Podle literárních údajů z posledních let je výskyt hluboké žilní trombózy dolních končetin v těhotenství přibližně 0,5 na 1000 [4]. Tato patologie významně komplikuje průběh gestačního a poporodního období, ohrožuje zdraví ženy a plodu, často způsobuje nutnost chirurgických zákroků a vede ke zvýšení mateřské a perinatální úmrtnosti. Většina případů hluboké žilní trombózy dolních končetin se vyskytuje ve druhé polovině těhotenství a u žen při porodu – v prvních 2 týdnech po narození. Vysoké nároky na organismus v těhotenství a restrukturalizace, která v něm nastává v krátké době, spojená s endokrinními změnami, emočním stresem, hemodynamickými poruchami, změnami v metabolických procesech a stavem fyziologické hyperkoagulace, vytváří příznivé zázemí pro vznik trombózy V poporodním období jsou i za fyziologických podmínek předpoklady pro trombózu: městnání v malém extenzivním cévním řečišti po snížení cévního systému dítěte. pohyblivosti v prvních dnech po porodu [3,6,7]. Do značné míry se riziko vzniku trombózy během těhotenství, porodu a poporodního období zvyšuje u žen s porodnickou patologií a extragenitálními onemocněními. Je zvykem identifikovat rizikové skupiny pro rozvoj trombotických komplikací [7,10]. Do vysoce rizikové skupiny patří těhotné ženy s hereditární a získanou formou trombofilie [1]. Stupeň rizika se zvyšuje při kombinaci poruch hemostázy s předchozí hlubokou žilní tromboflebitidou, s opakovanými potraty v důsledku antifosfolipidového syndromu a s předchozími recidivujícími trombózami. U této skupiny těhotných žen se antitrombotická terapie provádí v těhotenství, porodu a poporodním období. Do skupiny průměrného rizika trombotických komplikací patří těhotné ženy s jedním případem předchozí trombózy při absenci vnějších rizikových faktorů a dále těhotné ženy bez trombotických komplikací v anamnéze, ale s dalšími rizikovými faktory. Mezi posledně jmenované patří komplikace těhotenství a extragenitální patologie vedoucí k hyperkoagulaci – pozdní gestóza, revmatické srdeční vady, hypertenze, nefrotický syndrom, systémová onemocnění, obezita, křečové žíly dolních končetin, chronické infekce a intoxikace, akutní bakteriální a virová onemocnění, porod císařským řezem, patologické krevní ztráty. Tyto ženy vyžadují hemostatické monitorování a často podávání antitrombotik v poporodním období.
V případě trombózy rozvíjející se s kompenzací a subkompenzací venózního odtoku a nepřítomnosti plicní embolie je onemocnění hodnoceno jako probíhající v lehké formě. Při dekompenzaci venózního odtoku a nepřítomnosti klinických příznaků plicní embolie, jakož i dalších časných komplikací žilní trombózy – žilní gangréna, ascendentní trombóza dolní duté žíly – je diagnostikována středně těžká forma onemocnění. Při časných komplikacích žilní trombózy nebo rozvoji poruch vitálních funkcí (kardiopulmonální selhání, selhání ledvin apod.) je forma onemocnění hodnocena jako těžká. Toto rozdělení do forem určuje taktiku lékaře [5]: u lehké formy onemocnění může být pacient na všeobecné chirurgické nemocnici, u středně těžké formy je indikována hospitalizace na specializovaném cévním oddělení a těžká forma určuje nutnost pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče. V každém případě je účast porodníka na péči o takovou pacientku povinná. Klinická diagnostika hluboké žilní trombózy dolních končetin v těhotenství je obtížnější z důvodu počáteční žilní hypertenze na dolních končetinách s lymfovenózní insuficiencí dolních končetin, zejména na levé straně, a také redistribucí bolestivých impulzů v důsledku těhotenství. Nejčastěji si pacienti stěžují na difuzní bolesti v podbřišku a/nebo noze [5,6]. Další komplikace vznikají, pokud se vaskulární patologie vyvine na pozadí jiných těhotenských komplikací – gestóza, polyhydramnion, hrozba ukončení těhotenství. V diagnostice vaskulární patologie jsou preferovány neinvazivní metody – impedanční pletysmografie, duplexní vyšetření, kombinace impedanční pletysmografie a dopplerografie žil dolních končetin. Angiografie se používá pouze v případech, kdy po použití neinvazivních metod