К Krvácení je výtok (výstup) krve z krevního řečiště. Krvácení je nejčastěji způsobeno: mechanickým traumatem (rána); patologický proces s tvorbou defektu v cévní stěně (erozivní krvácení při zánětu, rozpadající se nádor); zhoršená propustnost cévní stěny – diapedetické krvácení (nedostatek vitamínů, sepse, intoxikace).
Podle typu krvácející cévy se rozlišuje arteriální, žilní, kapilární a parenchymální krvácení podle původu, podle lokalizace krvácení dochází k krvácením zevním a vnitřním; Ty druhé se zase dělí na otevřené a skryté krvácení.
Vnitřní krvácení pestřejší projevy (výtok krve ve formě hemoptýzy, zvracení barvy „kávové sedliny“, výtok z konečníku). Jejich zastavení představuje velké potíže.
Plicní krvácení ve formě hemoptýzy nebo hojného krevního výtoku při kašli může být důsledkem vaskulární eroze u pacientů s bronchiektázií, méně často – s pneumosklerózou, stejně jako s bronchiálními nádory a tuberkulózou.
V literatuře bylo popsáno více než 70 důvodů. gastrointestinální krvácení (Tabulka 1) je způsobena širokým spektrem patologií trávicího traktu a vysokou zranitelností sliznice.
Akutní vředy se nejčastěji vyskytují u pacientů se somatickými onemocněními, endogenními intoxikacemi, po těžkých úrazech a operacích, které byly doprovázeny více stresovými faktory: šok nebo kolaps, hypovolémie, hypoxémie, selhání ledvin a jater, těžké infekční a neurologické komplikace, emoční labilita, poruchy srážlivosti krve atd.
Klinický obraz a klasifikace
Zvracení krve (hematemeze) je možné pouze tehdy, když se zdroj krvácení nachází nad Treitzovým vazem (jícen, žaludek, dvanáctník). Když se krev dostane do kontaktu s kyselinou chlorovodíkovou, její barva se změní na „kávovou“. Při masivní ztrátě krve a při absenci úplného kontaktu krve s kyselinou chlorovodíkovou však mohou mít zvratky jasně červenou nebo tmavě modročervenou barvu. Ale ne vždy je možné přesně určit zdroj krvácení podle barvy zvratků.
Melena je důsledkem působení střevní mikroflóry na krevní složky. Typická stolice u melény je černá, dehtovitá, lesklá, lepkavá a obvykle nezformovaná. Je důležité odlišit melenu a stolici po požití přípravků z bismutu, železa, borůvky, třešně a ostružiny (taková stolice je obvykle normální konzistence a tvaru).
Zvracení krve a krevní sraženiny ve stolici nejsou vždy specifické pro akutní krvácení z horní části trávicího traktu, protože mohou být projevem patologických procesů v tenkém a dokonce i tlustém střevě. Jasně červená krev ve stolici může být spojena s velkou ztrátou krve z horního gastrointestinálního traktu a zrychlenou peristaltikou, což vede k defekaci během prvních 8 hodin od okamžiku ztráty krve.
Nepřímé známky ztráty krve a její závažnost (tab. 2), kdy samotné krvácení může zůstat skryto poměrně dlouho v důsledku dlouhého zpoždění krve v lumen žaludku a střev, lze posoudit podle stížností pacienta na slabost a závratě; bledost kůže a spojivek očí; častý, měkký, slabý puls; snížení krevního tlaku; anamnéza vředů; zvracení „kávové sedliny“. Někdy mohou být tyto příznaky kombinovány s anginózními bolestmi v případě sekundární ischemie myokardu, zejména proto, že při profuzním vnitřním krvácení se na EKG objevují známky ischemie myokardu. Taková kombinace, při absenci zjevných známek krvácení, může lékaře uvést v omyl a stav pacienta zařadí mezi ischemickou chorobu srdeční se známkami kardiogenního šoku. V těchto případech jsou pacienti omylem hospitalizováni na kardiologické jednotce intenzivní péče.
