Mezi poraněními v oblasti kolene se v lékařské praxi často setkáváme s rupturou mediálního kolaterálního vazu. Incidence úrazů dosahuje 3 případů na 1000 lidí. Důvodem jsou anatomie a funkční vlastnosti zatížení kolenního kloubu při aktivním sportu. K prasknutí a delaminaci postranního vazu dochází v důsledku přímého úderu, pádu na koleno nebo nadměrné rotace. Konzervativní léčba dává příznivou prognózu v 80 % případů. Nedostatek rehabilitačních opatření vede ke kontrakcím.
Proč k tomu dochází: hlavní důvody
Mediální vaz spojuje femur s tibií a slouží k omezení valgózní deviace tibie. Má vysokou pevnost a elasticitu. Hluboké vazivové elementy spojují meniskus s femurem, což umožňuje současné poškození patelofemorálního vazu.
Závažnost poškození mediálních vazů se může lišit od izolovaného natržení vlákna až po úplné přetržení celé tkáně šlachy. Stupeň určují tyto ukazatele: místo, intenzita a směr působení síly.
Fibulární kolaterální vaz kolenního kloubu je poškozen nadměrným posunem tibie směrem ven, nadměrnou rotací, v důsledku přímého úderu. To vede k natažení, prasknutí, roztržení. Provokující faktory:
- náhlá zatížení,
- trauma;
- entezopatie;
- degenerativní procesy v kloubech;
- revmatoidní, infekční, juvenilní artritida, dna, psoriáza.
Jak rozpoznat: hlavní příznaky
Pro poranění kolena jsou typické příznaky mediálního poranění. Vnitřní postranní vaz se při poranění přetrhne nebo přetrhne. Kvůli silné bolesti si oběť šetří nohu. Při kombinovaném poškození zevního kolaterálního vazu může dojít ke krvácení do periartikulárních tkání nebo ke vzniku hemartrózy. Subkutánní hematom je dobře viditelný. Vyšetření odhalí deformaci, otok a hyperémii. Palpací se zjistí lokální zvýšení teploty, kolísání a příznak balotující čéšky. Provedení valgusového testu dává pozitivní výsledek: tibie se odchyluje směrem ven více než na zdravé straně. Poškození je doprovázeno:
- ostrý záchvat bolesti na straně kloubu;
- výrazný otok a edém;
- kliknout;
- dysfunkce.
Metody diagnostiky poranění mediálního vazu
Pro diagnostiku poškození mediálních prvků lékaři určují mechanismus poškození. Rentgenové vyšetření nedává jasné výsledky v případě ruptur, protože vazy mají nižší hustotu než kostní tkáň. Metoda je však vysoce informativní v případě mediálních ruptur s kostními strukturami. Nepřímé známky na RTG jsou: rozšíření kloubní dutiny, doprovodné destruktivní změny. Poškození postranních vazů je často doprovázeno rupturami zkřížených struktur, což komplikuje diagnostiku. Mezi konfirmační metody patří:
Diagnostická artroskopie je hlavní diagnostickou metodou při ruptuře kolaterálního vazu.
Léčba: účinné metody, techniky
Poškození mediálních vazů kolenního kloubu ošetřují traumatologové. Zpočátku se provádí novokainová blokáda. V případě nahromadění velkého objemu krve se provádí punkce. Částečné poškození se léčí konzervativně. Léčba může být buď konzervativní nebo chirurgická. Taktika léčby:
- elastické bandáže;
- Studený;
- zvýšená poloha;
- úplná imobilizace;
- dlaha od úrovně kotníku k horní třetině stehenní kosti;
- omezení zatížení;
- měsíc nosit ortézu.
První pomoc: jak to udělat správně
Poškození mediální struktury kolena je nebezpečné zranění, které vyžaduje okamžitou pomoc. Od samého začátku není vždy jasné, co se stalo: roztržka, natažení nebo rozchod. Proto mají všechny činnosti tísňové péče stejný algoritmus akcí. Pokud máte zranění kolena, musíte:
- Zavolejte sanitku na číslo 103.
