Předčasné protržení membrán – jedná se o narušení celistvosti blan a výron vody před začátkem porodu, ke kterému může dojít v kterékoli fázi těhotenství. Příčinou patologie jsou extragenitální onemocnění matky, uteroplacentární poruchy a intrauterinní infekce. PRROM se projevuje jednorázovým výronem vody nebo jejím neustálým únikem po malých dávkách. Diagnostika zahrnuje porodnické vyšetření, ultrazvuk těhotenství, kardiotokografii, amniocentézu. Léčba se provádí dvěma způsoby: prodloužením těhotenství, pokud je to možné, nebo porodem, který může být plánovaný nebo nouzový.
ICD-10
O42 Předčasné protržení membrán
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky PROM
- Komplikace
- diagnostika
- Diferenciální diagnostika
- dodávka
- Prodloužení těhotenství
Přehled
Předčasná ruptura blan (PROM) je jednou z nejčastějších komplikací v porodnictví a vyskytuje se přibližně u 12 % všech těhotenství. Ve struktuře předčasných porodů frekvence dosahuje 20-51%, proto se patologie stává hlavní příčinou perinatálních onemocnění. PROM je častější u mladých prvorodiček do 18 let a u žen nad 35 let, což koreluje s celkovým rizikem komplikovaného porodu. Stav vážně ohrožuje zdraví dítěte i matky a vyžaduje komplexní lékařskou péči.
Předčasné protržení membrán
Příčiny
Předčasná ruptura membrán je způsobena řadou etiologických faktorů. Porodníci a gynekologové nemohou identifikovat hlavní příčinu patologie, protože těhotné ženy zažívají různé kombinace provokujících faktorů. Vyšší pravděpodobnost patologie je pozorována v případech vícečetného těhotenství. Podle původu lze všechny příčiny PROM rozdělit do 3 velkých kategorií:
- mateřské faktory. Nejčastěji je patologie pozorována u žen, jejichž předchozí těhotenství také skončilo předčasným porodem. Mezi rizikové faktory patří děložní krvácení v jakékoli fázi gestace, dlouhodobá léčba glukokortikosteroidy a přítomnost systémových onemocnění pojiva (Ehlers-Danlosův syndrom).
- Uteroplacentární faktory. Klíčovým faktorem v této skupině je abrupce placenty, která tvoří 15 % ruptur před porodem. Významnou roli hrají anomálie ve vývoji dělohy a istmicko-cervikální insuficience.
- Ovocné faktory. Hlavní příčinou v této kategorii je intrauterinní infekce plodu, zejména vyskytující se ve 3. trimestru. Mezi přitěžující faktory patří vrozené anomálie skeletu a vnitřních orgánů a retardace intrauterinního růstu.
Kromě výše uvedených důvodů hrají určitou roli v projevu předčasného ruptury blan socioekonomické faktory a životní styl matky. Patologie je častěji pozorována u žen se špatnými návyky (kouření, častá konzumace alkoholu), nevyvážená strava a nedostatek vitamínů a mikroelementů. Vyšší riziko mají ženy, které kvůli špatné finanční situaci nebo nedostatečné pozornosti svému těhotenství ignorují pravidelné návštěvy gynekologa v ženské ambulanci.
Patogeneze
Vedoucí roli při poškození fetálních membrán hrají faktory, které stimulují buněčnou apoptózu, spouštějí procesy destrukce fosfolipidů a degradace kolagenu. Tyto procesy se vyvíjejí na pozadí nerovnováhy mikroelementů, které jsou kofaktorem matricových metaloproteináz (MMP) a přispívají k nestabilitě matrice pojivové tkáně. Negativní vliv má oxidační stres doprovázený produkcí radikálů.
Vědci potvrdili vliv infekčních faktorů na předčasný porod a prasknutí blan. Jejich účast na patogenezi je způsobena aktivací MMP, stimulací imunitního systému, který jako odpověď produkuje prozánětlivé cytokiny. Tyto mechanismy vedou k lokální degradaci kolagenu ve fetálních membránách, zvyšují hladinu prostaglandinů a zvyšují hypertonicitu dělohy, což vyvolává předčasný porod.
