Pro citaci: Radtsig E.Yu Vlastnosti průběhu a léčby akutní rýmy u kojenců a malých dětí. RMZh. 2011;22:1391.
Rýma je zánět sliznice nosní dutiny, jehož charakteristické příznaky jsou obtížné dýchání nosem (různé závažnosti), výtok z nosu, kýchání a slzení očí. Rýma je nejčastěji prvním příznakem akutních respiračních infekcí (ARI), které tvoří přes 70 % všech respiračních onemocnění u dětí. Podle literárních údajů [1,2] dosahuje incidence akutních respiračních infekcí v prvních dvou letech života v průměru 4–9 epizod za rok a za maximum je považována v předškolním věku.
Rýma může být akutní nebo chronická, neinfekční nebo infekční. Patogeny mohou být různé: respirační viry (adeno-, rhino, reoviry, parainfluenza, sezónní a pandemická chřipka atd.), bakterie (oportunní a zřejmé patogeny), virově-bakteriální asociace. Rýma se vyskytuje u dětských infekčních onemocnění, jako jsou spalničky, zarděnky, záškrt atd. Někdy může být rýma intermitentním příznakem onemocnění způsobených některým ze „střevních“ virů (rota- nebo enteroviry). Příčinou rýmy mohou být specifické infekční procesy (tuberkulóza, skleroma), včetně těch, které se dostanou od matky při průchodu porodními cestami (kapavka, syfilis).
Akutní a chronickou rýmu mohou kromě infekčních agens, jejichž aktivaci usnadňuje podchlazení nebo kontakt s nemocným člověkem, způsobit dráždivé faktory mechanického (například cizí těleso nebo poranění nosní sliznice) nebo chemického původu (kouř, saze, látky štiplavého zápachu).
U starších dětí a zejména u dospělých může být infekční rýma samostatným onemocněním, zatímco u malých dětí, zejména u kojenců, izolovaná rýma není pozorována. Neschopnost dítěte samostatně vyčistit nosní dutinu od sekretů vede k tomu, že patologický výtok stéká po zadní stěně hltanu a způsobuje podráždění a zánět. To znamená, že charakteristickým rysem rýmy u kojenců a malých dětí je, že se vyskytuje ve formě nazofaryngitidy. Kromě toho se zánětlivý proces u dětí této věkové skupiny výrazně častěji než u dospělých a starších dětí šíří na sliznici hrtanu a průdušnice; může být komplikován zánětem ucha, bronchitidou a dokonce i zápalem plic.
Akutní infekční rýma je charakterizována náhlým nástupem a oboustrannou manifestací příznaků. Objevují se problémy s dýcháním z nosu a výtok z nosu (rhinorea). Hlavní klinický příznak se může lišit: u některých dětí převažuje výtok z nosu a/nebo kýchání, zatímco u jiných převažuje ucpaný nos, v některých případech dokonce bez výtoku.
V závislosti na typu patogenu a reaktivitě dítěte může být rýma doprovázena horečnatou reakcí. Průměrná doba trvání onemocnění u nekomplikovaných případů je 7 dní. Obvykle 5. až 7. den výtok z nosu zesílí, nabývá hlenovitého charakteru a zlepší se dýchání nosem, poté výtok z nosu postupně ubývá a dochází k zotavení.
Diagnóza akutní rýmy je stanovena na základě údajů o anamnéze, pečlivě shromážděné epidemiologické a alergologické anamnézy a údajů z klinického a ORL vyšetření. K provedení diferenciální diagnostiky mohou být navíc vyžadovány výsledky klinického krevního testu, cytomorfologie nosní sekrece a výsledky mikrobiologického/mykologického rozboru výtoku z nosu. Zpravidla se takové doplňující vyšetření provádí v případě vleklého průběhu, kdy nelze vyloučit neinfekční charakter – alergickou nebo vazomotorickou rýmu. Diferenciální diagnostika se také provádí s rinosinusitidou (infekční nebo alergickou), adenoiditidou a v případě jednostranné lokalizace procesu – s cizím tělesem v nosní dutině nebo traumatickou rinitidou.
