Pro citaci: Glagoleva E.A., Mikhailova O.I., Balushkina A.A. Způsoby přípravy děložního čípku na porod. RMZh. 2010;9:613.
Problém racionálního přístupu k předindukční přípravě děložního čípku je jedním z nejsložitějších a nejnaléhavějších v moderním porodnictví. Připravenost ženského těla k porodu je určována řadou příznaků, jejichž výskyt naznačuje možnost spontánního nástupu porodu v blízké budoucnosti nebo umožňuje očekávat pozitivní účinek použití látek vyvolávajících porod [1,4,9,12] ,XNUMX].
Problém racionálního přístupu k předindukční přípravě děložního čípku je jedním z nejsložitějších a nejnaléhavějších v moderním porodnictví. Připravenost ženského těla k porodu je určována řadou příznaků, jejichž výskyt naznačuje možnost spontánního nástupu porodu v blízké budoucnosti nebo umožňuje očekávat pozitivní účinek použití látek vyvolávajících porod [1,4,9,12] ,XNUMX].
Včasné a správné posouzení stavu připravenosti („zralosti“) děložního čípku k porodu má velký význam pro stanovení prognózy průběhu nadcházejícího porodu a zejména pro ujasnění indikací a volby doby pro indukci porodu. Důvodem je především skutečnost, že stav děložního čípku je spolehlivým ukazatelem připravenosti těla těhotné ženy k porodu. Pokud je stupeň zralosti děložního čípku špatný nebo nedostatečně vyjádřen, je spontánní nástup porodu v blízké budoucnosti nepravděpodobný. Na druhé straně při předčasném protržení blan a nezralém děložním čípku na začátku a uprostřed I. doby porodní lze pozorovat patologické odchylky v kontraktilní aktivitě dělohy, které se projevují hypertonicitou dolního segmentu, v nepřítomnost synergismu kontrakcí všech částí dělohy apod. V takovém stavu spontánně nastupující porod nabývá patologického (protrahovaného) průběhu spojeného s rozvojem nekoordinované porodní činnosti, její slabostí atp. Podle literárních údajů [3,5,13], s nezralým nebo nedostatečně zralým děložním čípkem, je porod v 57,2% případů doprovázen předčasným prasknutím blan, ve 44,2% – anomáliemi porodu a v důsledku toho v 16,3 % případů chirurgických zákroků.
Přítomnost nezralého děložního čípku před termínovaným porodem je 16,5 % u prvorodiček a 3,5 % u vícerodiček [2,6,8]. Při souběžných somatických onemocněních se však tyto ukazatele zvyšují. Například u obezity II. stupně během donošeného těhotenství se nezralý děložní čípek vyskytuje v 15,4 % případů a u obezity III. stupně ve 30,4 %. Navíc v případě extragenitálních patologií (hypertenze, srdeční onemocnění, diabetes mellitus atd.) a komplikovaného těhotenství (preeklampsie, těhotenství po termínu, chronická hypoxie plodu, těhotenství s imunitním konfliktem atd.) je často potřeba předčasné dodání. V takových případech je před vyvoláním porodu nutné připravit děložní hrdlo na porod [2,4,7,11].
