Tato porucha vzniká v důsledku chirurgického zákroku k odstranění žlučníku – cholecystektomie. Ve větší míře je syndrom (zkráceně PHES) spojen s patologií funkce Oddiho svěrače, svalu, který řídí tok žaludeční šťávy do duodena. PHES však může zahrnovat i další poruchy: syndrom bakteriálního přerůstání, dysfunkci duodena a uvolňování žluči do žaludku. Pravděpodobnost rozvoje syndromu je asi 30%. To znamená, že onemocnění se vyskytuje asi u třetiny lidí, kterým byl odstraněn žlučník.
Takoví pacienti vyžadují lékařskou péči. Jak předepisuje odborník, komplexní terapie syndromu může zahrnovat pomocná enzymatická činidla pro usnadnění trávení a vstřebávání živin a dalších léků, stejně jako dietu. Více podrobností o tom najdete v článku.
Žlučové kameny (GSD) a PHES
Onemocnění žlučových kamenů je jedním z nejčastějších onemocnění a je na třetím místě po kardiovaskulárních patologiích a diabetes mellitus. Touto nemocí trpí asi 10–15 % dospělé populace ve vyspělých zemích. V Rusku každý rok vyhledává léčbu cholelitiázy asi jeden milion lidí. Z tohoto důvodu je cholecystektomie druhým nejčastějším chirurgickým výkonem (apendektomie je první).
V Rusku se ročně provede asi 7000 XNUMX operací na sto tisíc lidí a toto číslo se zvyšuje.
K odstranění žlučníku se používají minimálně invazivní metody, zejména laparoskopie. Ve vzácných případech, kdy nelze použít minimálně invazivní chirurgii, se provádí otevřená operace.
Vzhledem k neustálému nárůstu počtu pacientů s cholelitiázou se zvyšuje i počet provedených operací a s tím i komplikace, které po chirurgickém zákroku vznikají.
Podle některých údajů 1-3 z 10 pacientů, kteří podstoupili operaci, nadále pociťují nepohodlí z gastrointestinálního traktu: syndrom bolesti, poruchy trávení. Tyto příznaky se sdružují pod obecný název postcholecystektomický syndrom. Typicky k relapsu dochází během prvního roku po cholecystektomii, ale v některých případech se příznaky PHES mohou objevit později.
Formy PHES
Syndrom může mít různé formy:
- spastická – porucha Oddiho svěrače, porucha metabolismu lipidů;
- s projevy syndromu bakteriálního přerůstání – charakterizovaný dysfunkcí Oddiho svěrače, stagnací žluči v kanálcích;
- s dysfunkcí Oddiho svěrače – chronická insuficience žlučových a žlučových kyselin (biliární insuficience), porucha metabolismu lipidů;
- s refluxní gastritidou, duodenogastrický reflux – charakterizovaný uvolňováním žluči do žaludku.
Faktory, které ovlivňují rozvoj poruchy, lze rozdělit do dvou skupin: přispívající (patří sem dysfunkce Oddiho svěrače) a řešící: zvýšený tlak v duodenu, reflux, chronický nedostatek žluči, syndrom bakteriálního přerůstání.
Příznaky
Existují dva typy svěračů Oddiho dysfunkce: pankreatický a žlučový.
U pankreatického typu se bolest koncentruje v oblasti žaludku a může nabýt pásovitého charakteru. V některých případech se objevuje pocit hořkosti v ústech a nevolnosti.
Žlučový typ je charakterizován záchvaty bolesti v pravém hypochondriu. Bolest může být ostrá nebo bolestivá. Nejčastěji jsou útoky spojeny s nesprávným stravovacím chováním (porušení diety), ale tato souvislost není vždy patrná.
diagnostika
K diagnostice PHES se používá řada klinických testů:
- Ultrazvuk břišní dutiny;
- EGDS s vyšetřením Vaterovy ampule;
- Ultrazvuk Oddiho svěrače k posouzení stavu;
- ultrasonografie;
- Rentgen
- Ultrazvuk společného žlučovodu.
