Patofyziologické procesy se mohou značně lišit v závislosti na etiologii. Mechanismus rozvoje onemocnění může být alergický, infekční, autoimunitně zprostředkovaný a sekundární k traumatu nebo onkologickým procesům [1–9].
Ve většině případů začíná PD tím, že vlhké prostředí, okluzivní účinek moči, chemický účinek smegma (fyziologická sekrece mazových žláz pohlavních orgánů), výtok z močové trubice, vaginální sekrece (po nechráněném pohlavním styku) k vytvoření patologického rezervoáru pro bakterie, viry a plísně [8, 9]. K aktivaci působení těchto faktorů může dojít při přítomnosti fimózy, přebytečné předkožky, nedodržování pravidel osobní hygieny, dále u pacientů s endokrinními poruchami (diabetes mellitus, hypotyreóza, myxedém) a ve stáří [5, 6 ].
BP může být spuštěn vnějšími dráždivými látkami a alergeny, které způsobují nespecifický zánět, což vede k výskytu erytému, otoku, svědění, pálení a dyspareunii [10].
Klinické projevy
Povaha klinických projevů onemocnění v každém případě závisí na typu poškozujícího agens (infekční nebo neinfekční) a přítomnosti predisponujících faktorů (diabetes mellitus, nadměrná předkožka atd.). BP může být doprovázeno nepohodlím a bolestí, svěděním, výtokem z močové trubice, erytémem a vyrážkou. Typicky se BP vyskytuje pouze u neobřezaných chlapců a mužů. Onemocnění je častěji zjištěno u pacientů, kteří nedodržují pravidla osobní hygieny [1-10].
V závislosti na etiologii a příčině onemocnění se může vyskytnout BP s fimózou. (viz obr. 2) nebo bez něj, se zjizvením předkožky, neschopností vyprázdnit měchýř, erozemi a kožními vyrážkami [10].
diagnostika
Diagnostická kritéria pro toto relativně časté onemocnění jsou vágní a závisí především na klinických projevech. Je nutné vyloučit sexuálně přenosné infekce (STI) spolu se specifickými zánětlivými a neoplastickými onemocněními kůže mužských pohlavních orgánů [11].
Ve většině případů postačí důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta ke stanovení diagnózy a stanovení postupu léčby. Je důležité posoudit trvání příznaků, hygienické návyky, expozici infekcím, potenciálním alergenem a sexuální praktiky. Vyšetření by se mělo zaměřit na detekci výtoku z uretry, příznaků retence moči, erytému, otoku, citlivosti, zjizvení a tříselné lymfadenitidy [10].
Pokud je podezření na STI, kultivace a výtěr na amplifikaci nukleových kyselin (PCR) k detekci gonokokové nebo chlamydiové infekce mohou pomoci při stanovení diagnózy. Dále může být indikována kultivace beta-hemolytického streptokoka skupiny A [10].
V případech PD kandidální etiologie může být vyžadováno vyšetření inzulinové rezistence, protože to může být první známka diabetes mellitus [5]. Údaje z mikroskopického a kultivačního vyšetření umožňují stanovit správnou diagnózu.
Pacienti se symptomy PD, které se opakují nebo jsou refrakterní na léčbu po 4 týdnech, mohou vyžadovat biopsii k určení etiologie a vhodné léčby. Hlavním cílem histopatologického vyšetření je potvrzení specifického typu TK, jako je cirkulační balanitida a plazmatická balanitida (Zoonův BP), a vyloučení prekancerózních stavů kůže žaludu a penisu [2].
Vlastnosti mikrobiomu u balanoposthitis
Normální mikroflóra předkožkového prostoru zahrnuje omezený počet mikroorganismů: Staphylococcus spp., Propionibacterium acnes, Bacterioides melanogenicus a zřídka Proteus mirabilis. Vědecké studie prokázaly, že složení bakteriální komunity kůže penisu je značně různorodé a může záviset na obřízce a vaginálním stavu sexuálních partnerů u monogamních pacientek [12, 13]. Například po obřízce dochází k výraznému poklesu počtu rodin anaerobních bakterií, zejména rodin Clostridiales и Prevotellaceae [12, 14, 15].
