Taktika léčby pacientů s PE je primárně zaměřena na eliminaci faktorů, které přispívají k udržení nebo progresi PE: zastavení gastrointestinálního krvácení, odstranění anémie, infekce, vysazení alkoholu a vysazení velkých dávek diuretik a sedativ.
Léčba pacientů s akutním jaterním selháním nebo dekompenzovaným chronickým jaterním selháním by měla být prováděna na jednotkách intenzivní péče. Léčba pacientů v těchto stavech zahrnuje udržení základních životních funkcí těla.
Intenzivní terapie se provádí za podmínek stálého sledování vědomí a stupně encefalopatie, hemodynamických parametrů (tep, krevní tlak, centrální žilní tlak), dýchání (dechová frekvence, SaO2), Hb a Ht, parametrů elektrolytů (K+, Na+ ), hladiny glykémie, biochemické testy, koagulogram atd. atd. Při rozvoji respiračního selhání je nutné zajistit adekvátní umělou ventilaci.
Mezi cíle infuzní terapie patří: doplnění objemu cirkulující krve, normalizace mikrocirkulace, úprava vodně-elektrolytových a acidobazických poruch, snížení míry intoxikace zředěním toxinů a stimulace diurézy. Infuzní terapie se provádí roztoky krystaloidů, glukózy, škrobů a dextranů. K eliminaci poruch v systému hemostázy může být nutná transfuze čerstvé zmrazené plazmy a v případě těžké anémie masy červených krvinek. V případě potlačení kontraktility myokardu jsou předepsány léky s inotropním účinkem – norepinefrin, dobutamin. Rozvoj multiorgánového selhání vyžaduje dodržování všech zásad péče o pacienty v kritických stavech.
1. Dieta.
U pacientů s jaterním selháním je třeba věnovat zvláštní pozornost úpravě deficitu bílkovin, protože se zvýšením zátěže jater bílkovinami se mohou známky PE zhoršit. Dodržování diety pacienty vede ke snížení tvorby amoniaku a dalších toxinů v tlustém střevě a odpovídajícímu snížení hyperamonémie.
V případech chronické PE se doporučuje omezit příjem bílkovin na 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti a při progresi jaterní encefalopatie do stadia III-IV na 20-30 g/den. Během rekonvalescence se obsah bílkovin zvyšuje o 10 g/den obden. Po odstranění známek PE může být množství bílkovin zavedených do těla zvýšeno na 80-100 g/den. Přednost by měla být dána rostlinným bílkovinám, protože mají nižší amoniogenní účinek a obsahují malé množství aromatických aminokyselin.
Glukóza a tuky se používají jako zdroje energie u pacientů s chronickým onemocněním jater. Předpokládá se, že glukóza by měla pokrýt 50–60 % neproteinových kalorií. Tuky uspokojují 40–50 % nebílkovinných energetických potřeb u pacientů s chronickým onemocněním jater. Bylo zjištěno, že u CP není narušena oxidace injikovaných lipidů a jejich clearance.
Existují speciální směsi pro enterální výživu, například Nutrien Gepa (Nutritek, Rusko). Jedná se o specializovanou směs se zvýšeným obsahem rozvětvených aminokyselin a sníženým obsahem aromatických aminokyselin, určenou pro použití u pacientů s onemocněním jater a jaterní encefalopatií. Z hlediska množství a kvality živin směs odpovídá moderním přístupům k prevenci a léčbě poruch bílkovinné energie u pacientů s jaterním selháním (HF) s cílem normalizace dusíkové bilance, nutričního stavu a vyřešení PE. Jeden litr výrobku obsahuje 26 g bílkovin, 24 g tuku, 170 g sacharidů. Protein je zastoupen z 50 % lehce stravitelným nativním mléčným proteinem s poměrem kasein/syrovátkový protein 1:1 a z 50 % směsí krystalických aminokyselin L-leucin, L-isoleucin, L-valin v poměru 9:5 :4 Mezi tuky patří směs triglyceridů se středně dlouhým řetězcem (50 %) s přírodními rostlinnými oleji. Poměr triglyceridů se středně dlouhým a dlouhým řetězcem je 1:1. Sacharidy zahrnují směs maltodextrinu a sacharózy. Pro uspokojení potřeby bílkovin se používají speciální roztoky aminokyselin pro parenterální podání s předponou Hepa. Podle doporučení ESPEN (2009) jsou pro stadia III-IV PE předepisovány roztoky aminokyselin.