Každý pacient s akutním krvácením z horní části gastrointestinálního traktu je hodnocen podle kritérií možné recidivy krvácení a rizika rozvoje hemoragického šoku. Vysoké riziko opětovného krvácení a úmrtí je spojeno s kombinací zvracení a melény, přítomností čerstvé krve ve stolici, probíhajícím nebo opakujícím se krvácením, věkem nad 60 let, anamnézou kardiorespiračního onemocnění a terapií nesteroidními protizánětlivými léky.
Obecná opatření pro poskytování pomoci těmto pacientům zahrnují: absolutní klid, rýmu (ledový obklad) na žaludek a žádný příjem potravy. Na chirurgické oddělení je nutné rychle dopravit pacienta na nosítkách se zvednutým nožním koncem.
Krvácení do dutiny břišní (hemoperitoneum) a v pleurální dutina (hemotorax) jsou obvykle důsledkem uzavřeného poranění s poškozením parenchymatických orgánů: plic, jater, sleziny, slinivky nebo střevní mezenterie. Je třeba si uvědomit, že oběti z různých důvodů někdy zranění popírají nebo si ho nepamatují. Výše popsané obecné příznaky ztráty krve, včetně akutní anémie, by měly vyvolávat obavy z krvácení do břišní nebo pleurální dutiny.
Intrapleurální krvácení podezření, když polovina hrudníku zaostává během dýchání, perkusní zvuk je tupý a přes polovinu hrudníku nejsou žádné respirační zvuky.
na intraabdominální krvácení Poklep odhalí volnou tekutinu v dutině břišní, převis přední stěny rekta při digitálním vyšetření nebo vyboulení zadního poševního fornixu.
V případě zevního krvácení v přednemocničním stadiu se dočasné zastavení provádí přiložením turniketu nebo „zákrutu“. Někdy se před aplikací turniketu přitlačí prstem ve známých bodech céva proximálně od místa krvácení. Pokud se v důsledku velké a rychlé ztráty krve u oběti nevyvine hemoragický šok, pak tato opatření stačí k zastavení vnějšího krvácení a medikamentózní terapie není v těchto případech nutná.
Pro zastavení nebo snížení vnitřního krvácení je nutné pomocí léků ovlivnit mechanismy tvorby krevních sraženin. Pro dosažení rychlého účinku se léky podávají parenterálně. Výběr léků je bohužel velmi omezený. Na rozdíl od všeobecného přesvědčení zavádění chloridu vápenatého nedává smysl, protože jeho účinek na systém srážení krve je sporný (účinnost vikasolu a kyseliny askorbové je také nízká). Účinné je intravenózní podání 100 ml 6% roztoku. kyselina e-aminokapronová.
Mezi obecná opatření při poskytování pomoci těmto pacientům patří dodržování absolutního klidu, aplikace chladu na žaludek (při krvácení z trávicího traktu) a vyhýbání se příjmu potravy (pamatování na možnost endoskopického vyšetření nebo chirurgického zákroku v nemocnici).
Je nutné přijmout opatření k zamezení progrese hemoragického šoku a zajistit bezpečný transport pacienta do zdravotnického zařízení. Za tímto účelem, když systolický krevní tlak (SBP) klesne pod 80 mm Hg. Umění. potřeba začít infuzní terapiebez přerušení během přepravy. Koloidní roztoky (polyglucin, rheopolyglucin) se podávají intravenózně v dávce 400 až 1200 ml (podle stupně krevní ztráty). Tyto léky pomáhají zvýšit objem cirkulující krve, působí protidestičkovým účinkem, zlepšují reologické vlastnosti krve a mikrocirkulaci. Pokud krevní tlak klesne pod 60 mm Hg. Umění. Je nutné začít s intravenózním podáním tekutiny a teprve po stabilizaci centrálních hemodynamických parametrů pacienta transportovat. Pacienta je nutné rychle transportovat do specializovaného ústavu na nosítkách ve vodorovné poloze se zvednutým koncem nohy (při krvácení z trávicího traktu) nebo v polosedě (při krvácení do plic).