- Omezte pohyblivost končetiny a znehybněte ji.
- Aplikujte chlad, abyste snížili hematom a zmírnili bolest.
- Nepodávejte analgetika, dokud je nevyšetří lékař.
Léčivé přípravky
Z používaných léků se používají léky s protiedémovým, analgetickým, relaxačním a regeneračním účinkem. Hlavní skupiny jsou uvedeny v tabulce:
Léky: příklady a účinky
| Skupina drog | Efekt | příklad |
| NSAID | Snižte otoky, zmírněte zánět | “celecoxib” |
| Diclofenac | ||
| “Movalis” | ||
| “Indomethacin” | ||
| Chondroprotektory | Obnovte tkáň chrupavky | “chondroitin” |
| “Arthra” | ||
| “Struktura” | ||
| Cévní stabilizátory | Snižte otoky, normalizujte mikrocirkulaci | “nikodan” |
| Troxevasin | ||
| “nikodan” | ||
| Analgetika | Zmírnit bolest | “tramadol” |
| “Analgin” | ||
| Vitamíny s kolagenem | Obnovit kostní a kloubní tkáně | “Ultra kolagen” |
| “Orthomol Arthro Plus” | ||
| Oteplovací masti | Relaxujte, obnovte krevní oběh | “kapsoderm” |
| “nikoflex” |
chirurgická léčba
U izolovaných mediálních trhlin a při poškození tibiálního kolaterálního vazu je nutná operace. V případě avulzní zlomeniny hlavy se fixace provádí speciálním šroubem. Rekonstrukční operace k obnovení funkce se provádí v případech zvýšené délky kolaterálního vazu v důsledku nadměrného růstu jizevnaté tkáně. Operace zahrnuje transplantaci šlach a translokaci zón připojení vazů. K tomu chirurgové provádějí následující postupy podle indikací:
- autoplastická chirurgie;
- aplikace lavsanového stehu;
- použití transplantací.
Rehabilitační metody
Pro úspěšné srůstání a hojení vazivových elementů mají rozhodující význam rehabilitační opatření. Mediální kolaterální vaz kolenního kloubu je obnoven asi za 3 měsíce. Doba trvání je ovlivněna způsobem léčby, věkem oběti a schopností zotavit se. Po plastické operaci to bude trvat 6 měsíců. První rehabilitační komplex se provádí za účelem zmírnění bolestivých projevů, odstranění otoků, pasivního rozvoje kloubu a posílení svalové tkáně. Cílem aktivní rehabilitace je obnovení pohybu a funkce pod vlivem měřené a zvyšující se zátěže orgánu. Použité metody:
- UHF;
- laser;
- parafinová terapie;
- hydrokineziterapie;
- mechanoterapie;
- plavání v bazénu;
- lymfatická drenážní masáž;
- elektrická stimulace.
Jak předcházet: preventivní tipy
Aby se zachovaly mediální kolaterální vazy a snížila se pravděpodobnost poranění, jsou nutná preventivní opatření. Je důležité, aby pacienti porozuměli a předcházeli mechanismu pohybu, který vede k poranění vazů. Při cvičení je nezbytné chránit kolena. Techniku cvičení provádějte kvalitně. Vyberte boty s ortopedickými vlastnostmi. Je důležité dbát opatrnosti v situacích, kdy je vysoké riziko poranění kolenních vazů. Pro starší lidi je lepší při pohybu používat hůl.
Často kladené dotazy
Jaké jsou příznaky poranění mediálního vazu?
Poškození mediálních vazů se může projevit bolestí v oblasti kolene, otokem, pocitem nestability kolena a ztíženým pohybem.
Jaké diagnostické metody se používají k detekci poškození mediálního vazu?