Předčasné protržení membrán
Příznaky PROM
Hlavním projevem předčasného protržení blan je uvolnění čiré tekutiny z genitálního traktu, které není spojeno se stresem ani jinými vnějšími faktory. Některé ženy zpočátku mylně považují svou vodu za inkontinenci moči nebo silný poševní výtok, zvláště pokud je množství vyteklé tekutiny malé. Během 24 hodin začnou mít mnohé pacientky své první kontrakce, i když je zcela běžné, že spontánní porod po PROM chybí.
Komplikace
Nejčastějším problémem PROM je předčasný porod, který je spojen s velkým stresem pro matku i dítě. Dítě se narodilo předčasně, má hypoplastické plíce, syndrom respirační tísně (v 54 % případů), periventrikulární leukomalacii (30 %). Riziko perinatální úmrtnosti v případě předčasného protržení blan se zvyšuje 4krát, novorozenecká morbidita u přeživších kojenců se zvyšuje 3krát.
Jednou z nejdůležitějších komplikací je přidání sekundární infekce. Intraamniotická infekce způsobuje až 20 % perinatálních úmrtí. U 2–13 % žen se vyskytuje poporodní endometritida způsobená průnikem infekce během bezvodého období. U takových pacientek je zvýšené riziko komplikací v dalším těhotenství: odchlípení normálně umístěné dělohy, děložní krvácení a nutnost císařského řezu.
diagnostika
Pokud je podezření na PROM, žena potřebuje okamžitou konzultaci s porodníkem-gynekologem, aby určil taktiku řízení těhotenství a porodu. Úvodní návštěva začíná anamnézou a interním a externím porodnickým vyšetřením. K potvrzení předčasného protržení membrán a zjištění důvodů, které k tomu mohly přispět, se provádí rozšířené vyšetření. Hlavní diagnostické metody:
- Porodnický ultrazvuk. Ultrazvukové zobrazení se používá k posouzení stavu a aktivity plodu, měření množství zbývající plodové vody a identifikaci abnormalit v uchycení placenty a dalších abnormalit, které by mohly způsobit PROM.
- Kardiotokografie. Diagnostika ukazuje charakter srdečních kontrakcí plodu v kombinaci s registrací tonusu dělohy. Toto je primární test k detekci známek prenatální hypoxie a dalších indikací pro nouzový porod.
- Amniocentéza. Studie je předepsána k vyloučení nebo potvrzení diagnózy chorioamnionitidy. Zvýšené hladiny leukocytů a laktátdehydrogenázy v plodové vodě mají diagnostickou hodnotu. Bakteriologické vyšetření materiálu nám umožňuje určit přesnou etiologii zánětu.
Diferenciální diagnostika
PROM má ve většině případů typický klinický obraz a je včas diagnostikován při porodnickém vyšetření. Potíže s diferenciální diagnózou nastávají při slabém úniku plodové vody. V takové situaci je nutné vyloučit inkontinenci moči, která se u těhotných často vyskytuje v pozdějším stadiu, a zánět pochvy (kolpitida), doprovázený vydatným výtokem tekutiny.
Léčba předčasného prasknutí membrán
dodávka
Je-li doba březosti 37 týdnů a více, prodloužení se nedoporučuje, a proto po protržení blan a uvolnění vod přichází žena do porodu. Porod je možný přirozenou cestou, pokud pacientka nemá žádné absolutní kontraindikace. Když se vody rozbijí, aktivně se používá epidurální anestezie, protože u takových těhotných žen má silný analgetický účinek a je méně toxický pro plod.
Předčasné protržení blan není vždy spojeno s nástupem porodních bolestí. Ke stimulaci lze použít oxytocinové přípravky. Spouštějí proces děložních kontrakcí a stimulují rytmické kontrakce. Příležitostně se k vyvolání porodu používá prostaglandin E2. Prevence streptokokové infekce se podle indikací provádí u pacientů, kteří jsou nosiči tohoto patogenu nebo kteří nebyli během těhotenství vyšetřeni.