Již v roce 1960 byly provedeny studie, které ukázaly, že všechny změny na děložním čípku během těhotenství, porodu a poporodního období lze vysvětlit přeměnami pojivové tkáně. Cervix je heterogenní orgán skládající se z fibrospojivové tkáně, hladkých svalových vláken, epitelu, krevních cév a krypt, které pronikají hluboko do stromální tkáně. Horní část děložního čípku obsahuje více hladkých svalových vláken, zatímco vaginální části dominuje vazivová tkáň. Extracelulární základ vazivové tkáně děložního čípku tvoří kolagenová vlákna a elastin, oddělené hlavní látkou. Kolagen dodává tkáni stabilitu a elastin zajišťuje její pružnost. Během těhotenství je svalová tkáň postupně nahrazována pojivovou tkání, vznikají „mladá“ kolagenová vlákna, která jsou vysoce hydrofilní a flexibilní, což zajišťuje odolnost děložního hrdla a roli dělohy jako schránky pro plod. V době porodu se koncentrace kolagenu snižuje a mění se jeho fyzikální a chemické vlastnosti. Degradace (částečná resorpce) kolagenu je hlavním znakem dozrávání děložního čípku. V roce 1978 bylo zjištěno zvýšené množství částečně degradovaného kolagenu v biopsiích odebraných z děložního čípku před porodem a bezprostředně po porodu, zatímco u biopsií získaných od netěhotných fertilních žen bylo toto množství nízké. Proces degradace kolagenu je způsoben povrchovým koncentrickým štěpením molekul z jádrových vláken v kombinaci s destrukcí některých z nich. Částečná resorpce kolagenových vláken, změna koncentrace glykoproteinu, glykosaminoglykanu začíná ve vaginální části děložního čípku, postupně se šíří z vnějšího os do vnitřního. Toto pozorování nám umožnilo navrhnout koncept pojivové tkáně „jádra“ děložního čípku, jehož přítomnost vysvětluje, proč během procesu „zrání“ oblast vnitřního os měkne a otevírá se jako poslední. V době narození dosahuje systém rozvětvených lakun umístěných v tloušťce tkáně děložního čípku mimořádného rozvoje. Bylo odhaleno zvětšení objemu děložního čípku v důsledku ukládání arteriální krve v nich. Vzniká tak dilatační efekt, který působí silou na vnitřní strukturu děložního čípku a zajišťuje „roztažení“ válcovité části dolního segmentu dělohy. Střední dilatační efekt je jedním z mechanismů dozrávání děložního čípku. Změny v mikrocirkulačním řečišti děložního čípku využívá mnoho badatelů k posouzení jeho zralosti. Tyto strukturální a biochemické změny jsou základem pro výskyt klinických příznaků cervikální zralosti [1,2,10].
Palpace děložního čípku je nejen spolehlivá metoda pro posouzení připravenosti těhotné ženy k porodu, ale také nejjednodušší. V roce 1942 De Snoo poprvé navrhl nazvat děložní čípek „zralý k porodu“, když bylo palpací detekováno uvolnění, zkrácení a rozevírání cervikálního kanálu. Později začali brát v úvahu i umístění děložního čípku vzhledem k ose pánve a umístění prezentující části plodu. U nás metody pro hodnocení „zralosti“ děložního čípku při vaginálním vyšetření vyvinul M.V. Fedorová (1969), A.P. Golubev (1972), G.G. Khechinashvili (1974) a další V Rusku se schéma M.S. Burnhill (1962) upravený E.A. Černukhi. Touto metodou se při vaginálním vyšetření zjišťuje konzistence děložního čípku, jeho délka, jeho umístění vzhledem k ose pánve a průchodnost cervikálního kanálu. Každá vlastnost je hodnocena 0 až 2 body. Při celkovém skóre 0–2 body je třeba považovat děložní čípek za nezralý, 3–4 body – nedostatečně zralý, 5–8 bodů – zralý. V zahraničí se však nejvíce rozšířila stupnice E.N. Bishop (1964), kde se kromě výše uvedených znaků bere v úvahu i umístění prezentující části plodu. Každá vlastnost je hodnocena 0 až 2 body. Při skóre 0–4 body je děložní čípek považován za nezralý, 5 bodů – nedostatečně zralý, více než 5 – zralý [2, 4, 6].
V souvislosti s výše uvedeným jsou aktuální způsoby přípravy děložního čípku na porod, kdy jeho zralost není dostatečně vyjádřena a je potřeba rychlého porodu. Navzdory dostupnosti různých metod přípravy děložního čípku na porod výzkum v této oblasti pokračuje.