Klinické vyšetření, radiografie, MRI nebo CT kolenního kloubu mohou být použity k diagnostice poškození mediálního vazu.
Užitečné tipy
TIP #1
Po poškození mediálních vazů byste se měli okamžitě poradit s lékařem pro odbornou konzultaci a diagnostiku.
TIP #2
Dodržujte doporučení svého lékaře týkající se rutinního cvičení, fyzické aktivity a rehabilitačních cvičení, které vám pomohou obnovit vaše mediální vazy.
TIP #3
Používejte kompresní obvazy nebo zábaly k podpoře a stabilizaci poraněných mediálních vazů během jejich hojení.
Poranění mediálního kolaterálního vazu: protokol nechirurgické rehabilitace
Data
Hlavní věková skupina pacientů je od 20 do 30 let. Z toho 70 % tvoří muži a 30 % ženy.
Obecně je příčinou takového zranění téměř jakýkoli sport, zejména kontaktní. Mezi konkrétní příklady patří fotbal, rugby, basketbal, lyžování a další. Riziko zranění je určitě vyšší u hráčů kontaktních sportů.
Andrej Bogatyrev
Sportovní lékař a rehabilitační lékař, manuální terapeut.
Přihlaste se na konzultaci
Mediální kolaterální ligamentum (MCL) kolena vychází z mediálního kondylu femuru a zavádí se přibližně 5 cm distálně od linie tibiálního kloubu. Má průměrnou délku 11 cm a šířku 1,5 cm Mediální část kolenních vazů se skládá ze tří vrstev, MCL je ve druhé vrstvě. Skládá se z povrchového a hlubokého pásu a je hlavním stabilizátorem mediální části kolena.
Hluboká část MCL tvoří ztluštění ve střední části mediálního kloubního pouzdra a připojuje se k mediálnímu menisku. Má také připojení k semimembranóznímu svalu prostřednictvím několika vazivových pásů.
Povrchová část MCL se sbíhá se zadním šikmým vazem a vytváří posteromediální kloubní pouzdro. Nedávno se ukázalo, že tato struktura hraje také důležitou roli ve stabilitě kolena.
MCL funguje jako statický stabilizátor mediálního aspektu kolena, odolává valgózní deformitě a nadměrné vnější rotaci. Povrchová část MCL je primárním limitujícím faktorem pro valgózní zatížení, když je koleno v mírně flektované poloze.
K většině poranění MCL dochází přímým úderem do laterální části kolena, když je koleno mírně ohnuto.
Závažnost poranění MCL se hodnotí na stupnici od I na III
- Při poranění I. stupně dochází při testování k částečné ruptuře vazu bez narušení jeho celistvosti, pouze lokálně příznaky bolesti a otoku.
- Poranění II. stupně zahrnuje částečnou rupturu tkáně s nestabilitou kloubu až 5 mm při testování, stejně jako příznaky bolesti a otoku.
- Kompletní ruptury MCL III. stupně mají za následek úplnou nestabilitu kloubu s valgózním skóre vyšším než 10 0
Ovlivňující faktory
- Hallux valgus (zvýšený úhel Q)
- Anteverze stehenní kosti
- Předchozí poranění MCL a insuficience ACL
Vnější faktory mohou zahrnovat povrch na fotbalovém hřišti, vázání na lyžích nebo snowboardech a další.
Přímým zevním faktorem je přímý úder z vnější strany kolena.
Občas se může vyskytnout rotační komponenta poranění, jako je těžká zevní rotace tibie vzhledem k femuru, protože MCL také poskytuje významné omezení zevní rotace tibie. V tomto mechanismu je podobný poranění předního zkříženého vazu.
Při vyšetření se objeví místní bolest a otok, citlivost při palpaci MCL a snížený rozsah pohybu kolene.
Pozitivní valgózní ortopedické testy.
Často pozitivní testy na poškození mediálního menisku, protože rysem anatomie vazu je spojení vláken s mediálním meniskem.
