diabetická nefropatie – specifické patologické změny v ledvinových cévách, které se vyskytují u diabetes mellitus obou typů a vedou ke glomeruloskleróze, snížené filtrační funkci ledvin a rozvoji chronického selhání ledvin (CRF). Diabetická nefropatie se klinicky projevuje mikroalbuminurií a proteinurií, arteriální hypertenzí, nefrotickým syndromem, známkami urémie a chronického selhání ledvin. Diagnostika diabetické nefropatie je založena na stanovení hladiny albuminu v moči, clearance endogenního kreatininu, proteinového a lipidového spektra krve, ultrazvukových dat ledvin a ultrazvukového dopplerovského zobrazení renálních cév. Při léčbě diabetické nefropatie je indikována dieta, úprava metabolismu sacharidů, bílkovin a tuků, užívání ACE inhibitorů a ARB, detoxikační terapie, v případě potřeby hemodialýza a transplantace ledviny.
- Příčiny diabetické nefropatie
- Příznaky diabetické nefropatie
- Diagnóza diabetické nefropatie
- Léčba diabetické nefropatie
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Diabetická nefropatie je pozdní komplikací diabetes mellitus 1. a 2. typu a jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů s tímto onemocněním. Poškození velkých a malých krevních cév (diabetická makroangiopatie a mikroangiopatie), které se u diabetu vyvíjí, přispívá k poškození všech orgánů a systémů, především ledvin, očí a nervového systému.
Diabetická nefropatie je pozorována u 10–20 % pacientů s diabetes mellitus; poněkud častěji nefropatie komplikuje průběh inzulin-dependentního typu onemocnění. Diabetická nefropatie je častěji detekována u pacientů mužského pohlaví au jedinců s diabetes mellitus 1. typu, který se vyvinul během puberty. Vrcholný rozvoj diabetické nefropatie (stadium CRF) je pozorován, když diabetes trvá 15-20 let.
Příčiny diabetické nefropatie
Diabetická nefropatie je způsobena patologickými změnami ledvinových cév a glomerulů kapilárních kliček (glomerulí), které plní filtrační funkci. Přes různé teorie patogeneze diabetické nefropatie uvažované v endokrinologii je hlavním faktorem a spouštěčem jejího rozvoje hyperglykémie. Diabetická nefropatie vzniká v důsledku dlouhodobě nedostatečné kompenzace poruch metabolismu sacharidů.
Podle metabolické teorie diabetické nefropatie vede konstantní hyperglykémie postupně ke změnám biochemických procesů: neenzymatická glykosylace proteinových molekul ledvinných glomerulů a snížení jejich funkční aktivity; narušení homeostázy voda-elektrolyt, metabolismu mastných kyselin a snížení transportu kyslíku; aktivace polyolové dráhy využití glukózy a toxických účinků na ledvinovou tkáň, zvýšení permeability renálních cév.
Hemodynamická teorie přisuzuje hlavní roli ve vzniku diabetické nefropatie arteriální hypertenzi a poruchám intrarenálního průtoku krve: dysbalanci tonu aferentních a eferentních arteriol a zvýšení krevního tlaku uvnitř glomerulů. Dlouhodobá hypertenze vede ke strukturálním změnám glomerulů: nejprve k hyperfiltraci se zrychlenou tvorbou primární moči a uvolňováním bílkovin, dále k náhradě ledvinné glomerulární tkáně pojivovou tkání (glomeruloskleróza) s úplným uzávěrem glomerulů, snížení jejich filtrační schopnost a rozvoj chronického selhání ledvin.
Genetická teorie je založena na přítomnosti geneticky podmíněných predisponujících faktorů u pacienta s diabetickou nefropatií, které se projevují metabolickými a hemodynamickými poruchami. Všechny tři mechanismy vývoje se podílejí na patogenezi diabetické nefropatie a úzce spolu interagují.
Mezi rizikové faktory diabetické nefropatie patří arteriální hypertenze, dlouhodobá nekontrolovaná hyperglykémie, infekce močových cest, poruchy metabolismu lipidů a nadváha, mužské pohlaví, kouření a užívání nefrotoxických léků.
Příznaky diabetické nefropatie
Diabetická nefropatie je pomalu progredující onemocnění, její klinický obraz závisí na stadiu patologických změn. Při rozvoji diabetické nefropatie se rozlišují stadia mikroalbuminurie, proteinurie a terminální stadium chronického selhání ledvin.