2. Drogová terapie.
Léky používané v léčbě PE se liší mechanismem účinku a místem aplikace. Jedno z hlavních míst zaujímají léky snižující hyperamonémii. Tohoto účinku je dosaženo snížením tvorby čpavku ve střevech, zvýšením detoxikace čpavku v játrech a vázáním čpavku v krvi.
Laktulóza (β-galaktosidofruktóza) je syntetický disacharid, který je v tlustém střevě štěpen mikroflórou na kyselinu mléčnou a octovou. Snížení střevního pH zase brání množení bakterií produkujících amoniak a vstřebávání amoniaku. Laktulóza je považována za „zlatý standard“ v léčbě pacientů s PE. Dávka léku je 15-45 ml každých 8-12 hodin do stolice 2-3krát denně. Pokud není možné použít laktulózu per os, předepisují se klystýry v množství 300 ml laktulózy na 700 ml vody. Pozitivní efekt užívání laktulózy je pozorován u 60–70 % pacientů s PE.
Neomycin je považován za alternativu k nevstřebatelným disacharidům. Neomycin se předepisuje v případech intolerance nevstřebatelných disacharidů nebo při nemožnosti sledování jejich účinku, např. u pacientů s průjmem. Neomycin ovlivňuje střevní mikroflóru, která produkuje amoniak. Neomycin se ve střevě špatně vstřebává, takže jeho toxicita (nefro- a ototoxicita) může nastat v důsledku dlouhodobého užívání. Dávka léku je od 3 do 6 g/den během prvních 2-3 dnů, poté by měla být dávka snížena na 1-2 g/den.
L-ornitin-L– aspartát (Hepa-Merz) , je stabilní sůl dvou aminokyselin L-ornithinu a L-aspartátu. L-ornitin aktivuje karbamaylfosfátsyntetázu I, hlavní enzym v syntéze močoviny, v periportálních hepatocytech. L-ornitin a L-aspartát jsou navíc substráty cyklu syntézy močoviny a glutaminu a tvorba glutaminu se aktivuje nejen v játrech, ale i ve svalech. To je nejdůležitější pro pacienty s jaterním selháním, kdy je snížena aktivita enzymů ornitinového cyklu a syntéza glutaminu ve svalech je hlavní reakcí pro detoxikaci amoniaku.
Při léčbě přípravkem Hepa-Merz se používají následující režimy: v 1. stadiu se lék podává intravenózně v dávce 20-40 g denně po dobu 7 dnů, ve 2. stadiu se lék předepisuje perorálně v dávce 18 g/den na 14 dní.
a– Ornitin ketoglukonát zvyšuje detoxikaci amoniaku v krvi. Lék se podává intravenózně v dávce 15-25 g/den nebo intramuskulárně v dávce 2-6 g/den v závislosti na závažnosti PE. Mechanismus hypoamonemického účinku je podobný jako u Hepa-Merz.
K léčbě PE se používají léky, jejichž mechanismus účinku je zaměřen na snížení inhibičních procesů v centrálním nervovém systému. Nejznámější z nich je antagonista benzodiazepinových receptorů, flumazenil. Flumazenil se podává intravenózně tryskovým proudem v dávce 0-8 mg po zlepšení stavu pacienta se lék podává perorálně v dávce 1 mg/den. V klinických studiích u 50 pacientů s chronickým jaterním selháním bylo zjištěno, že ve skupině, kde byl předepisován flumazenil, byl pozorován pokles stupně PE u 560 % pacientů, zatímco v kontrolní skupině došlo ke zlepšení pouze u 15 % pacientů. pacientů.
Kromě toho jsou k potlačení střevní flóry, která produkuje amoniak a další toxiny, předepsány následující léky: antibiotika (rifaximin, metronidazol, ciprofloxacin, vankomycin, neomycin). V praxi se nejčastěji používají metronidazol-800 mg/den, vankomycin-0-6 g/den a ciprofloxacin-2 mg/den. Délka léčby antibakteriálními léky je obvykle 0 dní. Podávání antibiotik je kombinováno s používáním vysokých klystýrů, které umožňují pročištění tlustého střeva v maximální míře. Sanitace střev k odstranění látek obsahujících dusík je zvláště důležitá v případech gastrointestinálního krvácení.
