Tato diagnóza je považována za jednu z nejnebezpečnějších v porodnictví. Kdy můžeme skutečně mluvit o placentě previa, jak těhotenství probíhá a co s tím má migrace společného – o tom všem mluví Maria Mikhailovna Dzhamaspishvili porodník-gynekolog nejvyšší kvalifikační kategorie Porodnice č. 4 Městské klinické nemocnice pojmenované po V.V. Vinogradová.
Expert: Maria Mikhailovna Dzhamaspishvili, porodník-gynekoložka nejvyšší kvalifikační kategorie v Porodnici č. 4 Městské klinické nemocnice pojmenované po V.V. Vinogradová.
Co je placenta previa?
Placenta je orgán, který existuje pouze během těhotenství. Právě jejím prostřednictvím dochází k výměně látek mezi matkou a plodem. Navenek se placenta podobá disku, jehož jedna strana těsně přiléhá k děloze a druhá je obrácena k plodu a je s ním spojena pupeční šňůrou.
Placenta previa se vyskytuje u 1 z 200 porodů [1].
Normálně se nachází v horním segmentu dělohy – zde se obvykle uchytí oplodněné vajíčko. Někdy se však implantace nevyskytuje včas v horních částech dělohy a oplodněné vajíčko sestupuje do spodního segmentu. To může být způsobeno následujícími důvody:
- změny v endometriu (zánět, endometrióza);
- děložní myomy;
- následky chirurgických zákroků, kyretáž;
- vícečetné komplikované porody;
- anatomické rysy (například dvourohá děloha).
Kdy se placenta previa nejčastěji vyskytuje?
Například žena, která porodila mnoho dětí, má ztenčené děložní stěny a abnormálně umístěné krevní cévy. V důsledku toho nemůže dojít k implantaci tam, kde by mělo, a oplodněné vajíčko se přichytí příliš nízko..
Během těhotenství se placenta může pohybovat nahoru, což se nazývá „migrace“. Někdy však zůstává v dolním segmentu dělohy s úplným nebo částečným přechodem do vnitřního os děložního čípku. To je vše placenta previa.
Pokud se nachází ve vzdálenosti do 3 cm od vnitřního čípku děložního, říkají o nízká placentace, což je také nebezpečné.
Maria Michajlovna Džamaspisšvili
Porodník-gynekolog nejvyšší kvalifikační kategorie Porodnice č. 4 Městské klinické nemocnice pojmenované po V.V. Vinogradová.
Nebezpečí placenty previa
Svalová vlákna dělohy se během těhotenství natahují, ale placenta tuto schopnost nemá. Může dojít k posunutí dvou povrchů vůči sobě navzájem – části děložní stěny a části placenty k ní připojené. Cévy v této oblasti praskají a začíná krvácení.
Plod zažívá hypoxii, protože oddělená část placenty se přestává podílet na výměně plynů.
U placenty previa je krvácení možné kdykoli, ať už v prvním nebo třetím trimestru. Odpoutanost mohou vyvolat ty nejvšednější věci: fyzická aktivita, kašel, pohlavní styk, námaha při vyprazdňování, vaginální vyšetření, horká koupel, prohřívání v sauně. V tomto případě krvácení začíná náhle (často v noci) a bezbolestně.
Kdy je diagnostikována placenta previa?
V 16. týdnu těhotenství je již placenta vytvořena a na základě výsledků ultrazvuku lze mluvit o prezentaci. Až do 32. týdne těhotenství však může placenta migrovat, tedy stoupat [2].
Normální poloha placenty a prezentace.
Jaká je strategie řízení těhotenství?
Dříve se věřilo, že žena s placentou previa by měla být hospitalizována od 16. týdne těhotenství. Dnes takové pacienty ošetřujeme ambulantně. Ale to je právě ten případ, kdy by o sebe těhotná žena měla pečovat jako o křišťálovou vázu. Doporučuje se úplný sexuální odpočinek, vyloučení jakékoli fyzické aktivity, stresu a cestování letadlem.
Krvavý výtok, menší i silný, může začít kdykoli. Pokud k tomu dojde, je třeba zaujmout vodorovnou polohu a zavolat sanitku k další hospitalizaci. Při mírném krvácení jsou předepisovány hemostatické léky, tokolytika a přípravky na bázi železa jako prevence anémie.
