Úvod Výsledky cévních rekonstrukcí při aterosklerotickém uzávěru femoropopliteo-tibiálního segmentu závisí na průchodnosti distálního řečiště, a zejména na stavu mikrocirkulačního řečiště.
Účel studia. Prostudovat možnosti moderní počítačové kapilaroskopie jako doplňkové metody při určování indikací k rekonstrukčním operacím u pacientů s obliterující aterosklerózou tepen dolních končetin s poškozením femoropopliteálně-tibiálního segmentu.
Materiály a výzkumné metody. Byl proveden pokus o studium mikrocirkulačního řečiště u 156 osob s obliterující aterosklerózou tepen dolních končetin femorálně-popliteálně-tibiálního segmentu se stadiem III–IV podle Fontaine-Pokrovského klasifikace. Pomocí počítačové kapilaroskopie byly stanoveny ukazatele kapilární funkce u pacientů, u kterých byla rekonstrukční operace účinná.
Výsledky a diskuse. Pokud je podle údajů počítačové kapilaroskopie počet lineárních pracovních kapilár 5,5±2,4 ks. na 1 mm2 a počet pracovních kapilár podle plochy je 16,7±5,3 ks. na 1 mm2, pak lze s dost vysokou pravděpodobností předpovědět, že průchodnost shuntu bude zachována i rok po operaci. Pokud je počet lineárních pracovních kapilár 3,3±1,3 ks. na 1 mm2 a počet pracovních kapilár podle plochy je 5,7±2,8 ks. na 1 mm2, pak to svědčí o zpočátku nevyhovujícím stavu mikrocirkulačního lůžka a vysoké pravděpodobnosti, že nemusí po operaci zvládnout zvýšenou zátěž.
Závěr. Počítačová kapilaroskopie je moderní metoda hodnocení stavu mikrocirkulačního řečiště dolní končetiny, umožňující zjistit míru jeho kompenzačních schopností po rekonstrukčních operacích.
Klíčová slova
O autorech
Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Samara State Medical University“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko
Korymasov Evgeny Anatolyevich – Ctěný vědec Ruské federace, doktor lékařských věd, profesor, hlavní chirurg ministerstva zdravotnictví regionu Samara pro chirurgii, vedoucí oddělení chirurgie s kurzem kardiovaskulární chirurgie Institutu odborného vzdělávání
443099, st. Čapajevská, 89 let, Samara
Centrální okresní nemocnice Kinel-Cherkassy
Rusko
Pribytkov Dmitrij Leonidovič – hlavní lékař
446350, st. Alferova, 8, Samara region, village Kinel-Cherkassy
Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Samara State Medical University“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko
Kazantsev Alexander Viktorovich – doktor lékařských věd, docent Chirurgické kliniky s kurzem kardiovaskulární chirurgie Institutu odborného vzdělávání, Kardiovaskulární chirurg Kliniky cévní chirurgie
443099, st. Čapajevská, 89 let, Samara
Reference
1. Pokrovsky A.V., Ivandaev A.S. Stav cévní chirurgie v Rusku v roce 2017. Angiologie a cévní chirurgie, 2018. č. 24, 1. S. 1–66.
2. Kuzněcov M.R. Turkin P.Yu., Guseva TV, et al. Konzervativní terapie obliterující aterosklerózy: moderní trendy a nové perspektivy. Lékařské záležitosti, 2014. č. 1. S. 96–101.
3. Klinická angiologie. Průvodce pro lékaře. Editoval A.V. Pokrovského. M.: Medicína, 2004; T. 1. P. 808
4. Národní směrnice pro léčbu pacientů s onemocněním tepen dolních končetin. Angiologie a cévní chirurgie, 2013. č. 19. S. 2.
5. Kazantsev A.V., Korymasov E.A. Výběr léčebné metody obliterující aterosklerózy tepen dolních končetin na základě prognózy průběhu onemocnění. Chirurgická praxe, 2017. č. 1. S. 33–37.
6. Tishchenko I.S., Zolkin V.N., Tarabkin A.S. a další Dálkové výsledky infrainguinálních zkratů u kritické ischemie dolních končetin. Angiologie a cévní chirurgie, 2021, č. 27. S. 121–126.
7. Suchovatykh B.S., Suchovatykh M.B., Grigoryan A.Yu. a další. Angiologie a cévní chirurgie, 2019. č. 25. S. 111–116.
8. Zhitova V.A., Chernukha S.N. Využití kapilaroskopie pro diagnostiku poruch periferního prokrvení. Aktuální problémy moderní medicíny, 2013. č. 13. S. 231–235.
Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.