Časné poúrazové období
- V časném období po úrazu dodržování protokolu RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) nebo klid, chlad, komprese (imobilizace), zvýšená poloha nohou
- Užívání NSAID podle pokynů lékaře
- fyzioterapie
- Omezení nosnosti u poranění II. a III. stupně, u poranění I. stupně dle uvážení fyzioterapeuta
- Nošení ortézy
Izolovaná poranění MCL I. a II. stupně se vždy léčí konzervativně.
Indikace k chirurgické léčbě
- Chirurgický zákrok je indikován v případech kombinovaného poranění, jako je ACL/MCL
- Přetrvávající nestabilita kolena po 3 měsících aktivní rehabilitace
- Přetrvávající bolest déle než 6 měsíců po úrazu
- Další kombinovaná poranění kolena vyžadující chirurgické ošetření
Zásady základní neoperační rehabilitace
- Chraňte poškozené tkáně
- Snížení bolesti a otoku
- Obnovení pohyblivosti a síly
- Zlepšená výdrž
- Návrat ke sportu až na 8 týdnů (v závislosti na závažnosti)
- Nastavení valgózního sklonu kolena
- Vytvoření komplexního léčebného plánu tak, aby měl pacient realistická očekávání pokroku
Online protokol
Dodatečně Vám můžeme nabídnout ke koupi protokol s video ukázkou všech cviků po operaci bederní páteře!
Fáze I (0-2 týdny)
- Chůze o berlích, nejprve bez zatížení, poté s částečným zatížením
- Nošení ortézy s pevnými vložkami po stranách a úrazy 1. stupně nevyžadují ortézu ani jinou fixaci
- Protokol RICE
- Použití NSAID podle pokynů
- Aplikace pulzního ultrazvuku (Daniel Lorenz, poznámky ke kurzu „Tepelné látky v rehabilitaci: Aktualizace založená na důkazech“, 2010)
- Elektrická stimulace (může poskytnout dočasnou úlevu od bolesti)
- Interferenční proud (IFC) může ovlivnit edém
V manuální terapii se používají různé možnosti mobilizace čéšky. Jemné manuální techniky pro boj s otoky a optimalizaci zrání kolagenu.
Cvičení:
- Pasivní rozvoj pohybů kolene (extenze a flexe)
- Protažení hamstringů a lýtek
- Cvičení kvadricepsů
- Cvičení hýžďových svalů
- Trénink lýtkových svalů
Komplex MCL je zesílen v pes anserinus a navíc se přímo připojuje ke šlachám vastus medialis a semimembranosus. Proto lze předpokládat, že nadměrné napětí na těchto šlachách může mít za následek zvýšené namáhání hojícího se MCL komplexu, takže protahování a snižování napětí na těchto strukturách má smysl.
- Obecná posilovací cvičení na jádro a horní končetiny
Sportovec by měl pokračovat v běžném cvičebním režimu tak dlouho, jak je to možné, aby si udržel kondici specifickou pro daný sport a také rozvinul sílu v nezraněných končetinách.
Některé tréninky dolní části těla mohou být nutné omezit nebo upravit. Cvičení na stabilizaci jádra by mělo pokračovat s prkny frontální a sagitální roviny, cvičením na břicho a posilováním extenzorů páteře.
Trénink horní části těla by měl pokračovat s minimálními omezeními. Je třeba dbát na ochranu zraněného kolena v posilovně pečlivým cvičením, používání ortézy je v tomto období pro bezpečnost nutností.
Plnohodnotný posilovací trénink dolní části těla by měl být obnoven co nejdříve po zranění I. stupně.
Hlavní svaly, které je třeba vzít v úvahu při vytváření tréninkového plánu, jsou:
- Quadriceps, hamstringy, gastrocnemius
- Gluteální svaly pro snížení budoucí valgozity kolena
- Svaly jádra
Je třeba zavést senzomotorická cvičení (SLS).