Pokud začne masivní krvácení, pak je těhotenství bez ohledu na období ukončeno císařským řezem.
Maria Michajlovna Džamaspisšvili
Porodník-gynekolog nejvyšší kvalifikační kategorie Porodnice č. 4 Městské klinické nemocnice pojmenované po V.V. Vinogradová.
Je možný přirozený porod s placentou previa?
Ne, bez ohledu na typ prezentace – úplné, boční nebo okrajové. Ale s nízkou placentací je to přijatelné.
„O této možnosti lze uvažovat, pokud je placenta umístěna 3 centimetry a výše od vnitřního os děložního čípku, nedochází ke krvácení nebo somatickým komplikacím. Vše záleží na porodnické situaci. Ale podle mého názoru je lepší neriskovat,“ – poznamenává lékař.
Těhotné ženy s placentou previa podstupují císařský řez zpravidla ve 37-38 týdnech.
Případ z praxe:
Těhotná žena s masivním krvácením byla přijata do porodnice č. 4 ve 35.-36. týdnu. Na situaci upozornil tým záchranky, specialisté porodnice operační sál předem připravili. Byl proveden urgentní císařský řez a následně byla objevena placenta previa a odtržení placenty. Bylo extrahováno živé předčasně narozené dítě o hmotnosti 2500 gramů se skóre 6-7 na stupnici Apgar.
Zdroje:
[1] Faiz A. S., Ananth C. V. Etiologie a rizikové faktory pro placentu previa: přehled a metaanalýza observačních studií. J Matern Fetal Neonatal Med 2003.
[2] Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: patogeneze iatrogenního onemocnění dělohy 20. století. Placenta 2012.
Materiál byl připraven společně s odborníkem: Maria Mikhailovna Dzhamaspishvili, porodník-gynekoložka nejvyšší kvalifikační kategorie v Porodnici č. 4 Městské klinické nemocnice pojmenované po V.V. Vinogradová.
Okrajová placenta previa může být důvodem pro císařský řez. Problém může také odeznít sám, pokud se placenta zvedne a neblokuje vnitřní os.
Placenta previa je typ těhotenské patologie, která se může v průběhu těhotenství sama vyřešit. V MKN-10 je placenta previa označena kódem O-44. Klasifikace O-44.0 a O-44.1 specifikuje charakter průběhu patologie – bez krvácení nebo s krvácením.
Naše centrum má vždy útulnou atmosféru a pokoje jsou vybaveny moderním diagnostickým zařízením.
špičková technologie
pomoc ZDARMA
v rámci OMS!
Více než 10000 žen
jsme testováni
každoročně
Lékaři pro vás pracují
nejvyšší kategorie, kandidáti
a Ph.D.
Aplikujeme jedinečné
minimálně invazivní ochrana orgánů
léčby
Co je placenta previa
- Naše gynekologie má ceny všech služeb na rok 2014!
- High-tech asistence ZDARMA v rámci povinného zdravotního pojištění!
- 100% diskrétnost!
Placenta je dočasný orgán vnitřní sekrece, nazývaný také placenta nebo po porodu. Je přítomen u každé ženy během těhotenství a plní důležitou funkci – podporu života plodu. Placenta se přímo účastní procesu cirkulace biologických látek mezi nastávající matkou a dítětem.
Normálně se placenta tvoří do konce prvního trimestru těhotenství. Do této doby je životaschopnost embrya podporována hormonálním pozadím těhotné ženy a činností žlutého tělíska (dočasná žláza, která se tvoří ve vaječníku po ovulaci). Placenta se tvoří z embryonální membrány plodu a přechází do pupeční šňůry, která spojuje dítě s nastávající matkou. Placenta funguje po celé těhotenství a opouští ženský reprodukční trakt během porodu, po dítěti. V průměru k porodu placenty dochází do jedné hodiny po porodu, v jeho posledním období.
Placenta previa je patologie, při které je placenta umístěna v dolním segmentu reprodukčního orgánu a zcela nebo částečně blokuje výstup z něj (vnitřní os). Incidence je přibližně 30 % všech těhotenství. Placenta často migruje během gestačního období a může stoupat ve druhém a třetím trimestru. Do konce těhotenství je placenta previa potvrzena pouze u 2 % žen.
Diagnóza placenta previa je stanovena u každé čtvrté těhotné ženy. Pouze jeden z nich se však na konci gestačního období potýká s nízkou placentou.
