Chirurgické zákroky na štítné žláze jsou považovány za vysoce složité operace. Je velmi důležité, aby operaci prováděl endokrinolog chirurg na specializovaném chirurgickém oddělení. To je fakt, ale v Rusku se asi 50 % všech operací štítné žlázy provádí na odděleních všeobecné chirurgie a asi třetina všech operací se provádí bez řádných indikací. Výběr kliniky a operujícího chirurga je důležitou fází léčby. Američtí chirurgové poznamenávají, že chirurg, který provádí určitou operaci alespoň 50krát ročně, ji provádí dobře.
1) Hladiny hormonů štítné žlázy (TSH, volný T4, volný T3, TPO protilátky, TG protilátky)
2) Ultrazvukové vyšetření orgánu a lymfatických uzlin krku
3) Jemnou jehlou aspirační biopsie uzlin (lymfatické uzliny na krku)
4) Laryngoskopie hlasivek (před a po operaci)
5) Počítačová tomografie krku a hrudníku (s cervikálně-retrosternální lokalizací uzlin)
6) Scintigrafie (pro detekci tyreotoxikózy a uzlů štítné žlázy)
7) Genetické vyšetření protoonkogenu RET při průkazu medulárního karcinomu (k vyloučení familiární formy medulárního karcinomu v rámci syndromu MEN 2A)
Hlavní typy operací štítné žlázy
- Hemithyroidektomie (odstranění jednoho laloku žlázy)
- Tyreoidektomie (úplné odstranění orgánové tkáně)
- Resekce (částečné odstranění tkáně)
- Operace štítné žlázy a lymfatických uzlin na krku
Hemithyroidektomie je odstranění poloviny (jednoho laloku) štítné žlázy.
Tento typ chirurgické intervence se volí v případě jednostranného poškození laloku štítné žlázy. Častěji se hemityreoidektomie provádí u pacientů s uzlem v jednom z laloků. Indikací k provedení hemityreoidektomie může být cytologický závěr z biopsie uzliny – „folikulární tumor“ nebo přítomnost hyperfunkční („horké“) uzliny.
Po provedení hemityreoidektomie je nutné sledovat hladinu hormonů štítné žlázy, protože pokud dojde k hypotyreóze, je důležité okamžitě kompenzovat nedostatek hormonů pod dohledem odborníka.
Tyreoidektomie – úplné odstranění tkáně štítné žlázy
Tyreoidektomie je úplné odstranění orgánu. Provádí se při zjištění rakoviny, multinodulární toxické strumy nebo difuzní toxické strumy (Gravesova choroba). Kompletní odstranění tkáně štítné žlázy v situaci, kdy je zjištěna rakovina, nám umožňuje zcela eliminovat recidivu nádoru.
Resekce
Resekce – částečné odstranění štítné žlázy. Je možné resekovat jeden lalok orgánu, nebo resekovat oba laloky s ponecháním určitého množství tkáně. V současné době specializované endokrinologické kliniky tento typ operace provádějí jen zřídka, protože částečné odstranění má následně za následek jizvy v oblasti operace a při nutnosti opakované operace (relaps difuzní toxické strumy, relaps rakoviny) nastávají technické potíže a zvyšuje se riziko komplikací.
Operace na lymfatických uzlinách krku – disekce lymfatických uzlin na krku
Pokud se prokáže poškození lymfatických uzlin krku, je důležité provést chirurgickou léčbu v rozsahu disekce lymfatických uzlin. V závislosti na stupni poškození lymfatických uzlin na krku endokrinolog naplánuje rozsah chirurgického zákroku.
Důležitou etapou každé operace je povinná vizualizace příštítných tělísek a obou rekurentních nervů. Pro přesnější zobrazení příštítných tělísek musí chirurg endokrinolog použít speciální zvětšovací optiku. K detekci a udržení normální funkce rekurentních nervů použijte neuromonitor.