Pokud není možný fyziologický porod, provádí se chirurgický porod – císařský řez. Operace je metodou volby u předčasných porodů, pokud není možné těhotenství prodloužit, protože císařský řez snižuje riziko poškození mozku dítěte. Pokud porod nastane včas, operace se provádí podle přísných indikací, protože výrazně zvyšuje riziko syndromu respirační tísně a bronchopulmonální dysplazie.
Prodloužení těhotenství
Pokud je období těhotenství až 37 týdnů a neexistují žádné absolutní indikace pro nouzové dodání, používá se taktika očekávání. Prodloužení těhotenství pod nepřetržitým lékařským dohledem vytváří podmínky pro rozvoj bronchopulmonálního systému plodu, snižuje riziko intraventrikulárního krvácení, nekrotické enterokolitidy a dalších komplikací nedonošených. Těhotným ženám je předepsána řada léků:
- Glukokortikosteroidy. Léky stimulují tvorbu povrchově aktivní látky a dozrávání plic plodu, což pomáhá předcházet rozvoji distres syndromu v novorozeneckém období.
- Antibiotika. Léky jsou nutně předepisovány, aby se zabránilo pronikání infekce do dělohy, protože prasknutí membrán vytváří přímý kanál pro šíření patogenů přes genitální trakt.
- Tokolytika. Léky snižují tonus dělohy a zabraňují rozvoji předčasného porodu. Tokolytická terapie je nezbytná, protože prasknutí blan často vyvolává porod.
Pro snížení rizika rozvoje chorioamnionitidy a poporodní endometritidy jsou na oddělení těhotné ženy s PROM stanoveny nejpřísnější požadavky na sterilitu. Pokoj je 3x denně uklízen a ošetřován baktericidní lampou, denně se mění ložní prádlo, každé 3 hodiny se mění hygienické vložky na povlečení. Stav těhotné ženy se hodnotí každé 4 hodiny, denně se odebírá krev na hemogram a hladinu C-reaktivního proteinu.
Pokud se během prodloužení těhotenství objeví známky zhoršení stavu, vyčkávací taktika je nahrazena okamžitým porodem. Indikace pro aktivní léčbu zahrnují: klinické a/nebo laboratorní příznaky chorioamnionitidy, preeklampsie a eklampsie, krvácení v případě placenty previa. Chirurgický porod se provádí i v případech dekompenzovaného stavu matky nebo plodu.
Prognóza a prevence
Výsledek těhotenství komplikovaného předčasným prasknutím blan závisí na gestačním věku, stupni vývoje plic plodu, stavu matky a včasnosti léčby. Díky zlepšení porodnických protokolů má většina těhotenství za následek živě narozené děti. Komplikace hypoxie plodu však představují vážné nebezpečí, proto jsou kojenci pod přísným dohledem neonatologů.
Aby se zabránilo PROM, je nutné eliminovat provokující faktory, kdykoli je to možné. Zvláště pečlivé vedení těhotenství je indikováno u žen, které mají v anamnéze předčasný porod nebo předčasnou rupturu blan. Preventivní opatření zahrnují racionální organizaci ženských konzultací a hloubkové vyšetření pacientek z rizikových skupin.
Literatura
1. Předčasné protržení blan. Klinická doporučení. – 2013.2. Výsledky těhotenství v případě předčasného protržení blan/ I.I. Tosheva, G.A. Ikhtijarova// RMZh. Matka a dítě. – 2020. – №1.
3. Prenatální výsledky při předčasné ruptuře blan/ V.N. Kuzmin// Ošetřující lékař. – 2018. – №3.
4. Moderní diagnostika a léčba předčasného protržení blan (přehled literatury) / N.K. Demenina, G.I. Ishchenko// Perinatologie a pediatrie. – 2017. – №2.