- (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
Po-Pá od 10 do 18 hodin
- Nakladatelství Media Sphere
PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238 - [email protected]
- vkontakte
- Telegram
- Nakladatelství
- “Mediální sféra”
Výsledky vyhledávání: 0
Federální státní instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Federální státní instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro vyšší lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace;
3. Ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Višněvského
Okamžité a vzdálené výsledky rekonstrukčních operací pro okluzivně-stenotické léze femoropopliteálně-tibiálního arteriálního segmentu
Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah
Kokhan E.P., Pinchuk O.V., Obraztsov A.V., Kardanov T.L., Rzyanin A.V., Kokhan E.V., Aleksandrov A.S. Okamžité a dlouhodobé výsledky rekonstrukčních operací okluzivně-stenotických lézí femoropopliteálně-tibiálního arteriálního segmentu. Kardiologie a kardiovaskulární chirurgie. 2013;6(2):37‑39.
Kokhan EP, Pinchuk OV, Obraztsov AV, Kardanov TL, Rzianin AV, Kokhan EV, Aleksandrov AS. Krátkodobé a dlouhodobé výsledky rekonstrukčních operací okluzivně-stenotických lézí femoro-popliteo-tibiálního arteriálního segmentu. Ruský žurnál kardiologie a kardiovaskulární chirurgie. 2013;6(2):37‑39. (In Russ.)
Byly analyzovány výsledky rekonstrukčních operací u pacientů s okluzivně-stenotickými lézemi femorální, popliteální a bércové tepny. V období let 2004 až 2010 bylo provedeno 204 operací bypassů, z toho 84 operací femoropopliteálního bypassu a 120 operací femorotibiálního bypassu. Jsou uvedeny charakteristiky časných komplikací a vzdálené (až 3 roky) výsledky léčby. Jsou ukázány výhody použití autovenózních shuntů oproti syntetickým shuntům a xenoperikardiálním shuntům.
Federální státní instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro pokročilá lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva;
Federální státní rozpočtová instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Federální státní instituce „3. ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Vishnevsky“ z ruského ministerstva obrany, Krasnogorsk
Státní ústav pro vyšší lékařská studia Ministerstva obrany Ruské federace;
3. Ústřední vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po A.A. Višněvského
Doporučujeme články na toto téma:
Chronická obliterující onemocnění tepen dolních končetin aterosklerotické etiologie postihují podle WHO 5 až 15 % populace [4]. Velké obtíže nastávají při léčbě pacientů, u kterých je kritická ischemie způsobena stenózou nebo uzávěrem cév distálního arteriálního řečiště. Volba chirurgické léčebné metody u této skupiny pacientů je zvláště zajímavá vzhledem k neuspokojivým výsledkům endovaskulárních i rekonstrukčních operačních léčebných metod [3].
U pacientů s ischemií stupně III a IV (podle přijaté Fontein-Pokrovského klasifikace) je konzervativní terapie neúčinná. Rozhodující význam má rekonstrukční chirurgie. Její vyhlídky závisí na celkovém stavu pacienta, prevalenci aterosklerotického procesu, stavu výtokového traktu a přítomnosti adekvátního transplantátu.
Předoperační vyšetření pacienta má velký význam pro rozhodnutí o taktice. Povinné je měření kotník-pažního indexu a angiografické vyšetření. V poslední době se stále více využívá magnetická rezonanční angiografie s trojrozměrnou rekonstrukcí. Neinvazivita, nutnost zavádění kontrastní látky a možnost trojrozměrné rekonstrukce jsou hlavními výhodami magnetické rezonanční angiografie oproti radiokontrastní angiografii. Vysoká senzitivita (96–100 %), specificita (92–99 %) a přesnost (94 %) angiografie magnetickou rezonancí byla potvrzena v řadě studií. Mezi jeho nevýhody patří: snížený informační obsah u těžkých stenóz, sklon k nadhodnocování stupně stenózy a nízká dostupnost [4].
materiály a metody
Byly analyzovány výsledky vyšetření a léčby 204 pacientů s lézemi femoropopliteálně-tibiálního arteriálního segmentu. Femoropopliteální bypass byl proveden u 84 pacientů (skupina 1), femorotibiální bypass byl proveden u 120 (skupina 2). Rekonstrukční operace byly prováděny za přítomnosti alespoň jedné funkční tepny nohy a funkční dostatečnosti přítokových tepen.
Hlavní příčinou okluzivních lézí byla u 181 (89,2 %) pacientů ateroskleróza, u 23 (10,8 %) obliterující tromboangiitida. Pacienti s obliterující tromboangiitidou podstoupili před operací pulzní terapii sulomedrolem. Rozdělení pacientů podle stupňů chronické ischemie dolních končetin a odpovídající hodnoty kotník-pažního indexu jsou uvedeny v tabulka 1.
Do studie bylo zahrnuto 194 (95 %) mužů a 10 (5 %) žen (průměrný věk 55±15,4 let). Většina z nich byla sledována a léčena na cévních odděleních v místě bydliště. Doba trvání onemocnění od jeho začátku do chirurgické léčby se pohybovala od 1 roku (16,6 % pacientů) do 5 let a více (38,8 % pacientů). Ze souběžných onemocnění byla nejčastější ischemická choroba srdeční (71,2 %) a arteriální hypertenze (63,2 %). 67,2 % pacientů mělo dvě nebo více souběžných onemocnění a kombinované léze jiných arteriálních povodí. Před přijetím na oddělení podstoupilo rekonstrukční operaci na tepnách dolních končetin 11,4 % pacientů.