Klasifikace placenty previa
Klasifikace placenty previa podle umístění v dutině děložní:
- Kompletní prezentace. Charakterizováno absolutní okluzí vnitřního os dutiny reprodukčního orgánu. Je to nejběžnější možnost. Vyžaduje pečlivý lékařský dohled, protože kompletní placenta previa je spojena s vysokými riziky. Často se to nepodaří napravit a porod probíhá císařským řezem.
- Postranní prezentace. Charakterizováno částečným uzávěrem vnitřního os děložní dutiny. Je méně časté než úplné překrytí. Často je doprovázeno krvácením z průniku a má vysoké riziko předčasného odloučení placenty.
- Okrajová prezentace. Charakterizované umístěním placenty na boční stěně reprodukčního orgánu. Zpravidla se neprojevuje a zřídka vede ke komplikacím. Má příznivou prognózu, protože ve většině případů placenta stoupá výše v dutině děložní.
Také v gynekologii se používá zjednodušený klasifikační systém placenty previa během těhotenství: centrální nebo úplná, částečná nebo neúplná.
Při klasifikaci placenta previa je zvláštní pozornost věnována vzdálenosti okraje placenty od vnitřního os. Pokud se placenta nachází ve vzdálenosti 7 cm a méně od vnitřního os, pak hovoříme o nízkém úponu placenty. Hodnocení tohoto parametru se provádí ve 35.–37. týdnu. Je známo mnoho případů, kdy placenta překrývala vnitřní os a do 37. týdne těhotenství se znatelně zvedla, což umožnilo přirozený porod.
V časné fázi těhotenství není placenta previa ještě považována za konečnou diagnózu. Konečná diagnóza a odhad prognózy se provádí blíže k porodu.
Přibližně 35 % žen s placentou previa zažívá během těhotenství děložní krvácení. Asi 70 % žen s potvrzenou diagnózou má komplikace v podobě krvácení po porodu.
Příčiny placenty previa během těhotenství
Spolehlivě pojmenovat příčiny placenty previa u žen v těhotenství není možné. Četné studie a zkušenosti se sledováním vývoje patologie a migrace placenty nám umožňují jmenovat pouze rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost nízkého umístění placenty. Soubor rizikových faktorů je rozdělen do dvou podskupin: patologie matky a placenty.
- Mateřské příčiny placenty previa jsou různé stavy těla nastávající matky, které přispívají k nízkému přichycení placenty. Patří mezi ně vícečetné porody a potraty, věk nad 35 let, pozdní první těhotenství a onemocnění pánevních orgánů.
- Placentární příčiny placenty previa jsou souborem patologických stavů placenty, které se vyvíjejí v důsledku poruch uchycení a tvorby embrya. Patří sem genetické abnormality, dědičná onemocnění, anatomické poruchy tvorby dělohy a přívěsků.
Placentární příčiny placenty previa jsou mnohem častější než mateřské příčiny. Predisponující faktory pro nízké uchycení placenty jsou:
- přítomnost jizev na stěně dělohy;
- historie chirurgických zákroků;
- oplodnění in vitro;
- vícenásobné těhotenství;
- chirurgické zákroky prováděné pro terapeutické a diagnostické účely;
- chronické zánětlivé procesy děložní sliznice;
- infekce genitálního traktu;
- novotvary na stěnách dělohy;
- extragenitální onemocnění.
Přečtěte si také naše materiály o nemocech: anémie v těhotenství, děložní myomy, těhotenská cukrovka.
Příznaky placenty previa během těhotenství
Známky placenty previa u žen obvykle chybí. Obvykle je problém zjištěn během rutinního screeningového vyšetření.
Hlavním znakem nízkého připojení placenty je krvavý výtok z genitálního traktu. Krvácení je způsobeno porušením celistvosti cévní tkáně a k poškození cév dochází při mírném posunu placenty.
Pokud je placenta previa neúplná, pak krvácení obvykle není pozorováno v 1. a 2. trimestru. Příznaky se objevují ve třetím trimestru, přesněji v posledních týdnech těhotenství. Tento vzor je způsoben aktivním rozšířením děložní dutiny během tohoto období.
Když se placenta previa objeví u těhotné ženy, krvácení má řadu charakteristických rysů od krvácení způsobeného jinými patologiemi:
- nejsou doprovázeny bolestí;
- nezpůsobují zvýšený tonus dělohy;
- objevují se bez ohledu na fyzickou aktivitu;
- často se vyvíjejí ráno po nočním spánku;
- opakovat opakovaně během těhotenství;
- krev má jasně červený odstín, protože se nestihne srazit.