Základem vyšetření na PHES je předchozí operace k odstranění žlučníku a obtíže pacienta odpovídající klinickému obrazu poruchy.
Léčba postcholecystektomického syndromu
Průběh léčby se volí individuálně v závislosti na povaze poruchy, přítomnosti doprovodných onemocnění a celkovém stavu pacienta. Obecné terapeutické principy však lze zredukovat na několik stupňů.
- Strava. Změna typu stravy je důležitou součástí léčby postcholecystektomického syndromu. Pro časné pooperační období se doporučuje frakční výživa, rozdělená do šesti jídel. Je nezbytné přidávat do stravy potraviny obsahující vlákninu, protože tento mikroelement stabilizuje funkci střev. Ovoce a zelenina jsou povoleny pouze po tepelné úpravě. Vyloučeny jsou tučné, smažené, uzené potraviny a potraviny, které vyvolávají uvolňování žluči. V období funkční adaptace je zachována frakční výživa. Do budoucna je potřeba obnovit tuky ve stravě, doplnit enzymy a žlučové kyseliny.
- Farmakologická terapie. V závislosti na závažnosti a povaze symptomů mohou být pacientovi předepsány spazmolytika, antibakteriální a protizánětlivé léky, enzymy, žlučové kyseliny a regulátory gastrointestinální motility. Léky jsou užívány průběžně dle ordinace lékaře. Doba trvání kurzu a intenzita léků se volí individuálně.
- Papilosfinkterotomie. Chirurgická intervence – odstranění patologie velké duodenální papily – je předepsána v případě neúčinnosti tradiční terapie.
Prognóza uzdravení závisí na příčinách, které poruchu způsobily. U mnoha pacientů dochází k periodickým relapsům PHES.
Pankreatin
- ke zlepšení trávení potravy u pacientů s normální funkcí trávicího traktu při dietních chybách
- nedostatečnost exokrinní funkce slinivky břišní
- Funkční gastrointestinální poruchy
EXISTUJÍ KONTRAINDIKACE. PŘED POUŽITÍM SI PEČLIVĚ PŘEČTĚTE NÁVOD NEBO SE PORAĎTE SE SVÝM LÉKAŘEM
Prevence
Neexistují žádná specifická preventivní opatření, která by syndromu zabránila, ale pacienti, kteří podstoupili operaci odstranění žlučníku, by měli věnovat velkou pozornost své stravě a celkovému fyzickému stavu. Nadměrný stres, konzumace alkoholu a kouření jsou kontraindikovány. Ze stravy by měly být vyloučeny příliš tučné potraviny, zejména trans-tuky.
U pacientů s nadváhou jsou útoky pozorovány častěji, proto se doporučuje uvést tělesnou hmotnost na normální, z lékařského hlediska, ukazatele.
Těhotné ženy, které dříve podstoupily cholecystektomii, mohou zaznamenat příznaky PHES.
Léčba syndromu a relapsů se provádí pod dohledem terapeuta a gastroenterologa. Pokud zaznamenáte příznaky poruchy, měli byste se poradit s lékařem.
Odpovědi na otázky týkající se PHES
- Může se syndrom vyvinout v důsledku chirurgické chyby? Mezi důvody, které vedou k PHES, jsou lékařské chyby během operace na posledním místě. To dává důvod se domnívat, že chirurgické chyby ve skutečnosti neovlivňují vznik syndromu.
Postcholecystektomický syndrom – specifický komplex symptomů způsobený cholecystektomií a souvisejícími změnami ve fungování žlučového systému. Mezi projevy postcholecystektomického syndromu patří opakované záchvaty bolesti, dyspeptické poruchy, průjem a steatorea, hypovitaminóza a ztráta hmotnosti. K identifikaci příčin syndromu se provádí ultrazvuk a MSCT břišní dutiny, fibrogastroduodenoscopy a ERCP. Léčba postcholecystektomického syndromu může být konzervativní (šetrná dieta, užívání spazmolytik a enzymů) a chirurgická (drenáž žlučových cest, endoskopická sfinkteroplastika aj.).
