Dna — onemocnění charakterizované poruchami metabolismu a rozvojem patologického hromadění krystalů monourátu sodného. Předzvěstí možného záchvatu dny je zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi (hyperurikémie). V případě překročení nejvyšších přípustných koncentrací kyseliny močové v krvi (>360 μmol/l u žen před menopauzou a >420 μmol/l u mužů a žen v postmenopauzálním věku), v kombinaci s faktory prostředí a/nebo genetickými, místa se v lidském těle objevují usazeniny solí kyseliny močové (v měkkých tkáních, kloubech, tvoří se ledvinové kameny atd.).
Příběh
Dna je jednou z nejstarších nemocí, jejíž příznaky poprvé popsali lékaři starověkého Egypta v roce 2600 před naším letopočtem. Nejpřesnější následný popis podal Hippokrates v 17. století př. n. l., který popsal „dnu“ jako onemocnění s akutní bolestí nohy (výraz „dna“ pochází z řeckých slov „pod“ – noha, „agra“ – past). První klasický popis dny se v literatuře objevuje až v 1683. století (v roce XNUMX) v „Pojednání o dně a úplavici“ a patří do rukou slavného anglického lékaře, „otce klinické medicíny“, Thomase Sydenhama.
Dna byla dlouhou dobu považována za nemoc výhradně bohatých vrstev a lidově byla nazývána „nemocí králů“. Dnou trpěli takoví slavní lidé jako Alexandr Veliký, Leonardo da Vinci, Charles Darwin, Isaac Newton, členové rodu Medici z Florencie, Lev Tolstoj, Petr I. a dokonce i sám Thomas Sydenham.
Patogeneze onemocnění
Proteinové sloučeniny, které vstupují do lidského těla, jsou metabolizovány na purinové báze a poté rozloženy na kyselinu močovou. Ledviny jsou pak zodpovědné za odstranění kyseliny močové z těla. Pokud je koncentrace kyseliny močové příliš vysoká, v určitém okamžiku je tělo nuceno začít ukládat své soli do kloubů, měkkých tkání a ledvin.
Výsledkem je artritida a novotvary na flexorových plochách kloubů nebo ušních boltců (tofy), poškození ledvin (urátová nefropatie) a tvorba kamenů v nich.
Dna obvykle postihuje muže ve věku 30-60 let (je možný i dřívější nástup). Ženy trpí tímto onemocněním méně často a častěji v postmenopauzálním období. S každým dalším rokem se však statistiky výskytu dny začínají zhoršovat a proporční poměr mezi pohlavími se začíná měnit. Navíc, čím starší je populace země, tím vyšší je prevalence této nemoci.
Důležitým článkem v patogenezi hyperurikémie je nejen změna cyklu vylučování kyseliny močové z organismu, ale také vznik patologické kaskády reakcí, které toxickým způsobem působí na tělesné tkáně (zejména myokard). U pacientů se zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi je vyšší pravděpodobnost vzniku infarktu myokardu v důsledku zhoršení kontraktility srdečního svalu a zvýšené spotřeby kyslíku myocyty (buňkami srdečního svalu).
Příčiny dny
Příčiny dny u lidí jsou:
- Nevyvážená výživa: jíst velké množství tučného masa nebo ryb, alkoholu, sycených nápojů, vajec a luštěnin. Všechny tyto produkty obsahují velké množství purinových bází, které mohou jak vyvolat dnu, tak zhoršit její průběh.
- Užívání léků: thiazidová diuretika, cyklosporiny, aspirin (od 2 g denně).
- Přítomnost následujících onemocnění: psoriáza (zejména s rozšířenými kožními lézemi), chronické selhání ledvin, některá onemocnění krve, obezita a další metabolické poruchy. Rozvoj dny může být způsoben operacemi transplantace orgánů nebo zavedením kontrastní látky do těla při rentgenových vyšetřeních.
Dna: klasifikace
Dna je klasifikována jako primární a sekundární. V 99 % případů je primární dna idiopatická, což znamená, že příčina hyperurikémie (vysoké hladiny kyseliny močové) je neznámá (nejčastěji spojená s genetickou predispozicí). Nejčastěji vývoj primární dny závisí na řadě faktorů: hormonálních, genetických a dietních. Sekundární dna je důsledkem užívání léků, které způsobují metabolické poruchy v těle.
Známky dny. Příznaky dny
Hlavním příznakem dny je akutní záchvat artritidy. V tomto případě je nejčastěji postižen jeden z kloubů: koleno, kotník a nejčastěji 1. metatarzofalangeální (první prst). Nejčastěji se před nástupem záchvatu člověk cítí zcela zdravý. Ataka dny se vždy vyskytuje náhle a je charakterizována tvorbou artritidy (zánětu v kloubu), doprovázené silnou tlakovou bolestí a rozvíjející se v plné síle v noci nebo brzy ráno. Kyselina močová, když se dostane do kloubní dutiny, způsobuje otoky, kůže zčervená a může se lesknout a tělesná teplota v postižené oblasti se zvýší.