Literatura
1. Abramchenko V.V., Abramyan R.A. Indukce porodu a její regulace prostaglandiny. Příručka pro lékaře, Elbi: Petrohrad, 2005, 288c.
2. Glagoleva E.A. Příprava děložního čípku na porod (srovnávací účinnost použití dinoprostonu, Dilapanu a přirozené laminaria): Abstrakt disertační práce. diss. Cand. med. vědy, M., 2000.– 27.s.
3. Gutikov L.V., Liskovi V.A. Použití laminaria k přípravě děložního čípku na porod v případech mírné gestózy. // Porodnictví a gynekologie.–2006.– №5.– S.47–49.
4. Kuzminykh T.I., Ailamazyan E.K. Příprava těhotných žen na porod. Metodická příručka, Nakladatelství N-L, Petrohrad, 2007, 36 stran.
5. Sidorova I.S., Makarov I.O., Edogova A.B. a další Efektivita indukce porodu pomocí vaginálního gelu Prostin E2. // Bulletin Ruské asociace porodníků a gynekologů.–2000.– č. 2.– S.33–35.
6. Sinchikhin S.P., Mamiev O.B., Ogul L.A. a další Srovnávací hodnocení účinnosti různých metod přípravy děložního čípku k porodu. // Problémy reprodukce.–2009.– č. 4.– S.12–17.
7. Allen R, O’Brien BM. Využití misoprostolu v porodnictví a gynekologii. Rev Obstet Gynecol. 2009, 2 (3): 159–68.
8. Chammas MF, Nguyen TM, Vasavada RA et al. Sekvenční použití Prepidilu a extraamniotické infuze fyziologického roztoku k indukci porodu u nulipar s velmi nízkým Bishopovým skóre. J Maternal Fetal Med. 2001, 10(3):193–6.
9. Church S, Van Meter A, Whitfield R. Dinoproston ve srovnání s misoprostolem pro cervikální dozrávání pro indukci porodu v termínu. J Zdraví žen v porodní asistenci. 2009, 54 (5): 405–11.
10. Denoual–Ziad C, Hors Y, Delande I a kol. Srovnávací účinnost vaginální vložky a dinoprostonového gelu pro cervikální zrání v současné době v praxi. Gynekologický Obstet Biol Reprod (Paříž). 2005, 34(1 Pt 1):62–8.
11. Facchinetti F, Venturini P, Fazzio M, Volpe A. Elektivní cervikální zrání u žen po 290. dni těhotenství: randomizovaná studie porovnávající 2 dinoprostonové přípravky. J Reprod Med. 2007, 52 (10): 945–9.
12. Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Srovnání dvou přípravků dinoprostonu pro preindukci porodu u nulipar s velmi nepříznivým cervikálním stavem: randomizovaná klinická studie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005, 119(2):189–93.
13. Vollebregt A, van’t Hof DB, Exalto N. Prepidil ve srovnání s Propessem pro cervikální zrání. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 104 (2): 116–9.
Dárek pro novorozence
Dilatace děložního čípku před porodem – co to je a jak se kontroluje
Každá žena sní o úspěšném nošení a porodu zdravého dítěte. Málokdo si ale uvědomuje, že jedním z faktorů příznivého výsledku je zdravý děložní čípek. Hraje zásadní roli při prodloužení těhotenství a zachování plodu. Cervix je jednou z podmíněně rozlišených částí dělohy. Nahoře přechází děložní hrdlo do šíje dělohy a dole se přes poševní klenby spojuje s pochvou. Cervikální kanál prochází tloušťkou děložního čípku. Spojuje dutinu děložní s pochvou. Výstup kanálu na vaginální části děložního čípku se nazývá vnější os a do dutiny děložní – vnitřní os.