SLS by se mělo nejprve provádět na stabilním povrchu s otevřenýma očima. Jakmile se to stane s lehkostí, oči se zavřou, aby se odstranily vizuální informace, což bude pro propriocepční systém představovat větší výzvu, a proto jej trénuje.
Jakmile pacient prokáže dobrou dynamickou kontrolu na stabilním povrchu, měla by být tato cvičení prováděna na nestabilním povrchu, jako je deska s biomechanickou platformou (BAPS), kotouč, pěnová podložka nebo BOSU.
Při cvičení se vyhněte addukci kyčle, protože to vytvoří valgózní zátěž na koleno. Důraz klaďte na flexi, extenzi a abdukci, stejně jako na provádění „mini dřepů“. Kromě toho můžete dělat výpady, tlaky na nohy, zvedání lýtek atd.
Trénink svalové vytrvalosti lze dosáhnout prováděním vysokých opakování během cvičení a používáním stacionárního kola nebo eliptického stroje.
Funkční cvičení lze provádět nebo upravovat podle potřeby tak, aby vyhovovaly specifickým potřebám sportovce. Například výpady s diagonálním odporem.
Kritéria pro přechod do dalšího období:
- Plný pasivní rozsah flexe a extenze kolena s minimální nebo žádnou bolestí
- Obnovení normální chůze
Fáze II (2-4 týdny)
Berle dle potřeby pacienta postupně odvykáme, přeneseme na jednu berli a poté bez. Chůze by se měla vrátit do normálu do 4 týdnů po zranění.
V případě potřeby lze ortézu nadále nosit.
V případě potřeby lze v této fázi použít patelární mobilizace a tibiofemorální mobilizace, pokud je přetrvávající ztuhlost v koncovém rozsahu flexe nebo extenze.
Přední klouzání tibie vzhledem k femuru může zlepšit rozsah pohybu během extenze kolena.
Opatrnosti je třeba u poranění III. stupně, protože mobilizace tibiofemorálního kloubu může způsobit nechtěnou zátěž na další vazy, jako je přední zkřížený vaz (ACL), zvláště pokud se mobilizace provádí v mírné flexi.
Cvičení ohebnosti dolních končetin by mělo být prováděno bez omezení a rozsah pohybu by měl být zvýšen na úroveň kontralaterální končetiny.
V případech poranění III. stupně může napětí adduktorů vyžadovat pomalejší progresi a plného rozsahu pohybu nemusí být dosaženo až do fáze 3 rehabilitace. Bolest by měla být použita jako vodítko.
U zranění III. stupně je třeba se vyvarovat hlubokých dřepů, výpadů nebo tlaků nohou v celém rozsahu. V případě poranění III. stupně je třeba se také vyhnout flexi větší než 90°.
Jak bylo diskutováno ve fázi I, zátěže mohou vytvářet terapeuti nebo samotný sportovec pohybem jiných končetin nebo použitím odporových pásů, činek nebo odporových kabelů.
Senzomotorická cvičení by měla být prováděna bez použití ortézy, pokud pacient během tréninku prokáže normální funkční stabilitu a plnou jistotu.
V tomto období podle uvážení specialisty začíná běžecký program a počáteční plyometrie (obousměrné skoky na rovném povrchu).
Během skokových cvičení je třeba věnovat zvláštní pozornost přistávací mechanice, aby se zajistil správný pohyb kolena a zabránilo se nadměrnému valgóze v koleni. Správné umístění při excentrickém přistání vyžaduje dostatečnou sílu kyčlí a jádra. Mechanika chodidla a kotníku by měla být také posouzena na nadměrnou pronaci při dopadu, protože tato mechanická abnormalita může vést k nadměrné valgóze kolena.
Kritéria pro přechod do dalšího období:
- Plný rozsah pohybu kolene bez bolesti
- Žádné otoky při lehké aktivitě
- Žádné dynamické poruchy kolena během cvičení
Fáze III (4.–8. týden)
- Odmítnutí používat berle
- Odmítnutí použití ortézy je povoleno ve vzácných případech.