Předčasné protržení membrán – komplikace těhotenství, kdy plodová voda uniká v malém nebo velkém množství kdykoli. Pokud nedojde k nápravě vady, může dojít ke komplikacím, jako je předčasný porod.
Příčiny předčasného prasknutí membrán
Předčasná ruptura membrán je porodnická patologie, která se může vyvinout v jakékoli fázi. Vznikají v důsledku onemocnění samotné matky nebo abnormalit plodu, placenty a plodových obalů. Kapalina může unikat v malých množstvích nebo ve velkých množstvích. Když se objeví první příznaky, musíte vidět porodníka-gynekologa, který předepíše diagnostické metody a provede léčbu v souladu se zjištěnými údaji.
Existuje mnoho důvodů, proč se patologie vyvíjí. Častěji k odchylce dochází, když jsou dva a více plodů. Navíc používají schéma poškozujících faktorů, které významně zvyšují riziko prasknutí fetálních membrán.
- Mateřské patologie. Nejprve se studuje anamnéza. Pokud dojde k předčasnému porodu, zvyšuje se riziko prasknutí blan. Může se vyvinout na pozadí častého děložního krvácení během těhotenství, užívání glukokortikosteroidů a patologie pojivové tkáně.
- Abnormality ve stavu placenty a dělohy. Nejčastěji je prasknutí membrány pozorováno na pozadí placentární abrupce. Může se také vyvinout s anatomickými vadami dělohy, otevřením děložního čípku v přítomnosti embrya.
- Abnormality plodu. Týká se to především infekcí, které pronikají přes placentu a infikují plod a plodovou vodu. Ruptura se ve většině případů vyvíjí v posledním trimestru. Stav se zhoršuje, pokud má plod abnormality pohybového aparátu, vnitřních orgánů a zpomaluje se jeho vývoj.
Jsou identifikovány rizikové faktory, které mohou urychlit protržení membrán, pokud je pacient již vystaven primárnímu škodlivému faktoru:
- negativní sociální, ekonomické, psycho-emocionální prostředí;
- špatné návyky – alkohol, nikotin, drogy;
- špatná výživa se sníženým příjmem stopových prvků, minerálů a vitamínů;
- jíst nekvalitní potraviny;
- nenavštěvování ošetřujícího lékaře v prenatální poradně k vyšetření.
Na pozadí sníženého množství živin, zvýšené buněčné apoptózy, akumulace volných radikálů a přidání bakteriální infekce dochází k destrukci kolagenu ve fetální membráně. Navíc je aktivován kofaktor matrixových metaloproteináz, čímž se zvyšuje imunitní aktivita s produkcí cytokinů. To vede ke zvýšenému tonusu dělohy a hromadění prostaglandinů. Tak začíná předčasný porod.
Příznaky předčasné ruptury membrán
Zpočátku se u pacienta může objevit otravná bolest v podbřišku. Toto je první známka, podle které lze podezřívat předčasný porod způsobený prasknutím blan před požadovanou periodou. Pak se vyvinou charakteristické znaky.
- Únik plodové vody. Z genitálního traktu se uvolňuje čirá, průsvitná tekutina. Čím vyšší zatížení, tím větší objem uvolněné tekutiny. Mnoho žen zaměňuje tento stav za inkontinenci moči nebo vaginální výtok hlenu. To platí zejména v případech, kdy výboj zůstává nevýznamný.
- Zvýšená bolest. V určitých intervalech se objevuje bolest v podbřišku, která připomíná stahy. V některých případech nedochází k žádné porodní aktivitě, takže se bolest nevyskytuje.
Pokud se s objevujícími se příznaky nekonzultujete s lékařem včas, vyvinou se komplikace. Jde především o předčasné porody, které výrazně zvyšují riziko předčasně narozených dětí s přidruženými patologiemi. Například nedostatečná expanze plic a uvolňování nedostatečného množství povrchově aktivní látky, což vede k neschopnosti samostatně dýchat.