Pacienti velmi často popisují dnu jako přetrvávající pulzující bolest, doprovázenou těžkým zánětem měkkých tkání obklopujících kloub. Obvykle se oblast kloubu stává extrémně bolestivou a pacienti často nemohou chodit ve své obvyklé obuvi. Pravidelně může být záchvat dny vyprovokován minimálními poraněními (modřinami) kloubu, což způsobuje zmatek a počáteční doporučení k lékaři. traumatologové-ortopedové.
Dnové záchvaty mohou trvat několik dní až několik týdnů a v některých závažných případech mohou trvat i déle. Často i přes spontánní úlevu od první ataky dochází u pacientů následně k recidivě zánětlivého procesu. Proces se může rozšířit do dalších kloubů a při prodloužené dně se na flexorových plochách kloubů tvoří tofy, které se mohou otevřít s uvolněním krystalů kyseliny močové. Během tohoto období člověk zažívá velmi silnou bolest. Proto je důležité se projevit při prvních příznacích onemocnění. revmatolog.
Kritéria pro diagnostiku dny:
Ověření diagnózy dny revmatologem se provádí podle dvou různých klasifikačních a diagnostických kritérií:
- 1. Klasifikační kritéria vypracovaná American College of Rheumatology a Evropskou ligou pro revmatická onemocnění (ACR/EULAR) 2015;
- 2. Oxfordská diagnostická kritéria 2014.
V klinické praxi jsou nejpoužívanější klasifikační kritéria 2015. Aby bylo možné použít klasifikační kritéria, musí být splněna jedna podmínka: alespoň jedna epizoda otoku, bolesti nebo citlivosti v periferním kloubu nebo burze.
Pokud je tato podmínka splněna, je možná další diagnóza v závislosti na údajích o anamnéze, instrumentálních a laboratorních metodách výzkumu, které má lékař k dispozici:
jedna charakteristika “+1 bod”
dvě vlastnosti “+2 body”
tři vlastnosti “+3 body”
- trvání záchvatu bolesti méně než 24 hodin,
- vymizení příznaků za méně než 14 dní
- úplná regrese symptomů (na počáteční úroveň) v interiktálním období
opakující se typické epizody”+2 body”
Diagnózu lze stanovit, pokud je celkové skóre rovné nebo větší než 4 body.
Příklad použití diagnostických kritérií:
- Záchvat artritidy prvního metatarzofalangeálního kloubu – +2 body
- Charakteristika epizody: erytém nad kloubem, neschopnost tolerovat dotyk/tlak, vážné potíže s chůzí/neschopnost používat postižený kloub +3 body
- Více než 1 „typická epizoda artritidy“ – +2 body
- Hyperurikémie (548 μmol/l) — +3 body
Léčba dny
Léčba dny revmatology naší kliniky v Petrohradě se provádí farmakologickými i nefarmakologickými metodami a zohledňuje následující faktory:
- koncentrace kyseliny močové v krvi člověka, stejně jako počet předchozích projevů artritidy,
- stadium vývoje onemocnění (asymptomatické zvýšení kyseliny močové, interiktální perioda, akutní nebo intermitentní artritida, chronická tofická dna, prokázané chronické selhání ledvin),
- věk pacienta, pohlaví, přítomnost obezity, zda byly užívány antihyperurikemické léky, stejně jako souběžná a komorbidní onemocnění.
Je důležité si uvědomit, že asymptomatická hyperurikémie není totéž co dna. K dnešnímu dni existují protichůdné údaje o nutnosti korigovat hyperurikémii. Někteří vědci se shodují na postoji snižování farmakologické zátěže (není potřeba předepisovat medikamentózní terapii při asymptomatickém zvýšení hladiny kyseliny močové), jiní dokazují nutnost medikamentózní terapie k udržení normourikémie u takových pacientů. Hlavní tezí, na které se shodují domácí i zahraniční lékaři a vědci, je povinné předepisování lékové terapie pacientům s rizikem rozvoje smrtelných kardiovaskulárních příhod a již vzniklých kardiovaskulárních onemocnění, vydané v rámci Usnesení Rady odborníků v roce 2023 („V ohnisku hyperurikémie“; Kardiovaskulární terapie a prevence. 2023; 22(4):3564. doi:10.15829/1728-8800-2023-3564).
Schéma předepisování léčby pacientům se zvýšenými hladinami kyseliny močové v krvi na základě výsledků usnesení Rady odborníků „Zaměření na hyperurikémii“; Kardiovaskulární terapie a prevence.
Kombinace nefarmakologických a farmakologických metod v léčbě dny je považována za účinnější než monoterapie. Je však důležité vzít v úvahu fázi onemocnění: akutní ataku artritidy nebo její chronickou formu, nebo interataktické období, tofickou formu, koncentraci kyseliny močové v séru, počet artritid, přítomnost přidružených onemocnění, jako je diabetes mellitus (DM), arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční (ICHS).
Nejdůležitější při léčbě dny je, aby pacient vedl zdravý životní styl, omezil konzumaci alkoholu (zejména piva), přestal kouřit, držel dietu a zhubl. Omezení potravin bohatých na puriny a snížení hmotnosti sníží hladinu kyseliny močové v séru. Také při léčbě dny je důležitá kontrola komorbidních onemocnění – diabetes mellitus, dyslipidémie, alternativní hypertenze.