Aby se zabránilo rozvoji komplikací a rychle se zmírnily hlavní příznaky rýmy, je nutné zahájit léčbu co nejdříve.
Stávající metody léčby rýmy lze rozdělit jednak na lokální a celkové, jednak na konzervativní a chirurgické.
Mezi konzervativní metody léčby patří:
• Fyzická – základní pohybová aktivita, čerstvý vzduch v místnosti, kde je dítě (pravidelné větrání, ionizační filtry, výlety do přírody), odvykání kouření v místnosti, kde se dítě nachází, odvykání používání přípravků obsahujících vonné látky a/nebo barviva zvyšující projevy alergické rýmy u malých dětí.
• Fyzioterapie – inhalace, elektroforéza, fonoforéza, laseroterapie, reflexní terapie, akupunktura.
• Medicinální – instilace a aplikace léčivých látek na sliznici dutiny nosní, předepisované za účelem eliminace škodlivin/alergenů/patogenů, snížení otoků a usnadnění evakuace patologického obsahu.
K těmto účelům se používají různé léčivé přípravky (MP), jejichž výběr závisí na konkrétních klinických projevech (mukolytika, lokální antibakteriální léky, přírodní produkty, homeopatika aj.). Ale tradičně léčba různých forem rýmy u dětí jakéhokoli věku obvykle začíná předepisováním topických dekongestantů. Frekvence a trvání jejich příjmu se liší, v průměru od 3 do 5–7 dnů.
Termín “lokální dekongestanty” zahrnuje léky z různých skupin. Patří sem sympatomimetika a selektivní α1-adrenergní agonisté. Mechanismus účinku všech léků této skupiny je stejný (stimulace α-adrenergních receptorů) a určuje obecné vlastnosti charakteristické pro léky této skupiny. Všechny při místní aplikaci pomáhají snížit otok a hyperémii nosní sliznice; snížit množství vylučovaného hlenu a usnadnit dýchání nosem. Léky v této skupině se od sebe liší stupněm závažnosti systémového účinku, a tedy i četností nežádoucích účinků, jako jsou: stimulace centrálního nervového systému; možné poruchy spánku; bolest hlavy; zvýšený krevní tlak; zvýšená excitabilita, podrážděnost; tremor; ztráta chuti k jídlu. Selektivní α1-adrenergní agonisté mají výrazně méně výrazný účinek na centrální nervový systém, selektivně ovlivňují α1-adrenergní receptory. Tabulka 1 uvádí účinné látky léčiv ze skupiny sympatomimetik a selektivních α1-adrenergních agonistů.
Je třeba připomenout, že vazokonstrikční účinek všech dekongestantů je po určité době nahrazen zvýšeným prokrvením nosní sliznice (reaktivní hyperémie) a obnovením sekrece. Při dlouhodobém užívání vazokonstriktorů je možné narušení normálního funkčního stavu řasinkového epitelu a atrofie nosní sliznice. Možnými příčinami blokády mukociliární clearance je nejen délka užívání, ale také podávání nadměrného množství léku (zejména při použití kapkových forem). Dlouhodobé užívání dekongestantů může vést k paréze nosních cév, alergickým reakcím nebo rozvoji atrofických procesů (včetně těch doprovázených krvácením z nosu) a nekontrolované užívání může vést k rozvoji rýmy vyvolané léky nebo toxickým účinkům na dětský organismus.