Diabetická nefropatie je dlouhodobě asymptomatická, bez jakýchkoliv vnějších projevů. V počátečním stádiu diabetické nefropatie je pozorováno zvětšení velikosti ledvinových glomerulů (hyperfunkční hypertrofie), zvýšený průtok krve ledvinami a zvýšení rychlosti glomerulární filtrace (GFR). Několik let po propuknutí diabetes mellitus jsou pozorovány počáteční strukturální změny v glomerulárním aparátu ledvin. Rychlost glomerulární filtrace zůstává vysoká a vylučování albuminu v moči nepřekračuje normální hladiny (
Počínající diabetická nefropatie se rozvíjí více než 5 let po vzniku patologie a projevuje se konstantní mikroalbuminurií (>30-300 mg/den nebo 20-200 mg/ml v ranní části moči). Může být pozorováno pravidelné zvýšení krevního tlaku, zejména při fyzické námaze. Zhoršení zdravotního stavu pacientů s diabetickou nefropatií je pozorováno až v pozdních stadiích onemocnění.
Klinicky vyjádřená diabetická nefropatie se rozvíjí po 15–20 letech od diabetu mellitu 1. typu a je charakterizována přetrvávající proteinurií (hladina bílkovin v moči > 300 mg/den), což ukazuje na nevratnost poškození. Renální průtok krve a SCF se snižují, arteriální hypertenze se stává konstantní a obtížně se upravuje. Rozvíjí se nefrotický syndrom, který se projevuje hypoalbuminémií, hypercholesterolemií, periferním a kavitárním edémem. Hladiny kreatininu a močoviny v krvi jsou normální nebo mírně zvýšené.
V terminálním stadiu diabetické nefropatie je pozorován prudký pokles filtračních a koncentračních funkcí ledvin: masivní proteinurie, nízká SCF, výrazné zvýšení hladiny močoviny a kreatininu v krvi, rozvoj anémie a závažná otok. V této fázi se může významně snížit hyperglykémie, glukosurie, vylučování endogenního inzulínu močí a potřeba exogenního inzulínu. Progreduje nefrotický syndrom, krevní tlak dosahuje vysokých hodnot, rozvíjí se dyspeptický syndrom, urémie a chronické selhání ledvin se známkami samootravy organismu zplodinami látkové výměny a poškozením různých orgánů a systémů.
Diagnóza diabetické nefropatie
Včasná diagnostika diabetické nefropatie je kritickým úkolem. Pro stanovení diagnózy diabetické nefropatie se provádí biochemický a obecný krevní test, biochemický a obecný test moči, Rebergův test, Zimnitského test a ultrazvukové dopplerovské vyšetření ledvinových cév.
Hlavními markery časných stadií diabetické nefropatie jsou mikroalbuminurie a rychlost glomerulární filtrace. Při každoročním screeningu pacientů s diabetes mellitus se zjišťuje denní vylučování albuminu močí nebo poměr albumin/kreatinin v ranní části.
Přechod diabetické nefropatie do stadia proteinurie je dán přítomností proteinu v celkovém rozboru moči nebo exkrecí albuminu v moči nad 300 mg/den. Je zaznamenán zvýšený krevní tlak a známky nefrotického syndromu. Pozdní stadium diabetické nefropatie není obtížné diagnostikovat: kromě masivní proteinurie a poklesu SCF (méně než 30–15 ml/min) dochází ke zvýšení hladin kreatininu a urey v krvi (azotémie), anémie acidóza, hypokalcémie, hyperfosfatémie, hyperlipidémie a otok obličeje a celého těla.
Je důležité provádět diferenciální diagnostiku diabetické nefropatie s dalšími onemocněními ledvin: chronická pyelonefritida, tuberkulóza, akutní a chronická glomerulonefritida. Za tímto účelem lze provést bakteriologické vyšetření moči na mikroflóru, ultrazvuk ledvin a vylučovací urografii. V některých případech (při časně se rozvíjející a rychle narůstající proteinurii, náhlém rozvoji nefrotického syndromu, perzistující hematurii) se k upřesnění diagnózy provádí tenkojehlová aspirační biopsie ledviny.
Léčba diabetické nefropatie
Hlavním cílem léčby diabetické nefropatie je co nejvíce zabránit a oddálit další progresi onemocnění do chronického selhání ledvin a snížit riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací (ICHS, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda). Společné pro léčbu různých stadií diabetické nefropatie je přísná kontrola krevního cukru, krevního tlaku, kompenzace poruch metabolismu minerálů, sacharidů, bílkovin a lipidů.
Léky první volby v léčbě diabetické nefropatie jsou inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE): enalapril, ramipril, trandolapril a antagonisté receptoru pro angiotensin (ARB): irbesartan, valsartan, losartan, které normalizují systémovou a intraglomerulární hypertenzi a zpomalují progresi nemoci. Léky jsou předepisovány i při normálních hodnotách krevního tlaku v dávkách, které nevedou k rozvoji hypotenze.
