pohmoždění mozku — typ traumatického poranění mozku doprovázený omezenými morfologickými změnami v mozkové tkáni. Projevuje se jako ztráta vědomí, amnézie, zvracení, závratě, anizokorie, různé fokální příznaky, meningeální symptomový komplex, změny srdečního a dechového rytmu. Hlavní diagnostickou metodou je CT vyšetření mozku. Konzervativní léčba: korekce vitálních funkcí, normalizace intrakraniálního tlaku, neuroprotektivní terapie. Chirurgická léčba se provádí přísně podle indikací a zahrnuje kraniotomii, dekompresi a odstranění kontuze.
- Příčiny kontuze mozku
- Příznaky kontuze mozku
- Diagnostika kontuze mozku
- Léčba kontuze mozku
- Prognóza kontuze mozku
- Ceny za ošetření
Přehled
Traumatická mozková kontuze (TBI) představuje přibližně 25-30 % všech traumatických poranění mozku (TBI). Rozdíl mezi kontuzí mozku a otřesem mozku je přítomnost morfologických poúrazových změn v mozkových tkáních. Existují tři stupně závažnosti modřiny. První, spolu s otřesem mozku, je klasifikován jako mírný TBI, druhý jako středně těžký TBI a třetí jako těžký TBI. Závažnost kontuze se posuzuje na základě stupně poruchy vědomí, závažnosti stavu oběti, závažnosti neurologického deficitu a výsledků tomografických studií. Podle statistik jsou v Rusku kontuze mozku rozděleny podle závažnosti takto: mírné – 33%, střední – 49%, těžké – 18%.
Kontuze mozku je pozorována 2-3krát častěji u mužů. Podle různých údajů je v 5-20% případů tohoto typu TBI zjištěna alkoholová intoxikace oběti. V současné době je těžká kontuze mozku jednou z hlavních příčin úmrtí a invalidity u lidí do 45 let. V tomto ohledu je včasná diagnostika a hledání optimálních metod léčby UGM prioritními úkoly traumatologie, neurochirurgie, neurologie a rehabilitace.
Příčiny kontuze mozku
Pohmoždění mozku může být důsledkem dopravní nehody, profesionálního, domácího, kriminálního nebo sportovního zranění. U předškolních dětí je UGM způsobeno především různými typy pádů. Kontuze mozku může nastat, když pacient náhle upadne během epileptického záchvatu nebo kapkového záchvatu. Často je UGM doprovázeno zlomeninou lebky a v polovině případů intrakraniálním krvácením (subarachnoidální krvácení, tvorba subdurálního nebo intracerebrálního hematomu).
Patofyziologie UGM zahrnuje primární a sekundární poranění. Primární poškození vzniká přímo při traumatu a je způsobeno posunem mozku v lebce, posunem hemisfér ve vztahu k mozkovému kmeni a hydrodynamickým faktorem. Výsledkem je strukturální poškození neuronů a gliových buněk, ruptury synaptických spojení, poškození cév a trombóza. Ohniska UGM mohou být jednoduchá nebo vícenásobná, lokalizovaná nejen v zóně dopadu, ale i v zóně protinárazu. Sekundární poškození je důsledkem destruktivních metabolických procesů zahájených primárním poškozením. V oblasti poranění vzniká aseptický zánět a otok, dochází k narušení krevního oběhu a metabolismu neuronů. To vše vede k rozšíření oblasti poranění. Výsledkem primárního a sekundárního poškození je neuronální nekróza, která způsobuje vznik neurologického deficitu.
Příznaky kontuze mozku
Mírný UGM provázené ztrátou vědomí až na desítky minut. Pak je pozorována střední strnulost a ospalost a může dojít k neúplné orientaci v čase a okolí. Oběti si stěžují na neustálou cefalgii (bolest hlavy), slabost, nevolnost a závratě. Zvracení je zaznamenáno a neposkytuje úlevu, možná vícekrát. Je pozorována amnézie: pacient si nepamatuje události předcházející TBI (retrográdní amnézie) a nějakou dobu po úrazu si nemůže vzpomenout, co se s ním děje (anterográdní amnézie). Často se rozvíjí tachykardie nebo naopak bradykardie, méně často arteriální hypertenze.
V neurologickém stavu: anizokorie, nystagmus, asymetrie šlachových reflexů, mírný komplex meningeálních příznaků, může být mírná hemiparéza. Když je UGM doprovázeno subarachnoidálním krvácením, komplex meningeálních příznaků je jasně vyjádřen. Při mírném stupni poranění všechny výše uvedené příznaky ustoupí během 2 až 3 týdnů.
UGM průměrného stupně se projevuje jako bezvědomí trvající od desítek minut do 4-5 hodin Při obnovení vědomí je pozorována intenzivní cefalgie, opakované zvracení, kon-, antero- a retrográdní amnézie. Amnézie, střední až hluboké omámení a dezorientace mohou přetrvávat až několik dní. Jsou možné duševní poruchy. Často se vyskytuje subfebrilní teplota, brady- nebo tachykardie, arteriální hypertenze a zrychlené dýchání. V neurologickém stavu jsou odhaleny fokální příznaky, které se liší v závislosti na lokalizaci zóny poranění. Zpravidla je pozorována hemiparéza a hemihypestezie různé závažnosti, poruchy řeči (motorická afázie), anizokorie a okulomotorické poruchy. Obvykle tyto příznaky postupně mizí 4-6 týdnů po TBI.