Hepasol A výrobcem prezentován jako speciální přípravek pro parenterální výživu. Přípravek obsahuje L-arginin, kyselinu asparagovou, sorbitol, kyselinu L-jablečnou, vitamíny a elektrolyty. Energetická hodnota 1000 ml je 200 kcal. Hlavním terapeutickým účinkem Hepasolu A je však jeho schopnost snižovat závažnost hyperamonémie. L-arginin a kyselina asparagová patří mezi důležité substráty ornitinového cyklu syntézy močoviny, který probíhá v játrech. Kyselina jablečná slouží jako základ pro doplnění zásob asparaginu v těle. Indikace k použití jsou PE na pozadí akutních a chronických onemocnění jater, PE po uložení portosystémových anastomóz. Pozitivní účinek použití Hepasolu A byl zaznamenán u pacientů s PE stadia I-II. Hepasol A se podává intravenózně v dávce 500 ml s možností opakovaného podání každých 12 hodin. Při zvýšení závažnosti PE však byli pacienti převedeni na léčbu L-ornitin-L-aspartátem.
3. Okluze bočníků.
Jedním z důvodů rozvoje PE je vznik portokaválních shuntů. Velké spontánní portokavální zkraty jsou obvykle spojeny s přetrvávající PE a mohou vést k hospitalizaci pacienta v kómatu. U pacientů s chronickým onemocněním jater se PE může objevit i po TIPS. Taktika léčby zahrnuje okluzi zkratů v případech přetrvávající a refrakterní encefalopatie. Většina epizod PE se rozvine do 2 měsíců po TIPS a dobře reagují na léčbu laktulózou. Postupem času se lumen shuntů zmenšuje, což může vést i k regresi encefalopatie. U těžké PE jsou portosystémové zkraty uzavřeny pomocí rentgenových endovaskulárních metod. Předpokládá se, že rentgenové endovaskulární metody jsou bezpečnější než chirurgické metody.
4. Využití mimotělních detoxikačních metod.
Potenciálně účinnými metodami terapie kritických stavů, mezi které patří jaterní selhání, jsou mimotělní metody léčby (EMT). V současné době se EML stala nedílnou součástí terapie pacientů v kritických stavech: 67–84 % pacientů na jednotkách intenzivní péče podstupuje mimotělní detoxifikaci. Účinek EML na organismus pacienta je založen na snížení úrovně intoxikace, úpravě uremických poruch a řízení metabolismu voda-elektrolyt a acidobazická báze.
U pacientů s jaterním selháním je mimotělní podpora zaměřena na vytvoření podmínek pro obnovu jaterních funkcí. V současné době se EML používá jako „most“ pro transplantaci, tj. život pacienta je podporován tak dlouho, jak je to možné, aby byl vybrán dárce orgánu a provedena úspěšná operace. V ostatních případech EML vytváří podmínky pro regeneraci hepatocytů a obnovu jaterních funkcí.
Po několik desetiletí byly následující typy EML používány k udržení jaterních funkcí a potírání komplikací jaterního selhání (Tabulka ).
Typy mimotělních léčebných metod
Jaterní encefalopatie – jedna z nejzávažnějších komplikací jaterního selhání, spočívající v toxickém poškození centrálního nervového systému a projevující se změnami osobnosti, sníženou inteligencí, depresí, neurologickými a endokrinními poruchami. Ke stanovení diagnózy se provádějí biochemické testy jater, ultrazvuk jater a žlučníku, MRI a CT jater a žlučových cest a elektroencefalografie. Léčba jaterní encefalopatie zahrnuje dietoterapii, eradikaci infekčního agens, střevní očistu, potlačení střevní mikroflóry a symptomatická opatření.
- Příčiny jaterní encefalopatie
- Příznaky jaterní encefalopatie
- Diagnóza jaterní encefalopatie
- Léčba jaterní encefalopatie
- Prognóza a prevence jaterní encefalopatie
Přehled
Jaterní encefalopatie při onemocněních jater není příliš častá, ale má velmi těžký výsledek – až 80 % případů jaterního kómatu končí smrtí pacienta. Hepatologové poznamenávají zajímavou skutečnost: vývoj encefalopatie na pozadí akutního selhání jater je téměř vždy faktorem, který v budoucnu vylučuje cirhózu jater. Při chronickém poškození jater se tato komplikace rozvíjí mnohem častěji než u akutních; je potenciálně reverzibilní, ale zároveň má významný dopad na sociální aktivitu a schopnost pacienta pracovat. Patogeneze a mechanismy rozvoje PE nejsou dnes plně objasněny předními odborníky v oboru gastroenterologie. Rozluštění mechanismů rozvoje jaterní encefalopatie povede k rozvoji patogenetické léčby a sníží mortalitu na tuto hroznou komplikaci jaterního selhání.