Kožní mikrobiom mužského genitálního traktu může být ovlivněn integritou epidermální bariéry, zánětem a antimikrobiálními peptidy [16, 17].
Obecně platí, že pacienti s nadměrnou předkožkou měli vyšší riziko STI. Některé bakterie byly ovlivněny životním stylem a sexuálními praktikami pacienta, jako např Staphylococcus varující byla hojně nalezena u pacientů s PD při používání kondomů a Prevotella bivia byla detekována u pacientů s PD bez sexuální aktivity [17].
Vzhledem k tomu, že přebytečná předkožka je jednou z hlavních klinických příčin PD, může hyperhydratace kůže nejen narušit ultrastrukturu stratum corneum, ale také podpořit růst různých oportunních mikroorganismů [18].
Zjistil to vědecký výzkum Staphylococcus varující и Prevotella bivia jsou hlavní typy spojené s PD, které jsou častější u pacientů se závažným onemocněním. Staphylococcus varující — koaguláza-negativní patogen, který může adherovat, pronikat do lidských epiteliálních buněk, vytvářet biofilm a ničit buňky svými extracelulárními toxiny [19].
Složení mikrobiomu u PD tedy může být spojeno s klinickými příznaky, délkou předkožky, stavem kožní bariéry a behaviorálními faktory. Staphylococcus varující и Prevotella bivia byly detekovány převážně u PD, ale jejich patogenní role zůstává nejistá [11].
Zvláštní pozornost bych chtěl věnovat spojení Gardnerella vaginalis s poškozením reprodukčního systému u mužů. G. vaginalis — gram-variabilní bakterie známá jako etiologický faktor bakteriální vaginózy (BV) u žen [20–22].
Někteří autoři připisují G. vaginalis na patogeny STI, u kterých jsou mužští partneři asymptomatickými přenašeči. podle jejich názoru G. vaginalis může být původcem genitourinárních infekcí u mužů a ve vzácných případech vést k příznakům BP, uretritidy, cystitidy a prostatitidy [22–25].
Prevalence G. vaginalis jako patogen v mužském urogenitálním traktu nebyl plně prozkoumán [22, 26, 27]. Vědecké studie ukazují, že 7,2-11,4 % mužů bylo pozitivně testováno na přítomnost G. vaginalis, nicméně většina těchto klinických případů byla asymptomatická [23, 24].
Faktem je, že strukturální a fyziologické vlastnosti mužské močové trubice a prostaty jsou nevhodnými podmínkami pro existenci a reprodukci. G. vaginalis. Vysoké hladiny zinku v prostatické tkáni navíc ztěžují adhezi G. vaginalis. Vyskytly se však klinické případy, kdy G. vaginalis byl infekčním agens u onemocnění genitourinárního systému u mužů, jako je BP, uretritida a ojedinělé případy cystitidy [22].
Ve většině těchto hlášených klinických případů se u pacientů vyskytuje výtok z močové trubice s charakteristickým „rybím zápachem“, dysurie, zvýšená frekvence močení a hematurie [24]. Vzhledem k tomu, že mužský urogenitální trakt není ideálním prostředím pro G. vaginalis, lze předpokládat, že klinické příznaky u mužů se mohou objevit v podmínkách vysoké mikrobiální zátěže oportunními patogeny [22].
V současné době tedy neexistují žádné spolehlivé vědecké studie, které by nám umožnily připisovat G. vaginalis na etiologické faktory PD u mužů. Je však třeba vzít v úvahu, že BP může mít polymikrobiální a synergickou etiologii zahrnující G. vaginalis a anaerobní bakterie v dolním genitálním traktu mužů, zatímco klinické projevy mohou být podobné jako u BV u žen.