Těžké UGM je charakterizováno delším trváním bezvědomí (až několik týdnů). Často dochází k excitaci motoru. Při dysfunkci vitálních systémů dochází k těžké kontuzi mozku: arteriální hypotenzi nebo hypertenzi, tachy- nebo bradyarytmii a poruchám respiračního rytmu na pozadí tachypnoe. V počátečním období po TBI dominují symptomy mozkového kmene: tonický nystagmus, bilaterální ptóza a mydriáza, decerebrátní rigidita, dysfagie, bilaterální patologické reflexy nohy, symetrická hypo- nebo hyperreflexie. Na tomto pozadí se odhalují známky poškození hemisfér: hemiparéza, hemihypestezie, orální automatismus atd. Je možná hypertermie až do 41 °C a konvulzivní paroxysmy. Neurologické příznaky mají dlouhé trvání a zcela neustupují. Mentální a/nebo neurologické změny různé závažnosti zůstávají trvalými reziduálními následky TBI.
Diagnostika kontuze mozku
Hlavní metodou diagnostiky UGM v moderních podmínkách je CT mozku. Tomografický obraz se liší v závislosti na závažnosti poranění. V mírných případech jsou ložiska se sníženou hustotou detekována pouze ve 40-50% případů. V oblasti pohmožděniny ukazují tomogramy otoky a petechiální krvácení. Edém se může rozšířit do celého mozkového laloku nebo dokonce do celé hemisféry, což vede k mírnému zúžení prostorů mozkomíšního moku.
Axiální CT mozku bez zvýšení kontrastu. V pravém frontálním laloku je určeno ohnisko kontuze, reprezentované hemoragickou složkou, zónou detritu a edému.
Střední kontuze je charakterizována přítomností ložisek kontuze ve formě zón s nízkou hustotou na tomogramech. Při hemoragické impregnaci může mít místo kontuze zvýšenou hustotu. V případě těžké kontuze zobrazí tomografie oblasti se zvýšenou i sníženou hustotou. V prvním případě mluvíme o krevních sraženinách, ve druhém – o oblastech drcení a otoku. U extrémně závažných lézí zasahuje oblast destrukce mozkové tkáně hluboko do subkortikálních struktur.
Během léčby se CT provádí i dynamicky. Pozorování ukazují, že v případě mírné nebo středně těžké kontuze po čase ložiskové změny zcela vymizí. V případě těžkého UGM je pozorováno snížení oblasti ložisek destrukce, následované jejich transformací na mozkové cysty nebo oblasti atrofie. Čím závažnější je TBI, tím pomaleji dochází ke změnám vizualizovaným pomocí CT.
Léčba kontuze mozku
Kontuze mozku je jasnou indikací pro hospitalizaci oběti. Léčbu provádějí neurologové a neurochirurgové a poté rehabilitační specialisté. Konzervativní terapie zahrnuje především normalizaci vitálních funkcí: korekci hemodynamiky s neustálým monitorováním krevního tlaku, podporu dýchání, monitorování a korekci intrakraniálního tlaku (furosemid, acetazolamid, mannitol). Provádí se neuroprotektivní léčba (erytropoetin, citikolin, progesteron, statiny) a symptomatická léčba (korekce hypertermie, antikonvulzivní léčba, úleva od bolesti hlavy, antiemetika atd.).
U 15-20 % UGM se provádí chirurgická léčba. Je indikován při rozvoji mozkového kompresního a dislokačního syndromu, v přítomnosti drtivé léze o objemu větším než 30 cm³, léze o objemu 20-30 cm³ s hromadným efektem a posunutím středočárových struktur o více než 5 mm nebo v přítomnosti menší léze doprovázené progresivním zhoršováním neurologických příznaků.
Operace se provádí trepanací lebky. Pokud existuje velká drtivá léze, je odstraněna. Provádí se kostně-plastická trepanace lebky, při které se po odstranění léze nasadí kostní a kožní aponeurotické laloky zpět na místo. Při vysokém intrakraniálním tlaku je výkon doplněn dekompresivní kraniotomií. Pokud jsou crush léze malého objemu, ale jsou doprovázeny silným otokem mozkové tkáně, je indikována dekompresní trepanace bez odstranění lézí.
Prognóza kontuze mozku
Důsledky UGM mohou zahrnovat posttraumatický hydrocefalus; lokální cerebrální atrofie; tvorba subdurálního hygromu, chronický subdurální hematom, posttraumatická mozková cysta; výskyt poúrazové arachnoiditidy, meningeálně-cerebrálních srůstů, vedoucích k rozvoji epilepsie nebo různých forem psychopatie. V daleké budoucnosti může kontuze mozku způsobit rozvoj Parkinsonovy choroby nebo Alzheimerovy choroby.
Mírné UGM má obvykle příznivý výsledek s úplnou obnovou neurologických a mentálních funkcí. Střední UGM s včasnou a adekvátní léčbou také vede k uzdravení. Po ní může být pozorován hydrocefalus, vegetativně-vaskulární dystonie, astenie a mírná porucha motorické koordinace. Těžká UGM je smrtelná přibližně ve 30 % případů. Mezi přeživšími je velké procento postižených. Hlavní příčiny invalidity jsou: epilepsie, duševní poruchy, parézy a obrny, poruchy řeči.