stádiích onemocnění však tyto změny nejsou tak výrazné. Při fyzikálním vyšetření odborník věnuje pozornost sípání na plicích, arytmii a tlumeným srdečním ozvům. K ověření diagnózy je předepsán rozšířený plán vyšetření, který zahrnuje:
- Radiografické zobrazování. Na RTG ruky lékař objeví kalcifikace, subluxace v interfalangeálních kloubech, osteolýzu distálních článků až po jejich úplnou resorpci. K posouzení deformace jícnu a střevních patologií je nezbytný rentgenový snímek gastrointestinálního traktu s kontrastem. Rentgen hrudníku vykazuje známky plicní fibrózy.
- funkční testy.Spirometrie se provádí u dětí školního věku k posouzení stupně respirační dysfunkce u systémové sklerodermie. Pro sledování kardiovaskulární aktivity se provádějí zátěžové testy.
- Imunologická diagnostika. Patognomické příznaky zahrnují jaderné autoprotilátky (přítomné u 90 % pacientů), anticentromerní protilátky (70–80 %) a protilátky proti topoizomerázě (30 %). Určují také nukleolární typ luminiscence, protilátky proti RNA polymeráze a fibrillarinu.
- Standardní krevní testy. Na hemogramu je pozorováno mírné zvýšení ESR; ti, kteří trpí systémovou sklerodermií, mají často známky anémie. Biochemické studie odhalují hypergamaglobulinémii, zvýšené proteiny akutní fáze a přítomnost revmatoidního faktoru (u 20–30 % dětí).
Léčba sklerodermie u dětí
K prevenci progrese onemocnění je indikována dlouhodobá, někdy doživotní, etiopatogenetická léčba. Vybírá se s přihlédnutím ke klinické variantě, závažnosti onemocnění, přítomnosti a závažnosti somatických komplikací. V pediatrické revmatologické praxi jsou pro kontrolu příznaků sklerodermie předepsány následující:
- Antifibrotické látky. Potlačují aktivitu fibroblastů, zpomalují růst pojivové tkáně, zabraňují přetrvávajícím kontrakturám a deformacím končetin.
- Glukokortikoidy. Snížit autoimunitní zánět. Pokud hormonální terapie není dostatečně účinná, je léčba doplněna imunosupresivy.
- Aminochinolinové léky. Mají silné protizánětlivé, imunosupresivní a antiproliferativní účinky. Vykazují vysokou účinnost v kolagenózách.
- Vazodilatační léky. Ke korekci Raynaudova syndromu se používají blokátory kalciových kanálů, ACE inhibitory a angioprotektory. U závažných cévních poruch se doporučují stabilizované prostaglandiny.
V případě systémové sklerodermie léčba zahrnuje orgánově specifické léky, které jsou vybírány na základě výsledků komplexní diagnostiky. K ovlivnění trávicí funkce se předepisují inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminu. V případě poruchy funkce ledvin jsou indikovány ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin, v případě kritického poklesu SCF je nutná renální substituční terapie.
Děti s těžkými formami onemocnění podstupují fyzioterapeutickou léčbu – ultrafialovou terapii daleko dlouhých vln (UVA-1). Ozařování účinně zpomaluje patologické fibrotické procesy v mělkých vrstvách kůže. Ke zmírnění lokálních příznaků se používá ultrazvuková terapie a laserová terapie nízké intenzity.
Prognóza a prevence
Včasné podání komplexní terapie podporuje remisi a zpomaluje fibrotické změny. Onemocnění má však chronickou progresivní povahu, takže prognóza zůstává závažná: u třetiny dětí s lokalizovanou formou aktivita procesu přetrvává i po dospělosti a u pacientů se systémovou sklerodermií toto číslo dosahuje 100%. Vzhledem k nejasné etiologii nebyla vyvinuta specifická preventivní opatření.
1. Juvenilní systémová sklerodermie: problémy diagnostiky a léčby (přednáška)/ V.V. Berezhnoy, T.V. Taranenko// Aktuální problémy v pediatrii. — 2017.
2. Systémová sklerodermie. Klinický protokol pro diagnostiku a léčbu. — 2016.
3. Federální klinické směrnice pro léčbu pacientů s lokalizovanou sklerodermií/Ruská společnost dermatovenerologů a kosmetologů. — 2013.
4. Klinické aspekty omezené sklerodermie u dětí / E.A. Korobayniková, L.M. Martynova// Ruský žurnál kožních a pohlavních nemocí. — 2004.