ICD-10
K91.5 Postcholecystektomický syndrom
- Příčiny
- Příznaky postcholecystektomického syndromu
- diagnostika
- Léčba postcholecystektomického syndromu
- Prevence a prognóza
- Ceny za ošetření
Přehled
Postcholecystektomický syndrom je komplex klinických příznaků, který se vyvíjí v důsledku chirurgického odstranění žlučníku. Do skupiny pacientů s postcholecystektomickým syndromem nejsou zahrnuti pacienti, kteří podstoupili cholecystektomii s chybami, zůstaly jim kameny ve žlučových cestách, rozvinula se pooperační pankreatitida provázená kompresí společného žlučovodu nebo cholangitida.
Postcholecystektomický syndrom se vyskytuje v průměru u 10–15 % pacientů (přičemž toto číslo dosahuje v různých skupinách až 30 %). U mužů se vyvíjí téměř dvakrát méně často než u žen. Postcholecystektomický syndrom se může rozvinout ihned po chirurgickém odstranění žlučníku, nebo se může objevit až po dlouhé době (několik měsíců, let).
Příčiny
Hlavním patogenetickým faktorem vzniku postcholecystektomického syndromu je porucha žlučového systému – patologická cirkulace žluči. Po odstranění žlučníku, který je zásobárnou žluči produkované játry a podílí se na jejím včasném a dostatečném uvolnění do dvanáctníku, se obvyklý tok žluči změní. V některých případech není možné zajistit normální přísun žluči do střev. Konečný mechanismus těchto poruch není dosud plně objasněn.
Faktory přispívající k rozvoji postcholecystektomického syndromu mohou zahrnovat existující dyskinezi žlučových cest, spasmus Oddiho svěrače (svalová formace v místě, kde společný žlučovod vstupuje do duodena) a cystický kanálek značné délky zbývající po operaci. . Někdy může být příčinou tohoto syndromu silná pooperační bolest a hromadění tekutin v oblasti operace. Pouze v 5 % případů nelze zjistit příčinu rozvoje postcholecystektomického syndromu.
Příznaky postcholecystektomického syndromu
Tento komplex symptomů se může projevit jako přetrvávání klinických projevů, které se vyskytly před operací, v různé míře závažnosti (nejčastěji méně výrazné, ale někdy je zaznamenán i nárůst předoperačních klinických příznaků). Někdy se po cholecystektomii vyvinou nové příznaky.
Hlavním příznakem je bolest. Bolest může být buď řezná, nebo tupá, s různou intenzitou. Vyskytuje se přibližně v 70 % případů. Druhým nejčastějším je dyspeptický syndrom – nevolnost (někdy zvracení), nadýmání a kručení v břiše, říhání s hořkou chutí, pálení žáhy, průjem, steatorea. Poruchy sekrece vedou k poruše vstřebávání potravy v duodenu a rozvoji malabsorpčního syndromu. Důsledky těchto procesů jsou hypovitaminóza, ztráta hmotnosti, celková slabost a úhlová stomatitida.
Může se také zvýšit tělesná teplota a může se objevit žloutenka (někdy se projevuje pouze subikterickou sklérou). Postcholecystektomický syndrom může mít různé klinické formy, projevující se falešnými a skutečnými recidivami tvorby konkrementů ve společném žlučovodu, strikturami společného žlučovodu, stenózní papilitidou, adhezemi v subhepatálním prostoru, cholepankreatitidou, biliární gastroduodenální vředy.
diagnostika
V některých případech může být diagnostika rozvíjejícího se postcholecystektomického syndromu obtížná kvůli hladkému, špatně vyjádřenému klinickému obrazu. Aby pacient dostal plnou lékařskou péči, musí být pozorný k signálům svého těla a jasně hlásit své stížnosti svému lékaři v pooperačním období a v budoucím životě bez žlučníku. Je důležité si uvědomit, že postcholecystektomický syndrom je stav, který vyžaduje identifikaci příčin jeho výskytu a vhodnou etiologickou terapii.