Vzhledem k omezenému počtu případů symptomatické infekce G. vaginalis U mužů neexistují prakticky žádné vědecké studie nebo publikace o léčbě. U žen s BV jsou k léčbě preferovány lokální formy metronidazolu nebo klindamycinu [9]. Nicméně u mužů trpících prostatitidou způsobenou G. vaginalisléčba by měla zahrnovat použití systémových antibiotik k průniku do tkáně prostaty. Nedávné přehledy vědecké literatury naznačují, že muži s příznaky uretritidy nebo prostatitidy způsobené G. vaginalis, by měl být léčen metronidazolem nebo tinidazolem [22].
Léčba
Terapie pro různé typy PD se podává v tab. jeden [9]. Případy PD refrakterní na léčbu mohou představovat onkologické nebo prekancerózní léze, včetně balanitis xerotica obliterans nebo spinocelulárního karcinomu [28, 29]. Kliničtí lékaři je mohou vynechat bez histopatologického vyšetření [30]. Ke stanovení patohistologické diagnózy je nutná excize nebo klínová biopsie postižené oblasti o délce 1 cm [29]. To může vyžadovat rekonstrukční chirurgii, ozařování a chemoterapii v závislosti na stadiu onemocnění.
Tabulka 2. Terapie různých typů balanoposthitis [9, upraveno autory]
Klinická forma balanoposthitis
Balanoposthitis je zánětlivé onemocnění předkožky nebo hlavy penisu. Jedná se o běžné onemocnění tohoto orgánu, které se může vyvinout v jakémkoli věku. Balanopostitida se může vyvinout jak u zralých mužů, tak u dětí. U dětí se obvykle vyskytuje před dosažením věku 5 let. Může to být nezávislá patologie nebo komplikace jiné nemoci, pokud je v těle infekční zaměření – tato možnost je častější.
Příčiny a provokující faktory balanoposthitis
Příčinou balanoposthitis je pronikání bakterií do kůže penisu. Obvykle je původcem stafylokok nebo streptokok, ale jsou možné i jiné varianty.
- špatná hygiena;
- promiskuitní nechráněný pohlavní styk vedoucí k infekci pohlavně přenosnými chorobami;
- příliš tenká kůže, zejména její horní vrstva;
- volná struktura podkožních vrstev pojivové tkáně;
- neodstraněný prepuciální vak, ve kterém se hromadí smegma a sekrece mazových žláz;
- onemocnění imunodeficience, které snižuje obranyschopnost těla a podporuje vývoj bakterií;
- chronická onemocnění, která snižují imunitu;
- chronická infekční onemocnění, z jejichž zdroje se patogen může pohybovat s průtokem krve nebo lymfy;
- endokrinní onemocnění;
- kožní onemocnění, včetně herpesu;
- pracovat ve špinavých podmínkách a při vysokých teplotách, což přispívá k pronikání bakterií do různých částí těla a jejich aktivní reprodukci.
Pravděpodobnost rozvoje patologie je nižší u mužů, kterým byl odstraněn prepuciální vak: akumulace sekretu v něm vytváří příznivé prostředí pro vývoj bakterií. Ačkoli však obřízka snižuje riziko, zcela nevylučuje možnost onemocnění.
Příznaky balanoposthitis
Projevy tohoto zánětlivého onemocnění se obecně neliší od jiných zánětů, které se mohou v těle vyskytnout. Patologie je identifikována přítomností tří hlavních příznaků: otok, bolest, zarudnutí.
Často se zde může přidat svědění a pálení, které jsou výrazné zejména při pokusu o močení a v noci. V místě zánětu se objevují drobné ranky, které se mohou časem rozvinout v eroze. Na ranách je bílý nebo nažloutlý povlak.
Důležitým diagnostickým znakem tohoto onemocnění je, že symptomy zesilují během pohlavního styku nebo bezprostředně po něm. V důsledku mechanického podráždění se objevuje zarudnutí, svědění se několikrát zvyšuje a plak se stává výraznějším.