Od stadia mikroalbuminurie je indikována nízkoproteinová dieta bez soli: omezení konzumace živočišných bílkovin, draslíku, fosforu a soli. Pro snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních onemocnění je nutná úprava dyslipidémie pomocí nízkotučné diety a užíváním léků normalizujících krevní lipidové spektrum (L-arginin, kyselina listová, statiny).
V terminálním stadiu diabetické nefropatie je nutná detoxikační terapie, korekce léčby diabetu, příjem sorbentů, antiazotemických látek, normalizace hladin hemoglobinu a prevence osteodystrofie. Při prudkém zhoršení funkce ledvin vyvstává otázka provedení hemodialýzy, kontinuální peritoneální dialýzy nebo chirurgické léčby transplantací dárcovské ledviny.
Prognóza a prevence
Mikroalbuminurie při včasné a adekvátní léčbě je jediným reverzibilním stádiem diabetické nefropatie. Ve stadiu proteinurie je možné zabránit progresi onemocnění do chronického renálního selhání, avšak dosažení terminálního stadia diabetické nefropatie vede ke stavu neslučitelnému se životem.
Diabetická nefropatie a z ní vyplývající chronické selhání ledvin jsou v současnosti hlavní indikací pro substituční léčbu – hemodialýzu nebo transplantaci ledviny. CRF v důsledku diabetické nefropatie představuje 15 % všech úmrtí u pacientů s diabetes mellitus 1. typu do 50 let věku.
Prevence diabetické nefropatie spočívá v systematickém sledování pacientů s diabetes mellitus endokrinologem-diabetologem, včasné korekci terapie, neustálém selfmonitoringu hladiny glykémie a dodržování doporučení ošetřujícího lékaře.
Diabetes je chronické onemocnění, které se rozvíjí v důsledku úplného nebo relativního nedostatku pankreatického hormonu inzulínu. Jedná se o závažné onemocnění, které postihlo mnoho lidí, procento patologie je extrémně vysoké a v poslední době je tendence k jeho nárůstu. Při diagnostice cukrovky je nutné sledovat krevní obraz a předcházet nejpravděpodobnějším následkům.
The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?
Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.
Komplikace diabetu: s čím se potýkáme?
Komplikace diabetu jsou to, na co si musíte dát pozor především a mohou být akutní, tzn. rychle se vyskytující nebo vznikající mnohem později, jak říkají lékaři, chronické. Všechny komplikace diabetu mají jednu hlavní příčinu – kolísání koncentrace krevního cukru.
Patologie ledvin, očí a nervového systému patří mezi chronické a nejčastější komplikace diabetu. Typicky se chronické komplikace diabetu rozvinou během 5 až 10 let po diagnóze diabetu.
Někdy právě objevení se příznaků poškození ledvin, očí a nervového systému, zejména v tandemu, podnítí lékaře k domněnce, že pacient má cukrovku 2. typu, a teprve po sledování krevního obrazu je diagnóza potvrzena.
Vliv diabetu na funkci ledvin
Ledviny jsou filtrem, přes který se lidské tělo zbavuje škodlivých produktů látkové výměny. Každá ledvina má obrovské množství glomerulů, jejichž hlavním účelem je čistit krev. Prochází glomeruly, které jsou spojeny s tubuly.
Krev absorbuje většinu tekutin a živin a poté se šíří po celém těle. Odpadní produkty přijaté krevním řečištěm zůstávají v anatomických strukturách ledvin, poté jsou přesměrovány do močového měchýře a vyloučeny z těla.
V počátečních stádiích cukrovky ledviny pracují ve zesíleném režimu, což souvisí se zvýšením hladiny cukru v krvi. Jednou z jeho schopností je přitahovat tekutinu, a proto mají pacienti s cukrovkou zvýšenou žízeň. Příliš mnoho tekutiny uvnitř glomerulů v nich zvyšuje tlak a začínají pracovat v nouzovém režimu – zvyšuje se rychlost glomerulární filtrace. Proto lidé s cukrovkou tak často utíkají na záchod.
V časných stádiích rozvoje diabetu dochází ke ztluštění glomerulárních membrán, což způsobuje zatlačování kapilár do glomerulů, a proto nemohou plně čistit krev. Samozřejmě se spouštějí kompenzační mechanismy. Ale dlouhodobá cukrovka se stává doslova zárukou selhání ledvin.
Selhání ledvin je velmi nebezpečný stav a jeho hlavní nebezpečí spočívá v chronické otravě organismu. V krvi dochází k hromadění extrémně toxických produktů metabolismu dusíku.