Příčiny jaterní encefalopatie
Existuje několik typů jaterní encefalopatie v závislosti na příčinách jejího rozvoje: HE spojená s akutním selháním jater, se střevními neurotoxiny vstupujícími do krevního řečiště, s cirhózou jater. Faktory rozvoje akutního selhání jater s jaterní encefalopatií mohou zahrnovat akutní virovou hepatitidu, alkoholickou hepatitidu, rakovinu jater, další onemocnění doprovázená hepatocytolýzou, léky a jiné intoxikace. Příčinou vstupu střevních neurotoxinů do krevního řečiště může být aktivní a nadměrné množení obligátní střevní flóry nebo konzumace příliš velkého množství bílkovinných potravin. Jaterní cirhóza s rozvojem jaterní encefalopatie je charakterizována nahrazením normálně fungujících hepatocytů pojivovou tkání s inhibicí všech jaterních funkcí.
Následující faktory mohou vyvolat proces smrti hepatocytů a toxické poškození mozku: krvácení ze žaludku a střev, zneužívání alkoholu, nekontrolované užívání léků, neustálá zácpa, nadměrný příjem bílkovin, infekce, operace, rozvoj peritonitidy na pozadí ascitu.
Při selhání jater se v těle rozvíjí celý komplex patologických poruch: změny CBS a vodně-elektrolytového stavu krve, hemostáza, onkotický a hydrostatický tlak atd. Všechny tyto změny významně narušují fungování buněk, jako jsou astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty, astrocyty. které představují třetinu celkové buněčné hmoty mozku. Astrocyty jsou zodpovědné za regulaci propustnosti bariéry mezi mozkovou tkání a krví, neutralizují toxiny a zajišťují tok elektrolytů a neurotransmiterů do mozkových buněk. Neustálé vystavování astrocytů amoniaku, který se při selhání jater dostává v nadměrném množství do krevního oběhu, vede ke zhoršení jejich funkce, zvýšené tvorbě mozkomíšního moku a rozvoji nitrolební hypertenze a mozkového edému. Kromě amoniaku mohou mít na astrocyty toxický účinek falešné neurotransmitery, mastné kyseliny a aminokyseliny, hořčík a produkty rozkladu uhlovodíků a tuků.
Příznaky jaterní encefalopatie
Klinický obraz jaterní encefalopatie zahrnuje různé neurologické a duševní poruchy. Typicky se jedná o poruchy vědomí (patologická ospalost, fixace pohledu, letargie s následným rozvojem strnulosti, koma), poruchy spánku (pacient je přes den patologicky ospalý, v noci si stěžuje na nespavost), poruchy chování (podrážděnost, euforie, lhostejnost, apatie), inteligence (zapomnětlivost, roztržitost, poruchy psaní), monotónnost řeči. Výskyt nebo zesílení nasládlého jaterního zápachu z úst je spojeno s narušením metabolismu merkaptanů (odpadních produktů střevní flóry) v játrech, a proto se začnou vylučovat dýchacími cestami.
U mnoha pacientů je známkou jaterní encefalopatie asterixis – asymetrické rozsáhlé arytmické záškuby, které se vyskytují ve svalech končetin, trupu a krku při tonickém napětí. Typicky je asterixis detekována, když jsou paže nataženy dopředu, což připomíná nervózní pohyby rukou a prstů. Poměrně často je u jaterní encefalopatie postiženo termoregulační centrum, což může mít za následek nízkou nebo vysokou teplotu, případně střídavé epizody hypotermie a hypertermie.
Podle průběhu se rozlišují akutní a chronické formy jaterní encefalopatie. Akutní encefalopatie se vyvíjí velmi rychle a může vést ke kómatu během několika hodin nebo dnů. Chronická forma se vyvíjí pomalu, někdy i několik let.
Ve svém vývoji prochází jaterní encefalopatie několika stádii. V počátečním stádiu (subkompenzace) se objevují drobné psychické změny (apatie, nespavost, podrážděnost), doprovázené ikterem kůže a sliznic. Ve stadiu dekompenzace se zhoršují psychické změny, pacient se stává agresivním, objevuje se asterixis. Jsou možné mdloby a nevhodné chování. V terminálním stadiu je vědomí utlumené až stupor, ale reakce na bolestivé podněty stále přetrvává. Poslední fází jaterní encefalopatie je kóma, nedochází k reakci na podněty, rozvíjejí se křeče. Devět z deseti pacientů v této fázi zemře.