přetrvávají pochybnosti o diagnóze [5]. Taktika léčby hluboké žilní trombózy dolních končetin u těhotných žen závisí nejen na povaze trombózy, její lokalizaci, stupni aktivity trombotického procesu a přítomnosti tromboembolických komplikací, ale také na délce těhotenství, stavu matky a plodu. V případech, kdy bylo po komplexním vyšetření zjištěno, že nehrozí plicní embolie nebo žilní gangréna, by měla být léčba konzervativní. Po mnoho let byl heparin považován za lídra v konzervativní terapii[5,6]. Tento lék neprochází placentární bariérou a nemá teratogenní vlastnosti. Doporučuje se nitrožilní podání plných dávek heparinu (20-30 tis.). ED denně) v roztoku rheopolyglucinu, fyziologickém roztoku nebo roztoku glukózy během prvních 5-10 dnů akutní žilní trombózy s následným přechodem na subkutánní podávání nízkých dávek heparinu. Monitorování léčby heparinem je možné pomocí analýzy doby srážení krve. V současné době mnoho lidí preferuje nízkomolekulární hepariny [2,3,7,11]. Vývoj v posledních letech [8,9] ukazuje na vysokou účinnost léku Vessel Due F (sulodexid) v prevenci a léčbě trombotických komplikací. Tento přírodní produkt je přírodní směs glykosaminoglykanů skládající se ze středně nízkomolekulární frakce podobné heparinu a dermatansulfátu. Duální mechanismus účinku sulodexidu je dán jeho dvousložkovým složením. Rychle tekoucí středně nízkomolekulární frakce podobná heparinu má afinitu k antitrombinu III a dermatanová frakce má afinitu k heparinovému kofaktoru II. Dvojí složení tohoto léčiva tedy poskytuje jeho vysoký antitrombotický potenciál a středně slabou antikoagulační aktivitu. Lék má vysoký stupeň afinity k cévnímu endotelu, kde se vstřebá 90 %. Vlivem sulodexidu se obnovuje fyziologická funkce a tromborezistentní potenciál endotelu a cévních stěn a reologické vlastnosti krve se normalizují snížením hladiny triglyceridů. Droga zvyšuje žilní tonus a snižuje žilní roztažnost, zlepšuje žilní průtok krve, díky čemuž je účinná u pacientů s chronickou žilní nedostatečností dolních končetin. Významnou výhodou sulodexidu používaného v porodnické praxi je jeho příznivý vliv na uteroplacentární prokrvení. Sulodexid může významně pomoci pacientkám s kombinací těhotenských komplikací, jako je gestóza, fetoplacentární insuficience a hrozba potratu u APS s venózní patologií. Nepochybnou výhodou léku ve srovnání s heparinem a nízkomolekulárními hepariny je jeho účinnost nejen při parenterálním podání, ale i při perorálním podání. Léčba začíná denní intramuskulární aplikací obsahu 1 ampule léku (600 LE) po dobu 20 dnů, poté po dobu 30 dnů terapie pokračuje užíváním 1 kapsle (250 LE) perorálně 2x denně. Lék není indikován v prvním trimestru těhotenství. Na začátku a na konci terapie je nutné sledovat APTT (lék zvyšuje tento ukazatel přibližně o 25-30%), hladiny fibrinogenu, trombinový čas, viskozitu krve a dobu srážení krve. V poporodním a pooperačním období by měla být obnovena antikoagulační léčba pro vysoké riziko rozvoje tromboembolických komplikací. Z dalších léků používaných v léčbě žilní trombózy je třeba zmínit antiagregancia[6,7,11] nejčastěji se používají nízkomolekulární dextrany, pentoxifylin, curantil, méně často salicyláty. Do komplexní terapie těhotných s hlubokou žilní trombózou je vhodné zařadit terapeutickou plazmaferézu [5]. Použití této metody umožňuje normalizovat reologické vlastnosti krve, snížit hyperkoagulaci a snížit dávku léků. Korekce reologických vlastností nastává ovlivněním všech článků hemostatického systému: plazmatického, buněčného, vaskulárního. V případech objevující se hrozby tromboembolických komplikací se kromě konzervativní terapie provádějí chirurgické intervence. Nejčastěji se cava filtry instalují do dolní duté žíly s přístupem přes horní dutou žílu. Indikací pro instalaci cava filtru může být nejen diagnostikovaná plovoucí povaha trombózy, ale také „čerstvá“ iliofemorální trombóza 1-2 týdny před porodem, stejně jako neschopnost pokračovat nebo dokonce provádět antikoagulační léčbu. Pokud neexistují technické možnosti pro instalaci cava filtru, je nutný přímý chirurgický zákrok na žíle.