Objem krvácení v placenta previa závisí na stupni odchlípení placenty a rozsahu poškození celistvosti cév.
Jaké je nebezpečí placenty previa během těhotenství?
Hlavním nebezpečím placenty previa je pravidelné silné krvácení. Vyžadují neodkladnou péči, takže odkládání nebo ignorování špatného zdravotního stavu může mít za následek ztrátu těhotenství nebo dokonce smrt.
Podle objemu krvácení v placenta previa jsou komplikace klasifikovány podle stupně:
- první nebo mírná – doprovázená ztrátou cirkulující krve v objemu nejvýše 15 % při udržení hladiny hemoglobinu nad 100 g/l;
- druhý nebo střední – doprovázený ztrátou cirkulující krve v objemu až 25%, na jehož pozadí dochází k poklesu hemoglobinu na 80 g / l a současnému poklesu krevního tlaku s rozvojem tachykardie;
- třetí nebo závažná – doprovázená ztrátou cirkulující krve v objemu více než 35%, proti kterému se rozvíjejí příznaky anémie a hladina hemoglobinu může dosáhnout 60 g / l;
- čtvrtá nebo extrémně závažná – doprovázená profuzní ztrátou krve v objemu větším než 35 %, tachykardií, výraznými známkami poklesu hemoglobinu pod 60 g/l, poruchou vědomí a funkce kardiovaskulárního systému.
Při velké ztrátě krve se u ženy objevují známky anémie, dehydratace a je narušen proces zásobování těla kyslíkem. Zpoždění ohrožuje hypoxii a mozkový edém, invaliditu nebo smrt. Zpravidla, když se krvácení zesílí a objem ztracené krve se zvýší, proces srážení krve je narušen.
Mezi další komplikace placenty previa patří:
- potřeba předčasného doručení;
- exstirpace dělohy;
- změna polohy plodu;
- vleklý porod;
- předčasné prasknutí fetálních membrán;
- infekce;
- fetální asfyxie;
- fetoplacentární insuficience;
- preeklampsie;
- placenta accreta (v případě jizvy v dutině děložní).
Pravděpodobnost vzniku placenty accreta k jizvě po císařském řezu je 10 %. S každou další podobnou operací se riziko komplikací zdvojnásobuje.
Komplikace placenty previa po porodu
Je mylné se domnívat, že riziko placenty previa existuje pouze během těhotenství. Po porodu zůstává žena v riziku komplikací. Poporodní komplikace jsou zpravidla spojeny s možností rozvoje profuzního krvácení. Děloha je svalový orgán a po oddělení placenty by se měla normálně stáhnout. Obvykle poporodní krvácení ustane do dvou hodin, ale ne déle. Později se u ženy začíná objevovat poporodní výtok jiného charakteru – lochie.
V případě poporodních komplikací v důsledku placenty previa se u žen rozvine profuzní krvácení, které se nemůže samo zastavit a vyžaduje okamžitou lékařskou intervenci. Pokud lékaři nejsou schopni zastavit poporodní krvácení, rychle se rozhodnou, zda dělohu odstranit. Exstirpace reprodukčního orgánu umožňuje zastavit krvácení a zachránit život novopečené mamince.
Vzácnou, ale dosti nebezpečnou poporodní komplikací placenty previa je rozvoj Sheehanova syndromu. Patologie je postupná destrukce hypofýzy, která začíná v důsledku snížení objemu kyslíku vstupujícího do mozku. Bez lékařské pomoci se tento proces stává nevratným.
Diagnóza placenty previa
Nízko položená placenta nemusí vykazovat žádné příznaky. Obvykle se žena o své diagnóze nečekaně dozví během rutinního ultrazvuku. Lékař může mít také podezření na problém na základě stížností na krvavý výtok. Ale i v tomto případě, k určení příčiny krvácení, lékař předepisuje ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů. Ultrazvuk dělohy během těhotenství je nejdostupnější, jednoduchá, rychlá a vysoce přesná metoda pro diagnostiku prezentace.
Na základě indikací lékař předepisuje hodnocení zdravotních ukazatelů plodu a další diagnostické metody pro ženu.