K identifikaci stavů, které vedly k rozvoji postcholecystektomického syndromu, jsou předepsány laboratorní krevní testy k detekci možného zánětlivého procesu, stejně jako instrumentální techniky zaměřené na diagnostiku patologií orgánů a systémů, které přímo ovlivňují fungování žlučového systému a nepřímo ovlivňují celkový stav organismu.
Spirální počítačová tomografie (MSCT) a magnetická rezonance (MRI jater) co nejpřesněji vizualizují stav orgánů a cév dutiny břišní, informativní metodou je také ultrazvuk dutiny břišní; Těmito metodami lze odhalit přítomnost kamenů ve žlučových cestách, pooperační záněty žlučových cest a slinivky břišní.
RTG hrudníku vylučuje onemocnění plic a mediastina (což může být příčinou bolestivého syndromu RTG žaludku s kontrastní látkou může pomoci identifikovat přítomnost vředů a obstrukce v gastrointestinálním traktu, reflux);
K vyloučení původu příznaků v důsledku jiných onemocnění trávicího traktu se provádí endoskopické vyšetření žaludku (gastroskopie) a duodena (fibrogastroduodenoskopie). Poruchy cirkulace žluči se zjišťují pomocí radionuklidového výzkumu – scintigrafie. V tomto případě je do těla zaveden specifický marker, který se hromadí ve žluči.
Jednou z nejvíce informativních metod pro studium stavu žlučových cest je ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie). Během této studie jsou identifikovány poruchy toku žluči, je zaznamenán stav žlučovodů, kanálků, ampulky Vaterovy papily, jsou identifikovány malé kameny a je zaznamenána rychlost sekrece žluči. Lze také provést manometrii Oddiho svěrače a společného žlučovodu.
Během ERCP je možné provést některá terapeutická opatření: odstranit kameny ve vývodech, rozšířit lumen žlučových cest v místech zúžení a při přetrvávajících spasmu provést sfinkterotomii. Je však třeba připomenout, že v některých případech endoskopie žlučovodů přispívá k rozvoji pankreatitidy. K vyloučení srdeční patologie se používá EKG.
Léčba postcholecystektomického syndromu
Metody léčby postcholecystektomického syndromu přímo závisí na příčinách jeho vývoje. Pokud je tento syndrom důsledkem jakékoli patologie trávicích orgánů, léčba se provádí podle doporučení pro léčbu této patologie.
Léčba obvykle zahrnuje šetrnou dietu: dodržování dietního režimu – jíst malé porce 5-7x denně, snížený denní obsah tuku (ne více než 60 gramů), vyloučení smažených, kyselých jídel, kořeněných a teplých jídel, jídla, která mají choleretická činnost, prvky, které dráždí sliznice, alkohol. V případě syndromu silné bolesti se k úlevě používají drotaverin a mebeverin. Léky předepisuje gastroenterolog v souladu se zásadami medikamentózní léčby základní patologie.
Chirurgické léčebné metody jsou zaměřeny na odvodnění a obnovení průchodnosti žlučových cest. Obvykle se provádí endoskopická sfinkteroplastika. Pokud je to neúčinné, provede se diagnostická operace k provedení podrobné studie břišní dutiny pro pravděpodobné příčiny vývoje syndromu.
Prevence a prognóza
Preventivně u postcholecystektomického syndromu lze zaznamenat opatření pro včasné odhalení různých doprovodných onemocnění, která mohou způsobit rozvoj poruch oběhu žluči: kompletní a důkladné komplexní vyšetření jater, slinivky břišní, žlučových cest, trávicího traktu, a cévní systém dutiny břišní při přípravě na operaci.
Prognóza zotavení z postcholecystektomického syndromu je spojena s zotavením ze základního onemocnění, které způsobilo vývoj komplexu symptomů.