Příprava na operaci
Po konzultaci s endokrinologem a chirurgem je doporučena chirurgická léčba, je nutné rozhodnout o termínu operace. Je důležité si uvědomit, že nezáleží na tom, v jakém ročním období se operace provádí. Existuje názor, že je špatné operovat v letních měsících, ale ve skutečnosti lze operaci provést kdykoli během roku. Neexistuje žádná speciální příprava na operaci štítné žlázy, hlavním požadavkem je nepřítomnost akutních nebo exacerbací chronických onemocnění v těle. Při přijetí na kliniku pacient absolvuje vyšetření (klinický krevní test, biochemický test, vyšetření moči, krevní skupiny, koagulogram, RTG hrudníku a v případě potřeby další vyšetření). Po obdržení výsledků testů je pacient vyšetřen terapeutem a anesteziologem (lékařem, který provádí anestezii). Povinný je rozhovor s operujícím chirurgem, který pacientovi vysvětlí a zodpoví všechny otázky, které ho zajímají. Povinným krokem před operací je ultrazvukové vyšetření štítné žlázy.
Operace
Operace štítné žlázy se provádějí v narkóze (pacient je ve spánku navozeném léky a necítí bolest). Pacienti se často ptají na možnost provedení operace v lokální anestezii. Je důležité si uvědomit, že v současné době je úroveň a kvalita anestezie vysoká a z hlediska bezpečnosti pro pacienta je operace „v anestezii“ nejoptimálnější volbou. Délka operace závisí na rozsahu chirurgické intervence. Operace v průměru trvá od 60 do 100 minut, i když existují i dlouhé chirurgické zákroky, v případě poškození lymfatických uzlin na krku, trvající až 3-4 hodiny.
Pooperační období
Po operaci je pacient většinou převezen na oddělení. První den po operaci se nedoporučuje vstát z postele. Pokud byla instalována drenáž (tenká silikonová hadička), odstraňuje se druhý den po operaci v šatně. Zatímco je pacient na oddělení, dostává každodenní převazy. Průměrná doba pobytu na klinice po operaci je 2-3 dny. Poté je pacient propuštěn domů. Před propuštěním je nutný povinný rozhovor mezi ošetřujícím lékařem a pacientem k projednání další léčby a období pozorování.
Komplikace operace štítné žlázy
Ještě jednou podotýkám, že operaci štítné žlázy musí provádět na specializovaném endokrinologickém oddělení endokrinolog chirurg. Všechny komplikace v chirurgii lze rozdělit do dvou hlavních skupin: nespecifické (charakteristické pro jakoukoli oblast chirurgie) a specifické (charakteristické pro konkrétní oblast chirurgie). Mezi nespecifické komplikace patří krvácení po operaci, které se vyskytuje v 1,5 % případů, hnisání pooperační rány od 0,3 do 0,8 % a u některých pacientů může dojít k silnému otoku krku. Všechny uvedené nespecifické komplikace nejsou časté, a i když se vyskytnou, dobře reagují na léčbu.
Mezi specifické komplikace operace štítné žlázy patří poškození laryngeálních rekurentních nervů a hypoparatyreóza („hypo“ znamená nízký, „paratyreoidismus“ znamená parathormony). Existují dva recidivující laryngeální nervy: pravý a levý. Leží za žlázou a procházejí vazy hrtanu až k hlasivkám. Funkce rekurentních nervů je poskytovat hlas a schopnost mluvit. Riziko poškození nervů ve specializovaných ambulancích je menší než 1 %. Na všeobecných chirurgických odděleních je riziko úrazu vyšší, od 5 do 13 %. Po operaci může pacient zaznamenat změny hlasu, ale to je obvykle dočasné. Riziko rozvoje trvalé hypoparatyreózy je asi 1 %. Je doprovázena nedostatkem vápníku v těle, kvůli kterému může pacient pociťovat husí kůži na různých částech těla – na obličeji, pažích i nohou.