Metastázy v játrech, plicích a střevech – příznaky, prognóza, délka života

Rakovina tlustého střeva je nejčastěji diagnostikována u lidí žijících v ekonomicky vyspělých zemích. Lékaři to připisují nezdravému životnímu stylu a stravovacím návykům. V 80-90% případů je vývoj maligních střevních nádorů usnadněn benigními novotvary, jako jsou polypy tlustého střeva.

• Co je zvláštního na metastázách do plic u rakoviny střev?
• Příznaky plicních metastáz
• Diagnostika plicních metastáz
• Metody léčby metastatických plicních nádorů
• Prognóza a délka života

Vzhledem k nepatrným klinickým projevům je včasná diagnostika kolorektálního karcinomu obtížná. U většiny pacientů je onemocnění zjištěno v pozdějších fázích, kdy se proces již rozšířil po celém těle. Pokročilé formy onemocnění jsou charakterizovány výskytem metastáz v jiných orgánech, z nichž jedním jsou plíce.

Podle statistik jsou plíce druhé z hlediska četnosti metastáz u kolorektálního karcinomu. Postiženy jsou u 10–15 % pacientů. Na prvním místě jsou játra.

Co je zvláštního na metastázách do plic u rakoviny střev?

Metastatické léze vzdálených orgánů, včetně plic, u maligních novotvarů jsou pozorovány v poslední, čtvrté fázi. Podle počtu ložisek se metastázy dělí na solitární (1), jednotlivé (méně než 10) a mnohočetné (více než 10). U rakoviny střev jsou tyto principy zachovány, ale proces metastázování má určité vlastnosti, mezi nimiž lze zaznamenat následující:

• Nejčastěji jsou detekovány mnohočetné uzliny, obvykle v obou plicích.
• Maligní buňky ze střev se šíří hematogenně (krví) a lymfogenně (s lymfou).
• Někteří autoři řadí sekundární onkologii na základě doby výskytu na synchronní a metachronní procesy. V prvním případě jsou metastatická ložiska detekována současně s primárním nádorem a ve druhém – do 12 měsíců po odstranění novotvaru. U kolorektálního karcinomu se metastázy v plicích obvykle objevují do 1 roku po operaci.
• Rakovina tlustého střeva se vyznačuje dlouhým průběhem v lokalizované formě, to znamená bez šíření do sousedních orgánů.
• U maligních nádorů konečníku jsou metastatické útvary v plicní tkáni detekovány třikrát častěji než u rakoviny tlustého střeva.
• Riziko vzdálených metastáz do plic nezávisí na velikosti primárního nádoru ve střevě.

Obecně je sekundární poškození vzdálených orgánů u karcinomu střeva dosti závažným problémem, a to jak z hlediska léčby, tak z hlediska následné prognózy.

Příznaky plicních metastáz

Klinické projevy poškození plic sekundárním nádorovým procesem lze rozdělit na specifické a nespecifické. První skupina zahrnuje příznaky, které přímo souvisejí s poškozením dýchacího systému:

• Kašel, který vás často obtěžuje v noci, není spojen s infekcí a neustupuje dlouho.
• Hemoptýza, tedy uvolňování krve po kašli, je pozorována při rozpadu nádoru, kdy jeho tenkostěnné malé cévky snadno „praskají“.
• Dušnost, která je pozorována, když novotvar roste do pohrudnice nebo zachycuje celý lalok plic najednou, stejně jako když se tekutina hromadí v pleurální dutině.

Kromě toho, jak rakovina postupuje a objem poškození plicní tkáně se zvyšuje, mohou se u pacientů rozvinout doprovodné komplikace, včetně:

• Perifokální pneumonie (zánět plic v okolí uzliny).
• Spontánní pneumotorax (nahromadění vzduchu v pleurální dutině).
• Hypoventilace segmentu nebo laloku plic (v důsledku stlačení bronchu).
• Pneumonie s tvorbou abscesu (s přidáním bakteriální infekce).
• Pleurisy a empyém pohrudnice (když se hnis šíří do pleurální dutiny).

Nespecifické příznaky jsou pozorovány u všech typů rakoviny. Jsou způsobeny toxickým působením nádoru na organismus, rozpadem metastáz, dysfunkcí životně důležitých orgánů atd. Do této skupiny patří takové klinické projevy jako zvýšená tělesná teplota, nechutenství, výrazný úbytek hmotnosti, slabost atd. pacienta mohou také obtěžovat opakující se infekce dýchacích cest. V tomto případě se suchý kašel stává vlhkým a uvolňuje se hnisavé sputum, i když nejčastěji kašel a nízká teplota nejsou spojeny se zánětem, ale s paraneoplastickým syndromem, který se vyskytuje u jakéhokoli maligního nádoru.

Nejčastěji jsou počáteční formy rakoviny střeva asymptomatické. Stejně tak mohou chybět příznaky metastatického onemocnění plic. Z tohoto důvodu mohou být sekundární léze objeveny náhodně během vyšetření pacienta na základní onemocnění.

Diagnostika plicních metastáz

Metastázy v plicích se zjišťují pomocí radiačních diagnostických metod – rentgenového nebo CT vyšetření hrudníku.