Normálně je cervikální kanál naplněn cervikálním hlenem, který plní ochrannou a bariérovou funkci. Je to lehká, průhledná, roztažitelná tekutina (roztažnost cervikálního hlenu závisí na hormonálním pozadí ženy). Cervikální hlen zabraňuje pronikání patogenních agens (bakterie, plísně, viry) do dutiny děložní, zabraňuje infekci plodových obalů a plodu. Samotný děložní čípek funguje jako svěrač, drží plod v dutině děložní. Stav děložního čípku se posuzuje při vaginálním vyšetření a vyšetření děložního čípku ve spekulách. Zdravý děložní čípek před těhotenstvím a před jeho dozráním je definován jako 3-4 cm dlouhý, hustý, nakloněný dozadu a cervikální kanál je uzavřený. U žen, které rodily podruhé, po chirurgickém ošetření a úrazech jsou možné variace jeho změn. Co může zvýšit riziko potratu.
Samozřejmě byste je neměli vyloučit – držte se zlaté střední cesty. Je skvělé, pokud žena během těhotenství vedla aktivní životní styl. Mohou to být hodiny v bazénu, s fitballem nebo jóga. Hlavní věc je, že všechny kurzy probíhají pod dohledem zkušeného trenéra a se svolením porodníka-gynekologa. Fyzická aktivita pomáhá aktivovat metabolické procesy, obohacovat tělo kyslíkem, vytvářet povznesenou náladu, zajistit klidný spánek, normalizovat hormonální hladinu a posílit břišní a perineální svaly. To vše přispívá ke správnému a včasnému zahájení porodu. Příznivý účinek bude mít i pravidelný úklid domácnosti. Ano, a to je plus.
Jak urychlit dilataci děložního čípku před porodem?
To je otázka, kterou si klade většina těhotných žen. Kupodivu je odpověď velmi banální – vést zdravý životní styl. Vyvážená strava zahrnující potraviny obsahující esenciální mastné kyseliny omega-3 a omega-6. Jsou zdrojem kyseliny arachidonové, ze které se tvoří prostaglandiny vyvolávající porod. Tyto kyseliny jsou také nezbytné pro správný vývoj mozku plodu. Mezi zdroje patří tučné ryby, vejce, maso, ořechy a nerafinovaný slunečnicový olej (použijte jej k úpravě salátů). Většina těhotných žen si stěžuje na zácpu, která může být také důvodem zpoždění rozvoje pravidelného porodu. Zařaďte do svého jídelníčku potraviny obsahující vlákninu (například: otrubový chléb, ovesné vločky, pohanka atd.), kysané mléčné výrobky. Sušené švestky jsou skvělé pro pomoc při řešení tohoto problému. Jeho spotřeba by ale neměla přesáhnout 2-4 kusy. za den (může zvýšit peristaltiku střev). Nezapomeňte na zeleninu. S ovocem ale opatrně. Obsahují velké množství fruktózy, která může zvýšit fermentaci ve střevech.
Pomůže vám mytí podlahy, vysávání, utírání prachu ve 38. týdnu. Pokud nebydlíte ve vyšším patře a v budově je výtah, použijte schodiště. Je lepší lézt pomalu, bez spěchu, s krátkými přestávkami. Není však vhodné zvedat těžké předměty. Dejte tento úkol svému manželovi. Nezapomínejte na svůj sexuální život. Bude mít příznivý účinek v pozdějších fázích těhotenství. Uvolnění hormonů potěšení, oxytocinu, urychlí dlouho očekávané setkání s miminkem. Seminální tekutina obsahuje prostaglandiny, které jsou nezbytné pro zahájení porodu. O možnosti intimity se určitě poraďte se svým porodníkem-gynekologem. Bohužel existuje řada kontraindikací, u kterých stojí za to odložit příjem pozitivních emocí až do konce pozdního poporodního období. Například placenta previa, cervikální insuficience.
V jaké fázi může být měknutí děložního čípku nebezpečné?