Diagnóza jaterní encefalopatie
Účelem diagnostiky jaterní encefalopatie je identifikace jejích příznaků, stanovení závažnosti a stádia onemocnění. Velký význam pro identifikaci jaterní encefalopatie má správně odebraná anamnéza (zmínka o předchozí virové hepatitidě, abúzu alkoholu, nekontrolovaném užívání léků). Konzultace s gastroenterologem by měla být provedena co nejdříve a tento odborník musí věnovat dostatečnou pozornost neurologickým symptomům a známkám duševních poruch. Je třeba si uvědomit, že výskyt příznaků poškození struktur mozkového kmene u pacientů v kómatu naznačuje možnost smrti v nadcházejících hodinách.
Provádí se celkový krevní test (zjišťuje anémii, pokles počtu krevních destiček, leukocytózu s toxickou zrnitostí neutrofilů), vyšetřuje se koagulogram (kvůli inhibici funkce jater syntetizující bílkoviny vzniká deficitní koagulopatie, pak DIC syndrom), jaterní testy (je zaznamenáno zvýšení aktivity transamináz, alkalické fosfatázy, zvýšení G-GTP, bilirubinu). V případě potřeby je možné provést další laboratorní testy, které budou indikovat poškození vnitřních orgánů (multiorgánové selhání).
K určení rozsahu poškození jater mohou být nutné neinvazivní studie, jako je ultrazvuk jater a žlučníku, MRI jater a žlučových cest a CT vyšetření žlučových cest. K určení přesné příčiny jaterního selhání je nutná jehlová biopsie jater. Stupeň poškození mozku se hodnotí pomocí elektroencefalografie.
Diferenciální diagnostika jaterní encefalopatie se provádí s jinými (extrahepatálními) příčinami poškození mozku: intrakraniální katastrofa (hemoragická mrtvice, krvácení do mozkových komor, ruptura aneuryzmatu mozkových cév atd.), infekce centrálního nervového systému, metabolické poruchy extrahepatální příčiny zvýšené hladiny dusíku v krvi; alkoholické, drogové a postkonvulzivní encefalopatie.
Léčba jaterní encefalopatie
Terapie jaterní encefalopatie je složitý úkol a musí začít odstraněním příčin tohoto stavu, léčbou akutního nebo chronického jaterního selhání. Léčebný režim jaterní encefalopatie zahrnuje dietní terapii, očistu střev, snížení hladiny dusíku a symptomatická opatření.
Množství bílkovin přijatých z potravy by mělo být sníženo na 1 g/kg/den. (za předpokladu, že takovou dietu pacient toleruje) dostatečně dlouhou dobu, neboť u některých pacientů návrat k normálnímu obsahu bílkovin způsobí znovuobjevení klinického obrazu jaterní encefalopatie. Během diety jsou předepsány aminokyselinové přípravky a je omezen obsah soli.
Pro zajištění účinného vylučování amoniaku stolicí je nutné dosáhnout stolice alespoň dvakrát denně. Za tímto účelem se provádějí pravidelné čistící klystýry a předepisují se laktulózové přípravky (jejich příjem musí pokračovat ve fázi ambulantní léčby). Ornitin a síran zinečnatý také zlepšují využití amoniaku.
Antibakteriální terapie zahrnuje předepisování širokospektrých léků, které jsou aktivní především ve střevním lumen (neomycin, vankomycin, metronidazol atd.). Pro sedativní účely u jaterní encefalopatie je nežádoucí předepisovat benzodiazepinové léky, přednost se dává haloperidolu.
Průběh jaterní encefalopatie může být komplikován edémem mozku, krvácením, aspirační pneumonií, pankreatitidou; proto by léčba pacientů ve stadiu 3-4 onemocnění měla být prováděna na jednotce intenzivní péče.
Prognóza a prevence jaterní encefalopatie
Prognóza jaterní encefalopatie závisí na několika faktorech, ale je obecně nepříznivá. Přežití je lepší v případech, kdy se encefalopatie vyvíjí na pozadí chronického selhání jater. U jaterní cirhózy s jaterní encefalopatií se prognóza zhoršuje v přítomnosti žloutenky, ascitu a nízké hladiny bílkovin v krvi. Při akutním jaterním selhání je prognóza horší u dětí do 10 let a dospělých po 40 letech na pozadí virových hepatitid, žloutenky a hypoproteinémie. Úmrtnost ve stadiu 1-2 jaterní encefalopatie je 35 %, ve stadiu 3-4 – 80 %. Prevence této patologie spočívá v abstinenci od alkoholu a nekontrolovaném užívání léků, léčbě nemocí, které vedou k rozvoji jaterní encefalopatie.