Metody léčby předčasné ruptury membrán
Pokud těhotenství dosáhne 37 týdnů nebo více, doporučuje se porod. Při absenci doprovodných patologií je průchod plodu přirozenými kanály přípustný. Jinak se používá císařský řez. V případě silné bolesti nebo chirurgické intervence se používá epidurální anestezie, která eliminuje syndrom bolesti, ale nemá negativní vliv na plod. Také následující rysy jsou charakteristické pro porod v důsledku předčasného prasknutí membrán:
- při absenci nezávislé stimulace porodu se podává lék oxytocin, který je nezbytný ke stimulaci kontrakcí dělohy a nástupu kontrakcí (někdy je tento lék nahrazen prostaglandinem E2);
- předepisování antibiotik ke zničení streptokokové infekce, pokud byl u pacienta dříve diagnostikován patogenní mikroorganismus (tento lék se také doporučuje při absenci důkladné diagnózy ženy, aby se zabránilo infekci plodu);
- Císařský řez se provádí pouze podle přísných indikací, protože samotné předčasné protržení blan není důvodem k provedení operace (chirurgický zákrok zvyšuje riziko rozvoje bronchopulmonálních patologií, proto se neprovádí bez nutnosti).
Pokud je těhotenství kratší než 37 týdnů a neexistují žádné indikace pro porod, doporučuje se těhotenství prodloužit. Pacientka je umístěna v nemocnici, kde je nepřetržitě sledována. Díky této technice je možné předejít následujícím komplikacím, které jsou možné při časném porodu:
- vady dýchacího systému;
- intraventrikulární krvácení;
- zánětlivé procesy ve střevech, doprovázené ložisky nekrózy.
Během prodloužení těhotenství se používají další léky:
- glukokortikosteroidy, které urychlují tvorbu povrchově aktivní látky v plicích plodu, čímž zabraňují riziku rozvoje distres syndromu;
- antibakteriální látky k prevenci rizika intrauterinní infekce a infekce plodu během porodu;
- tokolytika ke snížení tonusu dělohyk prevenci porodu před 37. týdnem.
Na oddělení těhotné ženy s nitroděložním únikem tekutiny je nutné dodržovat přísná pravidla sterility. Chcete-li to provést, provádějte časté čištění, zapněte baktericidní lampu alespoň 3krát denně. Nezbytná je častá výměna ložního prádla a zvýšená osobní hygiena.
Během procesu udržení těhotenství jsou nutné časté krevní testy k posouzení jeho hlavních ukazatelů a identifikaci hladiny C-reaktivního proteinu. Pokud se stav pacienta nebo výsledky testů výrazně zhorší, je nutný okamžitý porod. Provádí se například v přítomnosti preeklampsie, eklampsie a krvácení.
Prognóza a prevence
Prognóza vývoje patologie, zachování zdraví ženy a plodu závisí na následujících faktorech:
- objem úniku plodové vody;
- doba kontaktu s lékařem;
- kvalita poskytované terapie;
- doba porodní.
Pokud je patologie pod kontrolou včas, prognóza bude příznivá. Negativní se stává v případě sekundární infekce, narození dítěte s tvorbou komplikací pro něj nebo matku. Vážnou hrozbou je předčasné protržení blan, které je doprovázeno řadou komplikací. Proto bez pečlivého pozorování porodníka-gynekologa a neonatologa se prognóza rychle stává nepříznivou.
Chcete-li zabránit patologii, použijte následující tipy:
- pečlivé vedení těhotenství na klinice;
- konstantní laboratorní a instrumentální diagnostika;
- vyhýbání se kontaktu s infikovanými pacienty;
- předběžné vyšetření ženy před těhotenstvím a oprava případných odchylek;
- správná výživa a užívání multivitaminů během těhotenství.
I při dodržení všech uvedených pravidel není možné zcela eliminovat riziko předčasného protržení membrán, protože k němu může dojít pod vlivem mnoha škodlivých faktorů.