Měknutí děložního čípku před porodem začíná několik týdnů nebo dní před narozením dítěte. Nebezpečí představuje zkrácení děložního čípku o méně než 2,5 cm a/nebo otevření cervikálního kanálu o 1 cm po celé jeho délce před 37. týdnem. Tento stav se nazývá cervikální insuficience. Změny na děložním čípku jsou asymptomatické a žena nevykazuje žádné potíže. S rozvojem této patologie se výrazně zvyšuje riziko potratu – spontánní potrat (do 22 týdnů těhotenství) nebo spontánní předčasný porod (po 22 týdnech těhotenství). Ultrazvuk je nyní užitečný při diagnostice isthmicko-cervikální insuficience.
Ve vývoji této patologie existuje mnoho predisponujících faktorů – infekční procesy pohlavních orgánů, hormonální poruchy, jizvy na děložním čípku, zkrácení děložního hrdla (například: vrozené nebo po excizi děložního hrdla), nedostatečná tvorba kolagenu, genetická predispozice. K nápravě isthmicko-cervikální insuficience se uchýlí k umístění stehů na děložní čípek nebo instalaci porodnického pesaru (rozhodnutí se provádí individuálně a závisí na řadě faktorů).
Následně se provádí pravidelná kontrola nátěrů na flóru a v případě potřeby se provádí vaginální sanitace, aby se zabránilo rozvoji infekčního a zánětlivého procesu. Ve většině případů ženy nosí těhotenství až do termínu doma. Existuje však řada kontraindikací – sexuální aktivita, zvedání závaží, doporučuje se vyhýbat se stresovým situacím. V závažnějších případech je ženě nabídnuto, aby těhotenství donosila v nemocničním prostředí pod přísným dohledem lékařů. Stehy z děložního čípku jsou odstraněny ve 37-38 týdnech těhotenství. Současně se odstraní porodnický pesar. Ve většině případů je možné těhotenství udržet a udělat ženu, která se stane matkou, šťastnou.
Metody cervikální stimulace před porodem
Co ale dělat, když termín porodu již nastal a děložní čípek není zralý? Stimulace děložního čípku před porodem přichází na pomoc lékaři i ženě. K přípravě děložního čípku na porod (k jeho dozrání) se do cervikálního kanálu nebo pochvy zavádějí prostaglandiny (jejich role při zahájení porodu je podrobněji popsána výše). Lze použít i antigestageny – to jsou léky, které blokují progesteronové receptory. A jak už víme, progesteron je zodpovědný za udržení těhotenství. Čím méně, tím menší je jeho vliv, tím rychleji děložní čípek dozraje a porod tam začne rychleji.
Předepisování léku nebo jeho podávání provádí výhradně porodník-gynekolog. Pacient zůstává na pozorování po dobu 2 hodin.
Prováděná medikamentózní terapie ve většině případů přináší pozitivní efekt v podobě zrání děložního čípku.
Je třeba poznamenat, že příprava děložního hrdla a indukce porodu nejsou totéž. Účelem cervikální přípravy je jeho vyzrání. Indukce porodu je stimulace porodu. Pokud se porod nerozvinul po dozrání děložního čípku, lékař rozhodne o stimulaci porodu (přirozeně se souhlasem ženy).
Vyvozujeme závěry:
- Zrání děložního čípku probíhá bezbolestně. Zralost děložního čípku posuzuje porodník-gynekolog při vaginálním vyšetření.
- Chcete-li zajistit včasnou dilataci děložního čípku, veďte zdravý životní styl.
- Dodržujte všechna doporučení svého porodníka-gynekologa – rutinní vyšetření v těhotenství, ultrazvuk v časech doporučených lékařem k vyloučení nebo včasnému odhalení istmicko-cervikální insuficience. Včasná korekce pomůže udržet těhotenství a porodit zdravé dítě.
- Medikamentózní terapie zaměřená na urychlení dozrávání děložního čípku nepředstavuje pro miminko nebezpečí. Pomůže ženě rychleji porodit, a tím se vyhnout komplikacím, na které je nastávající matka připravena na narození dítěte.