Za závažný diagnostický příznak je považována obtížnost a bolest při obnažení hlavice penisu. To není spojeno ani tak se zánětem, ale s prvními příznaky srůstů a rozvojem fimózy. Tento stav je typický pro chlapce v dětství a dospívání. U mužů je pozorován poměrně zřídka.
Zánětlivý proces vždy vede k narušení fungování penisu. A pokud je na začátku onemocnění nepohodlí minimální, pak se v průběhu času stává prostě nemožným mít sex. V nejhorším případě se zvyšuje riziko akutní retence moči.
Nebo zavolejte hned teď: +7 495 925-88-78
Klasifikace balanoposthitis
- kandidální balanopostitida, pohlavně přenosné onemocnění, ke kterému dochází při infekci houbami Candida;
- trichomonas, který se vyvíjí v důsledku infekce mikroorganismy prvoků;
- streptokok, který se často vyskytuje bez příznaků;
- anaerobní, způsobené aktinomycetami, klostridiemi a dalšími bakteriemi, které žijí mimo kyslíkové prostředí;
- gardnerella, diagnostikovaná v 8 % všech případů;
- stafylokokové, jehož původcem je Staphylococcus aureus;
- syfilitický;
- herpes, ke kterému dochází při aktivaci herpes viru typu 1 a 2.
Neinfekční zánětlivý proces v oblasti mužského pohlavního orgánu je způsoben lichen planus, alergiemi, dermatitidou, psoriázou, nedodržováním pravidel osobní hygieny, traumatem nebo podrážděním.
Komplikace balanoposthitis
- fimóza, kdy je předkožka velmi úzká a není možné odhalit hlavu;
- nekróza hlavy je neobvyklá, ale velmi závažná komplikace;
- Fournierova gangréna je bleskurychlé onemocnění, které může vést ke smrti;
- zúžení močové trubice v důsledku stlačení zanícenými a oteklými okolními tkáněmi;
- zánět krevních cév v oblasti třísel;
- zánět tříselných lymfatických uzlin.
Diagnóza balanoposthitis
Prvotní diagnózu stanoví urolog na základě vyšetření a výslechu pacienta, přičemž zjistí jeho obtíže. Mezi hlavní diagnostické postupy patří bakteriologický rozbor výtoku k detekci hub Candida, PCR testování na pohlavně přenosné infekce, testy krve a moči a diagnostika syfilis.
Další studie mohou vyžadovat konzultace s dermatologem, alergologem nebo endokrinologem. Pokud je podezření na maligní proces, provádí se postup biopsie. Podle ICD bude mít balanopostitida kód N48.1.
Léčba balanoposthitis
Léčba v mírných formách se provádí doma. Pokud se objeví komplikace nebo těžká forma onemocnění, je nutné doporučení do nemocnice. Terapie závisí na stadiu onemocnění, závažnosti průběhu, přítomnosti komplikací a doprovodných onemocnění.
U mírných případů balanoposthitis se léky aplikují na hlavu penisu. Výběr léků bude záviset na tom, co způsobilo patologii. Pokud se objeví zvýšená tělesná teplota, příznaky intoxikace nebo těžký zánět, předepisují se léky na balanoposthitis ve formě tablet nebo injekčních roztoků.
- “Dermovate”;
- “Triderm”;
- “Hydrokortison”;
- “Belogent”;
- Erythromycin;
- “Bepanthen”.
Prognóza a prevence balanoposthitis
Primární nekomplikovaná balanopostitida má při správné a včasné léčbě příznivou prognózu – úplné uzdravení nastává do 10 dnů. U sekundárního onemocnění není prognóza tak příznivá. Pokud je konzervativní terapie neúčinná, operace může pomoci zbavit se problému, ale výsledek do značné míry závisí na závažnosti onemocnění.
Prevence balanoposthitis zahrnuje pečlivé dodržování pravidel osobní hygieny, vyhýbat se příležitostnému sexuálnímu kontaktu bez kondomu a pravidelně jednou ročně navštěvovat urologa.