- Led lze použít jako dříve u syndromu bolesti
Manuální terapie a měkké techniky.
Tibiofemorální mobilizace, jako jsou přední nebo zadní klouzání, mohou být použity v koncových rozsazích fyziologického rozsahu pohybu, pokud je koleno ztuhlé.
K obnovení současné zevní rotace nebo vnitřní rotace s flexí kolene může být zapotřebí rotační mobilizace.
V masáži příčného tření lze pokračovat přes hojící se vazivo.
Protahování a cvičení.
Protahování měkkých tkání dolních končetin by mělo pokračovat jako před úrazem.
K dynamickému strečinku lze využít proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF). Techniky PNF také pomáhají zlepšit neuromuskulární reakci na dynamickou zátěž.
Během této fáze zotavování by měly být cvičební režimy na úrovni před zraněním u pacientů s jakoukoli závažností poranění MCL.
Neexistují žádná omezení svalového tréninku a všechna cvičení by měla být prováděna s tolerancí pacienta v plné rychlosti, pokud nebyla předtím přidána zátěž.
Cílem je vrátit se ke cvičení na 80 % nebo více stejné rychlosti a síly jako před zraněním.
- Box skákání
- Cik-cak skoky
- Samostatné skoky
- Skákání na jedné noze vpřed, vzad a do stran
Plyometrická cvičení mohou být prováděna tak, jak to pacient toleruje.
Běh a trénink agility musí pokračovat.
Cvičení agility by mělo být přizpůsobeno sportu, kterému se pacient věnuje.
Někteří sportovci se zraněním stupně III se v této fázi vrátí do tréninku a většina sportovců se slzami stupně II MCL se již možná vrátila ke svému předchozímu sportovnímu tréninku.
Kritéria pro přechod do další fáze:
- Úspěšné dokončení běžícího programu
- 90 % normální pevnosti při izokinetickém testování
- Funkční a sportovní testy bez porušení
Fáze IV (8.–12. týden)
Místo tvrdé ortézy se při sportovních aktivitách používá měkká páska nebo měkká ortéza. V případě potřeby můžete po cvičení pokračovat v aplikaci ledu.
Manuální terapie a metody měkké techniky již nejsou potřeba.
Sportovec nyní může provádět svá obvyklá protahovací cvičení a může je provádět samostatně nebo s trenérem.
Pro třídy nejsou žádná omezení.
Cvičební programy by se měly vrátit na úroveň před zraněním a sportovec se může plně zapojit do pravidelných týmových tréninků.
Sportovec by se měl v této fázi rehabilitace vrátit k plné sportovní aktivitě.
Tipy a triky pro zvýšení produktivity:
Ke zlepšení výkonu by mělo dojít během fáze III nebo IV. V této fázi je fyziologické zotavení tkáně stabilní, rozsah pohybu by měl být plný a síla by měla být normální. Terapeutická sezení mohou být podle potřeby méně častá, aby bylo možné sledovat stav a pokrok sportovce.
Kritéria pro odmítnutí konzervativní léčby a přechod k chirurgickému nebo intenzivnějšímu zákroku:
- Připomínám, že chirurgická léčba NENÍ indikována u izolovaných poranění I. nebo II. stupně.
- Bylo prokázáno, že snížená kontrola kloubů může přetrvávat i po zhojení tkáně u poranění III. stupně.
- U všech izolovaných poranění III. stupně autoři volí konzervativní léčbu; V případech chronické nestability nebo přetrvávající bolesti však může být nutná operace.
- Chirurgický zákrok je také nutný v případech kombinovaných poranění.
Chcete mít aktuální informace o našich protokolech?
Přihlaste se k odběru v telegramu. V něm zveřejňujeme spoustu užitečných materiálů o rehabilitaci a analyzujeme případy pacientů.