Peyronieova nemoc je patologická změna pojivové tkáně penisu, která je typicky charakterizována tvorbou hustých plaků v tunica albuginea. Mezi stížnosti patří bolestivá erekce, deformace penisu, která v pokročilém stadiu vede k nemožnosti sexuálního života. Diagnostika je založena na vyšetření genitálií, ultrazvuku a CT vyšetření penisu. Léčba hyperplastické indurace v počáteční fázi může být konzervativní, zahrnující použití hormonů, vitamínů atd. V případě výrazné deformace je chirurgická korekce oprávněná.
ICD-10
N48.6 Balanitida. Peyronieho nemoc
- Příčiny
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky Peyronieho choroby
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba Peyronieho choroby
- Léčba bez drog
- Léčba léky
- injekční terapie
- Místní léčba
- chirurgická léčba
Přehled
Peyronieho choroba (penilní fibromatóza, Van Burenova choroba) je chronické onemocnění s nedostatečně pochopenou etiologií. Patologii popsal v polovině 1561. století francouzský badatel Francois Peyronie, první zmínky jsou z roku 40. Fibromatózní proces je častěji registrován u mužů nad 0,4 let a v současné době je trend ke zvýšení incidence. Prevalence je 9–25 %. Riziko patologie se zvyšuje s věkem u XNUMX % pacientů, hyperplastická indurace je doprovázena erektilní dysfunkcí.
Příčiny
Příčiny onemocnění nebyly důkladně prozkoumány. Většina odborníků uvádí jako významný faktor opakované poranění tunica albuginea s rupturou mikrocév. Někdy je Peyronieho choroba kombinována s Dupuytrenovou kontrakturou, Weber-Christianovým syndromem a dalšími patologiemi, při kterých dochází k difúznímu poškození pojivové tkáně. Aspekty vedoucí k fibromatóze penisu:
- příliš intenzivní sex, zvláště v opilosti, kdy se ztrácí kontrola nad bolestí
- injekce jakýchkoli roztoků do penisu, implantace cizího tělesa, zlomenina s rupturou kavernózních těles
- intrakavernózní léčba erektilní dysfunkce pomocí injekcí léků podporujících erekci
- předchozí zranění šourku
- genetická predispozice
- častá balanitida, balanopostitida.
Predisponujícími faktory jsou volné sexuální styky bez použití bariérové antikoncepce (riziko STI, chronický zánět hlavy a předkožky). Diabetes mellitus, poruchy metabolismu lipidů, hypertenze, kouření a alkoholismus jsou považovány za možné spouštěče, ale jejich konečný dopad na rozvoj onemocnění zůstává neprozkoumán.
Patogeneze
Měnící faktor podporuje rozvoj zánětu mezi vrstvami tunica albuginea. Naruší se diferenciace fibroblastů a spustí se nadměrná produkce myofibroblastů, které jsou zodpovědné za tvorbu kolagenu. Jeho usazování vede k degradaci elastinových vláken. Jakékoli trauma zhoršuje patologický proces, takže všechny intervence jsou plánovány ve fázi stabilizace.
Dlouhodobý zánět iniciuje tvorbu hrubé pojivové tkáně, plátů v tloušťce tunica albuginea. V důsledku ztráty elasticity se penis zakřiví, což znemožňuje nebo ztěžuje jeho zavedení do pochvy. K samohojení dochází extrémně vzácně (1-3 %), růst fibromatózních plátů může progredovat.
Klasifikace
V klinické urologii existuje mnoho klasifikací Peyronieho choroby. Systematizace umožňuje rozhodnout o taktice řízení pacienta (konzervativní nebo chirurgické). S ohledem na průběh patologického procesu se rozlišují dvě fáze:
- Akutní zánětlivá reakce. Bolest v penisu je typická, bez ohledu na plnost kavernózních těles, tzn. bolest se může objevit jak v klidu, tak během erekce. Při palpaci je plak měkký, objevují se první známky zakřivení falusu.
- Stabilizace. Nastává konečná tvorba (organizace) plaku, která může být doprovázena kalcifikací.
Hranice mezi stádii fibromatózy penisu je libovolná, ale existence změn déle než rok, přítomnost samotného plaku po dobu 3 měsíců je odborníky považována za přechod akutního zánětu do stadia stabilizace. Podle rychlosti vývoje může patologický proces postupovat pomalu nebo rychle. Pro operující urology je důležitější klasifikace, která bere v úvahu stupeň zakřivení penisu:
- žádná deformace;
- deformace do 30°, která nenarušuje pohlavní styk;
- deformace do 60°, omezující pronikání falusu do pochvy;
- deformace více než 60°, která neumožňuje intimní život.