V 1. skupině 84 pacientů byl proveden femoropopliteální bypass s autoveinem pomocí „in situ» byla provedena ve 25 případech (29,7 %), s reverzní autoveinem ve 39 případech (46,4 %) a se syntetickou protézou ve 20 případech (23,8 %). Ve 2. skupině byl proveden autovein bypass pomocí „in situ» byla provedena u 56 (46,6 %) pacientů, s reverzní autoveinem u 24 (20 %) a se syntetickou protézou u 40 (33,4 %). Při rekonstrukčních operacích na femorotibiálním segmentu byla do krevního toku nejčastěji zahrnuta a. tibia posterior (60 %). Současné zařazení dvou tepen (přední a zadní tibiální) do krevního řečiště bylo dosaženo ve 28 % případů. Pouze peroneální tepna byla zahrnuta do průtoku krve ve 12 % případů.
Byla použita xenoprotéza (Kemerovo-Angiomed) a polytetrafluorethylenová protéza (Ecoflon) v nepřítomnosti nebo v případě, že velká saféna nebyla vhodná pro bypass. Ve 20 případech byly rekonstrukční operace kombinovány s endovaskulární dilatací a stentováním přítokových tepen a ve 40 případech s plastickou operací hluboké stehenní tepny autovenózní nebo xenograftovou náplastí. U 17 pacientů byla provedena endarterektomie z a. femoralis a tibialis.
výsledky
Byly analyzovány okamžité a dlouhodobé (až 3 roky) výsledky. Časné pooperační období u 2 pacientů z 1. skupiny bylo komplikováno tvorbou hematomů, z tohoto důvodu bylo u 1 pacienta při pokračujícím krvácení přistoupeno k druhé operaci k utěsnění cévního stehu. Trombóza zkratové spojky se vyvinula v 8 případech. Po korekci torze shuntu v jednom případě a excizi žilní chlopně ve druhém případě průtok krve u autovenózních shuntů “in situ“ byl obnoven. Ve 2 případech trombózy reverzní autovény byla provedena plastická operace hluboké stehenní tepny a endovaskulární dilatace a. iliaca, což umožnilo zachovat krevní oběh v končetině. U 1 pacienta byla po neúspěšném pokusu o trombektomii provedena amputace končetiny u 3 pacientů byla použita syntetická protéza. Po trombóze byl v 1 případě obnoven krevní oběh ve 2 případech byla provedena amputace končetiny.
Ve 2. skupině 40 pacientů s xenoprotézou se trombóza rozvinula časně u 4. Ve 2 pozorováních umožnila včasná korekce obnovit průchodnost zkratu a ve zbývajících 2 pozorováních byla provedena amputace dolní končetiny. Po autovenózním bypassu pomocí „in situ» v bezprostředním pooperačním období se trombóza vyvinula u 3 pacientů. Ve 2 případech po excizi nepoškozených chlopní došlo k obnovení průtoku krve u 2 pacientů s nevyhovujícími odtokovými cestami byla provedena amputace dolní končetiny.
Jsou uvedeny údaje o počtu časných pooperačních a pozdních trombóz a amputací tabulka 2. Podle našich údajů dlouhodobá průchodnost shuntů a zachování končetiny do značné míry závisí na použitém materiálu. V 1. skupině (femorálno-popliteální bypass) při použití polytetrafluorethylenové protézy byla průchodnost 56,8 %, při použití reverzního autoveinu – 77,4 %, autožily“insitu“ — 79,5 %. Míra přežití končetiny při použití polytetrafluorethylenové protézy byla 75 %, při použití obráceného autoveinu – 97,4 %, autoveinu „in situ“ — 96,2 %. Při použití reverzního nebo autoveinu jsme v těchto parametrech nenašli žádné statisticky významné rozdíly.in situ» ve femoropopliteální pozici.
Ve 2. skupině byla při použití xenoprotézy primární průchodnost 50 %, při použití obráceného autoveinu – 67 %, autoveinu „in situ“ — 89,3 %. Zachování končetin v těchto případech bylo 90, 95,8 a 98,5 %.
Závěry
1. U pacientů s kritickou ischemií je nejúčinnější léčebnou metodou rekonstrukční operace se zahrnutím alespoň jedné tibiální tepny do krevního řečiště.
2. U rekonstrukčních operací na femoropopliteálním segmentu byly nejlepší výsledky (průchodnost shuntu) dosaženy pomocí autovenózních shuntů.in situ» (79,5 %) a obrácený autovein (77,4 %), méně příznivé – při použití syntetických protéz (56,8 %).
3. U femorotibiálních rekonstrukcí v blízkém i vzdáleném období průchodnost při použití autovény “in situ» (89,3 %) je výrazně lepší než při použití reverzní autoveiny (67 %) a xenoprotézy (50 %).
4. U pacientů s kritickou ischemií umožňují rekonstrukční operace dosáhnout dobrých a uspokojivých výsledků, přičemž v 90,7 % případů zachovají končetinu.