Řízení těhotenství u žen s placentou previa
Pokud je nastávající matce diagnostikována placenta previa, lékař vyhodnotí možná rizika a zdravotní ukazatele.
V případech neúplné a nekomplikované placenty previa je žena během druhého trimestru pečlivě sledována. Obvykle je objednáno více ultrazvuků, než je indikováno pro ženy bez projevu pánve. Ultrazvuk umožňuje sledování chování placenty a posouzení pravděpodobnosti komplikací.
Při zjištění potíží ve 5. trimestru nebo po skončení 10. trimestru placenta stále překrývá vnitřní os, je nastávající maminka poučena, že pokud dojde ke krvácení, je nutné se do XNUMX-XNUMX minut dostavit do zdravotnického zařízení. V tomto případě je lepší využít pohotovostní služby. Pokud žena s placentou previa ve třetím trimestru těhotenství žije v odlehlých oblastech a není schopna se během krátké doby dostat do nemocnice, doporučuje se hospitalizace. Pokud během celého gestačního období měla nastávající matka alespoň jednu epizodu krvácení z placenty previa, je indikována hospitalizace. „Na konzervaci“ lze umístit až do okamžiku doručení.
Nekomplikované případy placenty previa bez krvácení umožňují zvolit vyčkávací přístup a sledovat stav ženy až do 37. týdne. Následně probíhá konzultace a je rozhodnuto o otázce taktiky vedení práce.
Léčba placenty previa
Neexistuje žádná specifická léčebná strategie pro placentu previa. Korekční metoda je určena povahou a závažností prezentačních příznaků.
Obecná doporučení pro těhotnou ženu s placentou previa:
- úplně odstranit sexuální kontakt;
- vyhnout se fyzické námaze a těžké práci;
- vyhnout se stresu;
- nezvedejte závaží;
- normalizovat výživu;
- zabránit zácpě.
V případě prezentace je nutné zabránit děložnímu krvácení. Pokud dojde ke krvácení, doporučuje se zůstat na lůžku a mít absolutní klid. Podle indikací je předepsána léčba drogami, zaměřená na snížení kontraktilní aktivity dělohy a normalizaci krevního oběhu v placentě.
Porod s placentou previa
Pokud se do konce třetího trimestru těhotenství poloha placenty v děloze nezměnila a placenta se stále nachází v blízkosti vnitřního os, lékaři doporučují císařský řez. Pokud se placenta ženy posunula výše, diagnóza je odstraněna a porod probíhá přirozeně bez dalších kontraindikací.
Indikace pro císařský řez v případě placenty previa:
- úplná okluze vnitřního os;
- náhlé děložní krvácení;
- vícenásobné těhotenství;
- první narození po 35 letech;
- vysoký průtok vody;
- špatné postavení;
- úzká pánev.
Přirozený porod s placentou previa je přípustný, pokud:
- placenta zcela nepokrývá vnitřní os;
- během těhotenství nedošlo k jediné epizodě děložního krvácení;
- žena má dobré zdravotní ukazatele;
- krevní testy ukazují dobrou srážlivost;
- neexistují žádné extragenitální patologie;
- plod je v cefalické prezentaci.
Poporodní období
V poporodním období vyžadují ženy s placentou previa zvláštní sledování. S takovými indikátory existuje vysoké riziko rozvoje děložního krvácení. První dvě hodiny po porodu tedy žena zůstává na porodním sále nebo na jednotce intenzivní péče. Doporučuje se umístit suchý led na spodní část břicha, aby se zvýšil cévní tonus a zkrátila doba krvácení. V případě potřeby jsou předepsány léky na posílení kontraktilní aktivity dělohy.
Ženy s placentou previa mají vysoké riziko infekce během porodu, proto jim je v poporodním období předepsána antibakteriální terapie. Antibiotika jsou předepsána i v případě císařského řezu.
Předpověď
Vyhlídky na průběh těhotenství a porodu v případě placenty previa se určují individuálně a do značné míry závisí na povaze patologie. Neméně důležitá je včasná diagnostika a adekvátní léčba. Ve většině případů je prognóza příznivá.
Pro placentu previa neexistuje žádná specifická prevence. Pro snížení rizika těhotenských komplikací doporučují odborníci vědomý přístup k procesu plánování a zvládání těhotenství, pravidelné prohlídky a návštěvy lékaře a včasné ultrazvukové vyšetření.