Oblasti zhutnění při fibromatóze mají různé velikosti, mohou být jednoduché nebo vícenásobné, jejich lokalizace je také variabilní: u kořene, v oblasti trupu, hlavy.
Příznaky Peyronieho choroby
Hlavními projevy jsou bolest v penisu, plaky nebo oblast zhutnění, zakřivení orgánu, které je často vizualizováno během erekce. Po dokončení organizace fibromatózy není palpace uzlů doprovázena bolestí, erekce se také stávají bezbolestnými. V 60 % případů jsou hyperplastické změny postihující dorzální povrch plaky na ventrální nebo laterální ploše, ale tato lokalizace častěji způsobuje výraznou deformaci falusu.
Útvary jsou zpočátku měkké, elastické, ohraničené od sousedních tkání, po nějaké době získávají chrupavčitou hustotu. Silné zakřivení vede ke snížení velikosti pohlavního orgánu. Intenzita bolesti při erekci je v počáteční fázi různá, bolest je intenzivní, ale časem (8-12 měsíců) se může sama snížit nebo vymizet.
Komplikace
Komplikací hyperplastické indurace je rozvoj erektilní dysfunkce, která zhoršuje kvalitu života a vylučuje intimitu. Neschopnost mít sexuální život je často doprovázena depresivní poruchou, protože testosteron je nadále normálně produkován (libido je zachováno). Zakřivení penisu při pokusu o pohlavní styk může vést ke zlomenině mužského orgánu, prasknutí tunica albuginea, což celý proces zhoršuje.
diagnostika
Předběžnou diagnózu stanoví urolog během fyzikálního vyšetření, předtím lékař analyzuje podmínky pro tvorbu plaků a tendenci těla k tvorbě keloidní tkáně. Někdy je pro pacienta obtížné popsat stupeň deformace, což vyžaduje zavedení vazoaktivního činidla do kavernózních těles k podpoře erekce, aby bylo možné posoudit zakřivení. Umělé plnění kavernózních těles krví usnadňuje také vakuový erektor. Algoritmus vyšetření zahrnuje:
- Ultrazvukové vyšetřeníUltrazvuk penisu lokalizuje velikost plaku a jeho umístění. Struktura formace je hyperechogenní, vápenaté usazeniny dávají jasný akustický stín.
- Počítačová tomografie. Přesnější údaje lze získat provedením CT vyšetření. Studie je oprávněná pro diferenciální diagnostiku s tumorem penisu.
- Biopsie. Pokud jsou výsledky ultrazvuku nejednoznačné, může být provedena biopsie. Důvodem morfologické diagnózy může být ulcerace formace, zvětšení lymfatických uzlin.
Podobné projevy, doprovázené deformací mužského orgánu a výskytem hustých oblastí, jsou pozorovány u vrozeného zakřivení, fibrózy kavernózních těles (důsledek priapismu), traumatu, kavernositidy a periuretrální sklerózy. Farmako-dopplerografie cév penisu umožňuje odlišit vaskulogenní formu erektilní dysfunkce, při které je také nemožné zavést penis do pochvy.
Léčba Peyronieho choroby
Léčba onemocnění je zaměřena na blokování zánětu, zabránění deformaci tunica albuginea a v důsledku toho i falu. Terapeutická opatření u fibromatózy penisu nebývají před zahájením vždy úspěšná, je nutné zhodnotit poměr přínosu a potenciální újmy, proto mnoho urologů při zachování přijatelné kvality sexuálního života přestává u dynamického pozorování. Taktika managementu pacienta koreluje se stádiem patologického procesu a může být konzervativní nebo chirurgická.
Léčba bez drog
Pacient potřebuje psychologickou pomoc. Úkolem urologa či androloga je vysvětlit, že hmatné útvary nejsou zhoubné, nemají sklony ke zhoubnému bujení, bolestivý syndrom pomine a výrazné zakřivení mužského orgánu lze napravit jednoduchou operací.
- Fyzioterapie. Při použití fyzioterapeutických postupů je pozorována pozitivní dynamika: expozice postižené oblasti infračerveným laserem v kombinaci s magnetoterapií a ultrazvukem podporuje regresi vazivových provazců, úlevu od bolesti a redukci deformace.
- Nízká dávka záření. Léčba nízkodávkovaným zářením je oprávněná pro přetrvávající projevy bolesti, ale tato metoda se nedoporučuje pro široké použití, protože existuje možnost erektilní dysfunkce.