Taktika vedení těhotenství u žen, které podstoupily konzervativní léčbu hluboké žilní trombózy dolních končetin, závisí na gestačním věku [6]. Pokud dojde k trombóze v I. trimestru a je nutné angiografické vyšetření, pak je vhodné těhotenství ukončit s ohledem na rentgenovou expozici plodu. Pokud je těhotenství starší než 12 týdnů, je otázka jeho ukončení velmi složitá a taktika se volí individuálně. Způsob volby ukončení těhotenství v případě závažných indikací k tomu by měl být v tomto konkrétním případě nejopatrnější s ohledem na stav těhotné ženy, připravenost porodních cest, přítomnost jiných extragenitálních onemocnění nebo komplikací těhotenství. Taktika vedení porodu u žen, které prodělaly hlubokou žilní trombózu, je převážně konzervativní a je do značné míry diktována porodnickými indikacemi. V případech, kdy akutní trombóza zcela neustoupila do doby porodu, je však bezpečnější provést císařský řez s následnou plikací žíly nad proximální hranicí trombózy.[5] Tato poloha je způsobena nutností zastavit aktivní porod, což může vést k fragmentaci trombu a jeho proximální migraci.
Byla provedena analýza 40 případů kombinace těhotenství a hluboké žilní trombózy dolních končetin. Všichni pacienti byli ve skupině se středním rizikem pro možnost rozvoje trombózy – křečové žíly a chronická žilní insuficience byly přítomny u 20 těhotných žen, pět trpělo hypertenzí, tři měly pozdní gestózu se středně těžkými změnami hemostázy, tři obezitu 2.–3. stupně a dvě diabetem XNUMX. typu. U 11 těhotných žen byla gynekologická anamnéza komplikovaná dlouhodobým zánětlivým procesem genitálu. Pacientky byly rozděleny do 3 skupin v závislosti na gestačním věku v době tromboflebitidy. V 11 případech se trombóza rozvinula v prvním trimestru těhotenství, v 8 případech ve druhém trimestru a ve 21 případech ve třetím trimestru těhotenství. V 5 případech nemocných v rané fázi těhotenství byl trombus lokalizován pod kolenním kloubem. Tito pacienti dostávali konzervativní terapii, jejíž hlavní složkou byly nízkomolekulární hepariny. Těhotenství byla prodloužena do úplného termínu. Porod proběhl přirozenými porodními cestami a skončil úspěšně. Při lokalizaci trombu nad podkolenní žilou byla u 6 pacientek v této skupině provedena diagnostická angiografie, která byla indikací k ukončení gravidity z důvodu RTG ozáření plodu. Floating trombóza nebyla zjištěna ani v jednom případě a pacienti podstoupili konzervativní léčbu s dobrými výsledky. U 8 pacientek se trombóza rozvinula ve druhém trimestru těhotenství a byla lokalizována nad kolenem. Pět těhotných v této skupině s okluzivní trombózou dostalo konzervativní terapii s podáváním sulodexidu a zařazením 1-2 plazmaferéz. U těchto pacientek bylo těhotenství zachováno a vedlo k porodu živých dětí v termínu. Ve 3 případech byl zjištěn plovoucí charakter trombózy, který sloužil jako indikace k operačnímu výkonu – plikaci žíly nad místem trombózy. Dvě pacientky podstoupily v pooperačním období terapii sulodexidem v kombinaci s jednou plazmaferézou, těhotenství donosily do termínu a úspěšně porodily císařským řezem. Ve třetím případě došlo k pozdnímu potratu 6. den po cévní operaci provedené na pozadí infarktové pneumonie. Z 21 těhotných žen s trombózou, která se vyskytla ve třetím