Léčba akutního záchvatu dny
- Jednou z nejrychleji působících léčebných metod používaných v praxi je odstranění synoviální tekutiny a injekce dlouhodobě působících steroidů do kloubu.
- Dodržování dietních doporučení. Bez dodržování diety je téměř nemožné zastavit útok. Během akutního období je nutné přísně dodržovat dietu s povinným snížením příjmu bílkovinných produktů (zejména červeného masa) a úplnou abstinenci od alkoholu.
- Je třeba poznamenat, že pacienti s dnou omezit příjem diuretik kromě případů, kdy je to životně nutné.
- Při léčbě akutního záchvatu dny lékař předepisuje nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) a antihyperurikemická léčiva první linie (kolchicin) v kombinaci nebo monoterapii. Ke zmírnění bolesti a snížení intenzity zánětlivého procesu jsou předepsány nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).
- Glukokortikoidy (GC) Předepisují se v krátkých kúrách, ale nevykazují větší účinnost ve srovnání s NSAID a mají větší počet opožděných vedlejších účinků.
- U pacientů s častými atakami artritidy a kontraindikací užívání antihyperuretik, NSAID a GC (perorální a injekční) je třeba zvážit použití inhibitorů interleukinu-1 k léčbě záchvatu: kanakinumab (Ilaris) nebo anakinra (Kineret). .
Naše revmatologické centrum nabízí možnost předepsání všech možností léčby akutních záchvatů dnavé artritidy, včetně inovativních, drahých léků (skupina geneticky upravené biologické terapie: inhibitory interleukinu-1).
Cíl terapie během exacerbace:
- 1. normalizace hladiny kyseliny močové v krvi.
- 2. Zastavení akutní ataky s následným rozhodnutím o předepsání udržovací terapie.
Pozn.: Udržovací terapie je povinná (. ), aby se zabránilo záchvatům dny a aby se zabránilo rozvoji chronických onemocnění spojených se zvýšenou hladinou kyseliny močové. Zvláště důležité je předepisování terapie pacientům s kardiovaskulárními chorobami nebo zvýšeným rizikem jejich rozvoje. Terapie je předepsána po dlouhou dobu a není zrušena při absenci útoků.
Doporučení pro antihyperurikemickou léčbu v období bez ataky
Antihyperurikemická terapie je předepsána k prevenci tvorby krystalů monosodného urátu a také k rozpuštění existujících krystalů udržováním hladiny kyseliny močové pod 360 μmol/l.
- Dodržování dietních doporučení. Bez dodržování diety je dosažení dlouhého období bez záchvatů ve většině případů nemožné. Po dosažení stabilní remise (bez recidiv) je možné postupně zařazovat do jídelníčku umírněné porce potravin s vysokým obsahem bílkovin. Pozn.: Lékaři v našem centru nabádají k dodržování diety, nejsme však nakloněni trvat na úplném odmítnutí celého seznamu produktů indikovaných v dietě proti dně.
- Pro dlouhodobou léčbu v období bez záchvatů revmatologové používají léky první linie proti dně (kolchicin), používaný k léčbě dnavých záchvatů nebo alopurinol.
- V případě nesnášenlivosti výše uvedených léků, včetně alergických reakcí, stejně jako u pacientů s mírnou nebo středně těžkou renální insuficiencí, použijte inhibitory xanthinoxidázy, které jsou metabolizovány v játrech a téměř nejsou vylučovány ledvinami.
- Také používané urikosurika — léky, které lze předepisovat pacientům s chronickými formami dnavé artritidy jako monoterapii nebo v kombinaci s jinými léky. Blokují reabsorpci kyseliny močové v renálních tubulech, což má za následek snížení její hladiny v krvi. Zatímco ale obsah urátů v kloubech klesá, v moči se naopak zvyšuje, což je pro ledvinové kameny nebezpečné.
Proto je zřejmé, že předepisování léků a sledování jejich užívání je úkolem lékaře, který zhodnotí aktuální stav pacienta, zná mechanismus účinku, indikace a kontraindikace užívání léku a rizika jeho předepisování.
- 1. Kontinuální udržování normální hladiny kyseliny močové v krvi (méně než 360 μmol/l).
- 2. Prevence výskytu akutních záchvatů a rozvoje komplikací na pozadí hyperurikémie a chronické dny.
- 3. Včasná detekce a náprava doprovodných onemocnění, které vznikají na pozadí dlouhodobého zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi.
Základním principem péče o pacienty na naší klinice je, že pacienti s dnou by měli být plně informováni a zapojeni do rozhodovacího procesu ohledně terapie snižující uráty.
V našem Revmatologické centrum v Petrohradě založené na KVMT im. N.I. U Pirogova můžete nejen podstoupit úplnou diagnostiku revmatických onemocnění, včetně dny, ale také podstoupit všechny potřebné laboratorní a instrumentální studie, které vám lékař předepíše. Schůzku a konzultaci si můžete domluvit na telefonním čísle +7(812) 676-25-25 nebo vyplněním přihlášky na našem webu.
Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.