U diabetu se rizika selhání ledvin liší, u některých pacientů je riziko vyšší a u jiných nižší. To do značné míry závisí na hodnotách krevního tlaku. Bylo poznamenáno, že hypertenzní pacienti s diabetem trpí patologií mnohokrát častěji.
Jak se onemocnění ledvin projevuje u cukrovky?
Diabetická nefropatie je jednou z nejčastějších komplikací diabetu. Jeho hlavním příznakem bude albuminurie – bílkovina v moči. Normálně se malé množství albuminu, které ledviny přenášejí z krve, vylučuje do moči. U diabetes mellitus se množství albuminu v moči výrazně zvyšuje.
Obecně se pacienti cítí normálně a časté návštěvy toalety jsou spojeny se zvýšenou žízní. Pokud se ale stav a progrese onemocnění nesleduje, komplikace diabetu na sebe nenechají dlouho čekat.
Onemocnění ledvin a rozvoj selhání ledvin
Při špatné kontrole diabetu začínají patologické procesy v ledvinách: mezangiální tkáň roste mezi kapilárami ledvin. Tento proces způsobuje ztluštění glomerulárních membrán. Postupně se tvoří diagnosticky významný příznak poškození ledvin – zaoblené Kimmelstiel-Wilsonovy uzly. Jak nemoc postupuje, mohou ledviny filtrovat stále menší a menší objemy krve.
Selhání ledvin je charakterizováno fázemi a lékaři identifikovali určitý vzorec. Již v době diagnózy diabetes mellitus má většina pacientů zvýšenou glomerulární filtraci. Po několika letech, a pokud je diabetes špatně kontrolován, pak stačí rok, glomerulární membrána ztlušťuje a mezangium roste. Následuje období klidu, od 5 do 10 let, během kterého nejsou klinické příznaky poškození ledvin.
Po této době se při vyšetření krve odhalí výrazné změny v parametrech krve a moči. Pokud nebudou přijata žádná opatření nebo budou neúčinná, budou diabetici po několika desetiletích vyžadovat dialýzu a transplantaci ledviny.
Krev, tlak, dědičnost
Kromě výkyvů hladiny cukru v krvi přispějí k poškození ledvin i další faktory. Za prvé, hypertenze. Navíc je tomuto faktoru přikládán stejný význam jako nárůstu hladiny cukru v krvi. Krevní tlak je kontrolován léky, které významně chrání ledviny před poškozením.
Predispozice k diabetické nefropatii může být zděděna, stejně jako cukrovka.
Nedávné studie navíc ukázaly, že zvýšená hladina tuku v krvi přispívá k proliferaci mezangia a rychlejšímu rozvoji selhání ledvin.
Cíle léčby diabetické nefropatie
Léčba onemocnění ledvin u diabetu je mnohostranná a mnohostranná, protože je nutné působit na všech úrovních patologie. V první řadě je potřeba ovlivnit koncentraci hladiny cukru v krvi. Existují pádné důkazy, že se jedná o hlavní terapeutické a preventivní opatření. Také je nutné kontrolovat čísla krevního tlaku úpravou stravy a užíváním léků.
Naordinováním speciální diety, sledováním hladiny špatného cholesterolu a jeho poměru k dobrému cholesterolu předejdete nejen kardiovaskulárním komplikacím cukrovky, ale také ochráníte ledviny.
U cukrovky se v důsledku snížené imunitní funkce často rozvinou infekční komplikace urogenitálního systému, které následně vyústí v onemocnění ledvin. Pacienti by proto měli být mimořádně pozorní ke svému zdraví a okamžitě přijmout veškerá opatření k léčbě infekcí.
Použité fotografické materiály Shutterstock
Číst dál
Nejzdravější probiotika: Porozumění novým výsledkům výzkumu
Nejprospěšnější probiotika: co to je? Druhy probiotik, jak fungují a které kmeny odborníci nazývají univerzální.
Prevence proleženin: jak pečovat o pacienta?
Systematické provádění souboru opatření umožňuje předcházet nebo zastavit rozvoj proleženin u ležícího pacienta
Krása a zdraví zevnitř: co tělo potřebuje k udržení aktivního mládí
Co dělat, abyste si zachovali přirozenou krásu pleti, zůstali mladí a odolávali změnám souvisejícím s věkem: podrobný průvodce od odborníků
The Science of Laundry: Co opravdu dobře čistí a jak vybrat produkty?
Jak si vybrat dobrý prací prostředek: určete priority a přečtěte si složení.
Citlivost zubů a dásní: stejný problém nebo jiný?
Tyto jevy jsou často zaměňovány nebo považovány za příznaky stejného problému. Ale ve skutečnosti spolu citlivost zubů a citlivost dásní nesouvisí. Jaké jsou jejich vlastnosti a jak zacházet s každým z nich – v článku.