Léčba léky
Řada léků přispívá k reorganizaci vláknitých plaků:
- Vitamin E. Biologicky aktivní látka působí antioxidačně, ale nedávné studie potvrdily pouze její nevýznamnou účinnost v léčbě Peyronieho choroby.
- Paraaminobenzoát draselný. Látka má antifibrotický mechanismus účinku, zlepšuje okysličení tkáňových struktur a lze ji použít jako součást komplexní terapie.
- tamoxifen. Použití Tamoxifenu zůstává podle některých odborníků kontroverzní, snižuje produkci transformačního růstového faktoru fibroblasty. Nedávné randomizované studie považují toto tvrzení za neprokázané.
- Cochlicin. Podávání kolchicinu k léčbě časných změn u Peyronieho choroby v kombinaci s vitamínem E pomáhá zmenšit velikost bulky a stupeň zakřivení penisu.
- Pentoxifylin. Podobné účinky vyplývají z užívání pentoxifylinu, nespecifického inhibitoru fosfodiesterázy. Je třeba poznamenat, že lék zpomaluje sekreci růstových faktorů, zvyšuje fibrinolytickou aktivitu a zabraňuje kalcifikaci.
- Inhibitory fosfodiesterázy-5. Účinek inhibitorů fosfodiesterázy-5 na zmenšení velikosti vláknitých útvarů je nejednoznačný, existují však důkazy o lokálním zvýšení indexu apoptózy.
injekční terapie
Tento typ léčby zahrnuje injekci léků do tloušťky plaku. Steroidní hormony potenciálně potlačují imunitní reakce, což přispívá ke snížení syntézy kolagenu. Transport glykosaminoglykanů, fibronektinu, kolagenu v mezibuněčném prostoru je nemožný bez iontů vápníku; Verpamil, jako blokátor pomalých kalciových kanálů, zvyšuje aktivitu kolagenázy, snižuje zánět a zpomaluje proliferaci fibroblastů.
Relativně nedávno se k léčbě onemocnění začala používat klostridiová kolagenáza, která selektivně podporuje destrukci kolagenu. Klinické zlepšení bylo zaznamenáno v 36 % případů. Zavedení interferonu alfa-2b zpomaluje proliferaci fibroblastů, produkci kolagenu a bylo prokázáno, že snižuje bolest, velikost útvarů a zakřivení penisu.
Místní léčba
S úspěchem se používá lokální aplikace gelů na kůži pohlavního orgánu. Neexistuje žádný systémový účinek. Pozitivní dynamika je zaznamenána při použití:
- Verpamila. 15% gel zmírňuje bolest, zmenšuje velikost těsnění a pomáhá obnovit orgán do jeho obvyklého vzhledu.
- Iontoforéza. Transport verpamilu a dexamethasonu přímo do tkáně zesiluje účinek farmakoterapie a má rozlišovací účinek.
- Vakuová erekční terapie. Umělá erekce vytvořená pomocí podtlaku vytváří podmínky pro narovnání tkáňových struktur. Nelze použít ve fázi zánětu.
chirurgická léčba
Typ operace se posuzuje individuálně v závislosti na stupni deformace, velikosti a hemodynamické složce. Chirurgická intervence je oprávněná ve stadiu stabilizace, šest měsíců až rok po manifestaci onemocnění. V moderní urologii existují dva typy operací: se zkrácením nebo prodloužením penisu. Do první skupiny patří Nesbitova operace včetně modifikací a plikačních intervencí, do druhé skupiny patří náhrada korporoplastiky.
Pokud se u pacienta rozvinula těžká forma erektilní dysfunkce, je vhodnější použít falusovou protetiku s nebo bez náhradní korporoplastiky. Jako formovací materiály se používají syntetické a autologní transplantáty, aloštěpy, xenoimplantáty atd. Mezi nevýhody patří pravděpodobnost opakované operace v průběhu příštích 10 let. V pooperačním období se doporučuje použít prodlužovač penisu.
Prognóza a prevence
Prognóza Peyronieho choroby určuje závažnost deformace penisu, agresivitu patologického procesu, velikost penisu a další komplikace. S přihlédnutím k případné chirurgické léčbě (podle indikací) je výsledek pro pacienta příznivý. Prevence zahrnuje používání ochranných pomůcek při traumatických sportech, nepřípustnost vlastního zavádění jakýchkoliv implantátů nebo olejů do pohlavního orgánu.
Literatura
1. Peyronieho nemoc/ Shcheplev P.A., Garin N.N., Danilov I.A. a další – 2012.2. Klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu Peyronieho choroby, XIV. kongres Ruské urologické společnosti. Saratov. – 2014.