trimestru, mělo 8 trombus lokalizovaný v žilách bérce. Tito pacienti podstoupili terapii, jejíž hlavní složkou byl sulodexid a 1-2 plazmaferéza, která vedla k odstranění trombotického stavu hemostázy a zabránila proximálnějšímu šíření trombózy žilami. Dobrý efekt léčby umožnil 7 ženám z této skupiny porodit konzervativně. V jednom případě byl z porodnické indikace proveden císařský řez. Iliofemorální flebotrombóza byla diagnostikována u 13 těhotných žen ve třetím trimestru. Při vyšetření byl v 7 případech zjištěn plovoucí charakter trombózy, který si vyžádal urgentní plikaci žíly nad lokalizací trombu. Vzhledem k tomu, že gestační doba 5 těhotných žen v této skupině přesáhla 35 týdnů, byl císařský řez proveden současně s cévním stádiem operace. Stav narozených dětí byl uspokojivý. V dalších dvou případech byl gestační věk 2 a 28 týdnů, byla tedy provedena pouze plikace žíly, následovala antikoagulační léčba a dvě plazmaferéza. U těchto těhotných žen byl proveden plánovaný císařský řez ve 37. týdnu těhotenství na pozadí uspokojivé hemostázy. Zbývajících 6 těhotných žen s vysokou okluzivní trombózou bylo léčeno konzervativně do 37.–39. týdne těhotenství, poté byly porody abdominálně. Všem pacientům byla v pooperačním období předepsána antikoagulancia, včetně 6 žen, které pokračovaly v léčbě sulodexidem podle obecně uznávaného režimu. U žen v této skupině nedošlo k recidivě trombózy. Je tak možné předcházet mateřské a perinatální mortalitě v případě hluboké žilní trombózy dolních končetin u těhotných žen diferencovaným přístupem k léčbě těchto pacientek v závislosti na gestačním věku a charakteristice vaskulární patologie.
- Agadzhanova A.A.// Moderní přístupy k léčbě antifosfolipidového syndromu v případě potratu. Vestn. Ruská asociace porodníků a gynekologů — 1999.-№2, S. 40-45.
- Barkagan Z.S. se spoluautory// Použití nízkomolekulárních heparinů v těhotenství (Mezinárodní multicentrická studie) Klin. pharm. a ter. -1998.-№ 7, S. 21-24.
- Bitsadze V.O., Makatsaria A.D.// Patogenetické zdůvodnění a možnosti využití nízkomolekulárních heparinů v porodnické praxi. Akustický. a gin.-1999.-№2, str.37-41.
- Kiriyenko A.K.// Léčba žilní trombózy a plicní embolie. Pohled chirurga. Klín. pharm. a ter.-2001.-№10, s. 82-86.
- Losev R.Z., Lvovich V.L., Zinatullin H.K.// Moderní přístupy k léčbě hluboké žilní trombózy dolních končetin. Nakladatelství Saratovské lékařské univerzity – 2003.
- Makarov O.V., Ozolinya L.A.// Žilní trombóza v porodnictví a gynekologii. M: Medicína – 2001.
- Makatsaria A.D., Bitsadze V.O.// Tromboembolické stavy v porodnické praxi. M: Medicína -2001.
- Mozgovaya E.V., Pavlova N.G., Khokhlov P.G. a další// Účinek léku Vessel-Due (sulodexid) na endotel a krevní oběh ve funkčním systému matka-placenta-plod u těhotných žen s kombinovanou gestózou Regionální krevní oběh a mikrocirkulace-2002.- č. 1, str.
- Nasonov E.L.// Antifosfolipidový syndrom. M: Litera -2004- S. 414-424
- Ozolinya L.A., Mishchenko A.L., Parkhomenko T.V., Sokolova K.V. //Korekce změn hemostatického systému u těhotných s rizikem tromboembolických komplikací. West.Ross. doc. porodnictví-gynekologie.- 1998- 4. str. 93-97.
- Prevence plicní embolie v porodnické praxi Informační dopis Ministerstva zdravotnictví Ruské federace M.2002.