Rentgenové záření může odhalit známky fokálních nebo infiltrativních formací:

• Metastázy se objevují jako uzliny různého průměru. Mohou být umístěny v blízkosti bronchu nebo pleury, v jednom nebo více segmentech plic. Horní a dolní části plic jsou postiženy přibližně stejně často. Známky jednotlivých metastáz jsou hůře vidět na rentgenovém snímku, takže se snáze odhalují pomocí CT.
• Infiltrativní varianta se šíří po interalveolárních prostorech, takže na rentgenovém snímku vypadá jako „ztmavnutí“ v podobě různě velké síťky.

Metastatické uzliny se obvykle nacházejí v periferních částech plic, takže velké průdušky a pleurální dutina se do procesu zapojují jen zřídka. Pokud útvar stlačí bronchus, dojde k atelektáze. Výsledkem je, že úsek dýchacího segmentu spojený s bronchem ztrácí vzdušnost a kolabuje. Tyto změny jsou viditelné i na rentgenových snímcích. Jak onemocnění postupuje, může být zaznamenán nárůst velikosti atelektázy.

Navzdory širokému využití v medicíně není konvenční radiografie zcela vhodná pro diagnostiku plicních metastáz pro svůj nedostatečný informační obsah. Za účelem stanovení přesné polohy a velikosti sekundárních lézí a také stanovení taktiky léčby. K vyřešení těchto problémů je vypracován komplexní plán průzkumu, který zahrnuje následující metody:

• Ultrazvuk břišních a pánevních orgánů.
• Počítačová tomografie.
• Zobrazování magnetickou rezonancí.
• Bronchoskopie s biopsií.
• Pozitronová emisní tomografie.

K určení celkového stavu pacienta může lékař předepsat další diagnostické metody.

V některých případech není možné určit primární místo rakoviny. Pak je důležitým krokem biopsie metastázy. Pokud se podaří získat vzorek patologické tkáně, bude možné provést diferenciální diagnostiku s jinými typy nádorů a zjistit zdroj metastázy.

Metody léčby metastatických plicních nádorů

Obvykle jsou pacienti ve čtvrtém stádiu kolorektálního karcinomu považováni za nevyléčitelné, to znamená, že není možné se úplně zbavit všech lézí. Pomocí paliativní léčby je však možné do určité míry zlepšit stav pacienta. Lze to provést různými metodami.

Při určování indikací k chirurgické léčbě lékař bere v úvahu charakteristiky primárního nádoru: jeho histologickou strukturu a počet vzdálených metastáz.

Rozsah chirurgického zákroku se může lišit. Pokud je to možné, chirurg odstraní sekundární nádor, a pokud je metastáz více, je možné odstranit jednu nebo více z nich. Radikální odstranění primárního nádoru v pozdních stádiích je ve většině případů nemožné, ale chirurg může část odstranit a tím odstranit některé příznaky. Paliativní chirurgie může být také provedena, pokud nastanou komplikace.

Obecné zásady chirurgické léčby kolorektálního karcinomu s metastázami v plicích jsou následující:

• Primární nádor v tlustém střevě musí být odstraněn.
• Sekundární léze v plicích je resekována, pokud je přesně stanoven histologický typ (a shoduje se s kolorektálním karcinomem).
• Resekce segmentu nebo plicního laloku se provádí pouze v případě, že nejsou postiženy jiné orgány a nitrohrudní lymfatické uzliny.
• Riziko zhoršení celkového stavu po operaci by nemělo být vysoké, aby nebyla ovlivněna funkce dýchání.

Léčba může být také provedena pomocí konzervativních metod, včetně chemoterapie a radiační terapie. Tyto metody lze kombinovat s chirurgickou léčbou nebo použít samostatně. Přesný plán je vždy vybírán individuálně pro každého pacienta s přihlédnutím k charakteristikám konkrétního klinického případu.

Prognóza a délka života

Prognóza závisí na velikosti, umístění a šíření rakoviny tlustého střeva. V tomto ohledu je nejnepříznivější stupeň 4, ve kterém jsou detekovány metastázy v plicích a dalších orgánech. Provedená léčba a reakce pacienta na tuto léčbu mají také významný vliv na prognózu a délku života. Statistické údaje vypadají takto:

• Po radikálním odstranění všech metastáz je 5leté přežití 40 % a 10leté přežití 28 %. Po neradikální resekci žije asi 5 % pacientů déle než 18 let a 10 % déle než 10 let.
• Po odstranění jednotlivých metastáz je 5leté přežití 41 %). Pokud má pacient více ložisek, toto číslo klesne na 35 %. Výskyt několika uzlů v plicích, zejména v časných stádiích po vyléčení primárního nádoru, je obvykle špatným prognostickým znakem (s 9 a více ložisky má pouze 21 % šanci na přežití 5 let).

Po léčbě kolorektálního karcinomu by měl být pacient pravidelně sledován onkologem a podstupovat nezbytné vyšetření, které pomůže rychle identifikovat relaps a včas předepsat potřebnou terapii.