Ne všechny topické dekongestanty jsou schváleny pro použití u novorozenců a kojenců. Jedním ze schválených je Otrivin 0,05 %, který se již řadu let úspěšně používá v pediatrické praxi [3–5] k symptomatické léčbě rýmy. Vzhledem k výše uvedeným vlastnostem kojenců a malých dětí (neschopnost samostatného čištění nosní dutiny (smrkání), dráždění sekretem vytékajícím ze zadní stěny hltanu) je však nutný komplexní přístup, včetně použití prostředků pro eliminační terapii a zařízení na odsávání sekretu z nosní dutiny.
Proto kromě Otrivin kapek/sprejů pro léčbu a prevenci rýmy můžeme doporučit i systém Otrivin Baby, který obsahuje kapky pro výplach nosní dutiny v jednorázových lahvičkách, nosní odsávačku se sadou výměnných trysek. Otrivin Baby nosní výplachové kapky obsahují izotonický sterilní roztok chloridu sodného, který nedráždí sliznici nosní dutiny a je proto vhodný k dlouhodobému užívání. Objem lahvičky (5 ml) zabraňuje mikrobiální kontaminaci otevřeného roztoku. Otrivin Baby sprej obsahuje sterilní izotonický roztok mořské vody, který se doporučuje používat u starších dětí (od 1 roku). Pro léčebné účely (u akutní rýmy) se provádějí 2-4 výplachy denně, vkapáním několika kapek do každého nosního průchodu před krmením nebo výplachem nosní dutiny sprejem. K odstranění výtoku z nosní dutiny používejte nosní odsávačku Otrivin Baby, jejíž konstrukce zajišťuje efektivní a vizuálně kontrolované čištění i úplnou hygienu procedury. Trysky jsou vyměnitelné a vybavené filtrem, který zabraňuje přenosu infekce nebo refluxu výtoku do nosní dutiny dítěte.
Pozorování velkého vzorku (435 dětí) ve věku od 2 do 27 měsíců ukázalo, že každodenní používání komplexu Otrivin Baby (izotonický roztok pro výplachy a nosní odsávačku) ve srovnání s každodenním vyplachováním nosní dutiny fyziologickým roztokem nejen pomáhá obnovit dýchání nosem, ale také předchází rozvoji komplikací (obr. 1 a 2). Použití komplexu pro terapeutické účely téměř úplně zmírňuje příznaky rýmy po týdenní kúře terapie (obr. 3).
Komplex Otrivin Baby byl rodiči pacientů vysoce hodnocen: 92 % rodičů bylo s komplexem Otrivin Baby spokojeno, 86 % rodičů uznalo Otrivin Baby jako účinnější než jiná podobná zařízení, 78 % rodičů uvedlo, že se zařízení snadno používá.
Na závěr bych chtěl zdůraznit, že nejúčinnější je léčba zahájená v prvních hodinách onemocnění. Přetrvávání příznaků, jako je nazální kongesce nebo výtok po dobu delší než 7-10 dní, může znamenat, že se zánětlivý proces rozšířil na sliznici nosní dutiny nebo nosohltanu. U dětí trpících různými formami alergické rinitidy by použití topických dekongestantů mělo být krátkodobé, preferováno použití etiotropních látek v souladu se zásadami „postupné“ terapie tohoto onemocnění.
Literatura
1. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. Dětská otolaryngologie. M, GEOTAR media, 2006.
2. Samsygina G.A., Bogomilsky M.R. Akutní respirační onemocnění u dětí, Miklos, 2005.
3. E.P. Karpová. Nemedikamentózní léčba pro prevenci komplikací spojených s infekcemi horních cest dýchacích, zejména akutní rinosinusitidy, akutní záněty středního ucha a pro zlepšení kvality spánku – 2007.
4. Casati M, Picca M, Marinello R, Quartarone G. Bezpečnost použití, účinnost a míra spokojenosti rodičů s nosní odsávačkou Narhinel® při léčbě ucpaného nosu u kojenců. Minerva Pediatrics 2007; 59(4):315–25.
5. Balyasinskaya G.L. Hodnocení bezpečnosti a účinnosti přípravku Otrivin Baby u malých dětí. 2008.